膽總管取石術后多發膿腫一例

喬敏，夏炳蘭

(揚州大學臨床醫學院·江蘇省蘇北人民醫院超聲科，江蘇 揚州225001)

腹腔腹膜后膿腫是膽總管術后最嚴重的并發癥之一，主要病因為術前結石嵌頓壓迫損傷膽管管壁及術中醫源性膽管損傷。目前臨床醫師對該疾病的認識不足，以致其常被漏診或誤診。本文報道膽道感染膽總管取石術后反復并發多部位膿腫1例，以提高臨床醫師對該疾病的認識。

1 臨床資料

患者，男性，81歲，因“右上腹疼痛10 d”于2020年7月10日就診于蘇北人民醫院。查體：全身皮膚無黃染，鞏膜輕度黃染，腹部軟，右上腹壓痛，伴肌緊張，無反跳痛，Murphy征(+)。既往冠心病病史4年余，平素服用保心丸，否認高血壓、糖尿病及結核病史。磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP)：膽總管中段結石伴肝內外膽管擴張，膽囊結石。行內鏡逆行性胰膽管造影術(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)，造影示膽總管中上段擴張直徑1.5 cm，其內結石直徑約1.0 cm伴泥沙，取出結石，下段狹窄長度約1.5 cm，氣囊擴張不理想，留置圣誕樹膽管支架。

4個月后患者因“右上腹疼痛1周”再次入院。查體：全身皮膚無黃染，鞏膜輕度黃染，腹部軟，右上腹壓痛，伴肌緊張，無反跳痛，Murphy征(+)。MRCP：膽囊結石，膽囊周圍滲出、積液；膽總管上段結石；肝內外膽管擴張；腹腔少許積液。實驗室檢查：直接膽紅素9.9 μmol/L，白細胞7.59×109/L，中性粒細胞百分比78.7%。入院6 d后患者腹痛加劇，直接膽紅素20.2 μmol/L，白細胞13.46×109/L，中性粒細胞百分比87.1%;超聲及腹部CT：肝右葉被膜下積液(圖1)；肝內外膽管擴張；膽總管上段結石，下段支架術后改變；膽囊結石；腹腔少許積液。立即行急診手術，術中示腹腔粘連嚴重，網膜水腫，腹壁與肝臟之間觸及液性包裹，膽囊壁水腫，內觸及膽囊結石，膽總管直徑約1.0 cm，內觸及結石1枚，行膽總管切開取石T管引流+腹腔膿腫引流術+腸粘連松解術+膽囊切除術，術中吸出膿性液體800 ml。細菌培養結果為大腸埃希菌，根據藥敏結果予以抗感染治療?；颊郀I養狀況不佳，伴消瘦及低蛋白血癥，輔以抑酸、保肝、補液及腸外營養等對癥支持治療。術后4 d復查腹部CT，原肝臟被膜下積液引流后消失。術后9 d患者訴腹痛，伴發熱，直接膽紅素21.6 μmol/L，白細胞15.64×109/L，中性粒細胞百分比86.2%；腹部CT：肝左葉被膜下、右側腹直肌包裹性積液伴感染可能(圖2)。超聲引導下行穿刺引流術，引出膿性液體800 ml并留置導管，同時予以抗感染治療。引流后7、14 d復查腹部CT及超聲顯示原包裹性積液消失，未再新發積液感染，40 d后患者病情好轉出院。

圖1 肝右葉被膜下積液

圖2 肝左葉被膜下、右側腹直肌包裹性積液

2 討 論

腹內膿腫是急性感染過程中病變組織壞死、液化而出現的局限性膿液積聚，一般有完整的膿壁包裹，在外科術后并發癥中較為常見。主要癥狀為畏寒、發熱、腹痛、腰痛，全身癥狀較為明顯，有時可觸及包塊。常見病因：(1)炎癥疾病，如急性壞死性胰腺炎、闌尾炎及膽道感染穿孔等；(2)血源性感染，多繼發于糖尿病、結核及艾滋病等免疫功能低下疾??；(3)外傷所致腹膜后間隙相鄰器官損傷感染；(4)醫源性損傷，如ERCP、膽囊切除術、膽總管探查取石術中損傷膽道及有菌的胃腸道手術內容物流入腹腔。

膽道術后并發腹腔腹膜后膿腫病情較為兇險，但目前國內外僅有少量學者對該并發癥進行了報道。已有報道顯示膽道術后并發腹腔腹膜后膿腫大多繼發于膽總管結石外科手術，少數繼發于ERCP。Merei等[1]報道1例ERCP術后并發肝膿腫及繼發肺炎鏈球菌敗血癥并擴散到硬膜外和髂腰肌，分析原因可能為引流不完全、膽道系統阻塞、膽道壓力增大及膽道逆行感染侵入肝臟并發肝膿腫，血行性肝膿腫引起的化膿性感染擴散到其他器官或間隙，包括硬膜外和髂腰肌。Alvarado等[2]報道1例開腹膽囊切除術和膽總管探查術后繼發性含金黃色葡萄球菌的腰大肌膿腫，該學者認為手術操作不當和外部環境污染是引起膿腫的兩個可能原因。確診膿腫時間一般為術后6～19 d，致病菌多為大腸埃希菌及金黃色葡萄球菌等[3,4]。膿腫多位于右側腹，另有報道并發左側腹膿腫和陰囊膿腫各1例[4,5]。治療方法除抗感染及營養支持外，主要為切開引流或留置導管引流，大多經1～2個月后治愈，極少數患者因并發多器官功能衰竭死亡[3,4]。膽總管探查術后膿腫多為醫源性膽管損傷所致，如術前結石較大壓迫膽總管致使膽壁受損，手術更易進一步加重膽管損傷。

國外曾報道1例無癥狀膽總管結石繼發巨大化膿性肝膿腫，無肝膽手術史等醫源性因素[6]。本例患者ERCP取石+支架置入術后4個月出現肝被膜下膿腫，影像學檢查顯示膽總管上段新發結石，大小約18 mm×11 mm，可能與新發結石嵌頓損傷膽壁關系更為密切。ERCP術雖有導致醫源性感染損傷可能，但本例患者時隔4個月后才發病，考慮與之關系不大。膽總管切開取石、膿腫引流術后9 d新發肝被膜下、腹直肌膿腫，考慮與術中膽道及腹壁切口損傷有關，加之患者本身高齡，機體抵抗力低下，進一步促使感染灶在鄰近器官及切口處肌肉、肌間隙形成。本例患者年齡較大，基礎疾病中無結核、糖尿病，血源性因素可基本排除，但因合并冠心病，全身整體機能不佳，有合并多器官功能衰竭的風險；但因得到及時診治，予以留置導管引流、抗感染及腸外營養支持等治療，轉歸較好。

綜上，膽總管結石嵌頓及膽總管手術可能導致膽壁受損、膽道感染繼而并發多部位膿腫，臨床醫師需密切關注患者癥狀體征，及時進行影像學復查，以免延誤診治。