腮腺原發性鱗狀細胞癌的研究進展

寧毅

(山西醫科大學口腔醫院口腔頜面外科，太原 030001)

唾液腺的鱗狀細胞癌(squamous cell carcinoma，SCC)又稱表皮樣癌，是指原發于唾液腺的鱗狀細胞癌，而不包括皮膚或鄰近部位鱗狀細胞癌轉移至唾液腺者，極為少見，屬高度惡性的唾液腺惡性腫瘤。唾液腺的惡性腫瘤占頭頸部惡性腫瘤的3%～5%[1]，男性多于女性，男女之比約為2∶1，發病年齡以中老年人多見，高峰年齡為50～70歲，其組織發生可來源于排泄管的基底細胞或唾液腺導管的鱗狀化生。研究病因發現腫瘤與患者接受過輻射暴露有關，潛伏期15～30年。細胞遺傳學研究結果顯示：常見6q位點缺失[2]，與其他唾液腺癌相似，但這不是頭頸部其他鱗狀細胞癌常見的核型。鱗狀細胞癌可發生于大唾液腺或小唾液腺，但以腮腺最為常見，約占66%，頜下腺次之，約占33%。腮腺原發性鱗狀細胞癌發生率占腮腺惡性腫瘤的0.1%～3.4%[1]。

1 腮腺原發性鱗狀細胞癌的生物學特點

1.1 腮腺原發性鱗狀細胞癌的侵襲性

臨床上，腮腺原發性鱗狀細胞癌的發生率較低，屬高度惡性的涎腺惡性腫瘤，與其他惡性腫瘤相比，腮腺原發性鱗癌的生長模式不典型，無特殊臨床表現，但它侵襲性強，浸潤性生長，質地較硬，邊界不清，與周圍組織粘連、固定，病程短，多數在半年內有灶區壞死。腮腺原發性鱗狀細胞癌可侵犯腮腺到皮膚及周圍肌，且與深部軟組織固定粘連而不活動，導致不同程度的張口受限及功能障礙。

1.2 腮腺原發性鱗狀細胞癌的面神經損傷

原發于腮腺鱗狀細胞癌者侵犯面神經，常伴有疼痛與面神經不同分支區域的運動功能障礙[3]，外觀上可見表面不光滑，出現皮膚表面潰瘍及糜爛，患者可有持續性、鈍性、刺痛感覺，咀嚼時疼痛加重。原發于腮腺鱗狀細胞癌可向腺體淋巴結浸潤或轉移，這種轉移早期發生，出現淋巴結腫大，并常波及各組頸深淋巴結。

2 腮腺原發性鱗狀細胞癌的診斷

2.1 病理診斷是金標準

腮腺原發性鱗狀細胞癌是排除性診斷，即診斷前首先排除來自于上面部皮膚、頭皮、上呼吸道和消化道的轉移癌。也應排除外耳道和皮膚鱗狀細胞癌的直接擴展，還要排除其他腮腺腫瘤，如高級別黏液表皮樣癌、唾液腺導管癌及皮膚鱗狀細胞癌。

腮腺原發性鱗癌組織發生有兩種可能：(1)來源于導管上皮的鱗狀上皮化生或導管儲備細胞向鱗狀上皮細胞分化；(2)病程長者,則有繼發于“黏液表皮樣癌”的鱗狀上皮化生的可能。原發性腮腺鱗狀細胞癌的組織學表現，與其他組織的鱗癌相似，如包含有增生的鱗狀上皮團、細胞內角質化、細胞間橋、角化珠形成[4]等。因此有時需借助電鏡或特殊染色的方法進行判別(圖1，圖2)。肉眼觀腫瘤形態不規則，實性，剖面呈實質灰白色。鏡下觀腫瘤呈團塊狀或條索狀排列，有角化珠形成，核染色質粗、深染，可見核分裂像及細胞間橋，具有鱗狀細胞癌典型的特征。特殊染色可通過蘇木精-伊紅(hematoxylin-eosin staining,HE)染色、高碘酸染色法[4]，判斷黏液素與糖蛋白的存在。蘇木精染色液為堿性，主要使細胞核的染色質內的核酸著紫藍色；伊紅為酸性染料，主要使細胞質和細胞外基質中的成分著紅色。通過蘇木精-伊紅染色及不同放大倍數鏡下觀察，可以清晰看到腫瘤呈團塊狀或條索狀排列，有角化珠形成，可以看到增生的鱗狀上皮團、導管和腫瘤細胞。

圖1 腮腺鱗狀細胞癌中腫瘤細胞呈巢狀、片狀分布

圖2 腮腺鱗狀細胞癌中可見導管及腫瘤細胞團

目前，對于腮腺原發性鱗狀細胞癌的病理診斷并無特異性指標，因此該病的鑒別診斷尤為重要，須與以下幾種疾病鑒別。(1)低分化黏液表皮樣癌：鱗狀細胞癌可出現明顯的水樣變性區域，貌似黏液細胞，但黏液染色呈陰性反應。理論上講黏液表皮樣癌必須含有黏液細胞，故兩者的鑒別主要依賴于黏液染色。黏液染色陽性為黏液表皮樣癌，陰性為鱗狀細胞癌。(2)角化囊性瘤：特點是多囊性腔隙，襯復層鱗狀上皮，含角質板片和局部上皮島。角化囊性瘤不發生轉移、無壞死或浸潤以及無細胞學的非典型性，細胞增殖活性低是與原發性鱗狀細胞癌鑒別的主要依據[5]。(3)壞死性涎腺化生：最常見于腭部小涎腺，導管上皮鱗狀化生，可有角化，并見細胞間橋，但壞死性涎腺化生保持腺小葉的基本形態，而鱗狀細胞癌破壞腺小葉的輪廓。鱗狀化生的導管上皮團塊中心常保留其導管管腔，而鱗狀細胞癌為實性上皮團塊。不需特殊治療，3～12周可治愈[6]。(4)淋巴上皮癌：有獨特的非角化不成熟表現，并且有豐富的淋巴樣間質，容易與鱗狀細胞癌相鑒別。

2.2 影像學檢查輔助診斷腮腺鱗癌

病理診斷仍是本病的金標準，但影像學檢查也對該病的診斷和惡性腫塊的性質有提示意義[7]，如X線檢查、增強CT、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)、正電子發射計算機斷層顯像(positron emission tomography-computed tomography，PET-CT)。在計算機化X線體層照相術(computerized tomography，CT)和MRI上，腮腺鱗狀細胞癌多具有比較典型的惡性腫瘤形態學表現。(1)CT影像可顯示腫瘤不同程度的浸潤范圍,腫瘤可侵襲咬肌、胸鎖乳突肌、翼內肌等鄰近結構。腫瘤位于腮腺深葉時,通過增強CT掃描能顯示腫物與周圍大血管的關系,有利于指導術中操作,防止大血管的損傷(圖3，圖4)。(2)在MRI檢查中，原發性腮腺鱗狀細胞癌除了公認的局部浸潤、邊界不清、低至中等的T2加權圖像信號強度外，中心液化壞死也是可靠的診斷指標[8]。(3)X線唾液造影顯示導管中斷，腺泡充盈缺乏，碘油外溢。

圖3 腫瘤累及右顳骨乳突

圖4 腫瘤累及外耳道及中耳

3 原發性腮腺鱗狀細胞癌的治療及預后

原發性鱗狀細胞癌是相對惡性度高、侵襲性強的唾液腺腫瘤，5年生存率為30%～40%[4]。術前就出現面神經侵犯癥狀的患者，5年生存率僅為12%左右。影響該病預后的因素很多，如治療方案的選擇、性別、年齡、腫瘤的臨床分期、惡性程度、區域和遠處轉移、腫瘤活動性和面神經麻痹等[9]。但針對腮腺原發性鱗狀細胞癌預后最具意義的影響因素則是年齡和治療方案的選擇。年齡>60歲的患者預后差，死亡率高，雖然腮腺原發性鱗癌對輻射敏感性高，但單一放療或手術切除因受腫瘤特性限制難以獲得良好的療效。腮腺原發性鱗狀細胞癌頸部淋巴結轉移率高，可達75%，轉移淋巴結常位于同側頸部和鎖骨上區域，遠處轉移較少，約占5%。有研究顯示，頸部淋巴結轉移陰性的患者，有20%～48%存在隱匿性轉移[10]。術后輔助放射治療可以提高局部控制率，術后放療5～6周，總劑量50～60 Gy為宜[11]。對局部晚期病變，可按照常規惡性腫瘤的治療原則，先行動脈插管化療及放療，縮小腫瘤，提高手術切除率。

綜上所述，根據生物學特點及影像學檢查，腮腺原發性鱗狀細胞癌可明確診斷，治療方案宜采取以手術為主的綜合治療方法，包括局部廣泛切除并常規進行根治性頸淋巴結清掃術以及配合術后放射治療(對于頸淋巴結臨床陰性患者即使不行根治性頸淋巴結清掃術，也應行頸深上淋巴結清掃術后，配合頸部放療)。采用這種根治性治療方式，可在很大程度上降低本病的轉移率及死亡率。