低頻rTMS聯合FES應用于缺血性腦卒中患者的效果分析

梁樹榮

（云浮市人民醫院，廣東云浮 527300）

缺血性腦卒中是一種急性腦血管病變，好發于中老年人群，急性亞急性期多會導致患者單側軀體癱瘓，造成下肢運動功能障礙、肢體痙攣，從而使患者日?；顒幽芰κ艿较拗芠1]。如何提高下肢運動功能、緩解下肢痙攣成為臨床上長期關注的問題。目前，臨床常采用功能性電刺激（functional electrical stimulation,FES）改善下肢運動功能，其可通過刺激下肢肌肉群，使其模擬正常的功能運動，以改善下肢肌肉群的運動功能，但FES不能直接刺激大腦，改善后半球皮質功能，故恢復速度緩慢。而重復經顱磁刺激（Transcranial Magnetic Stimulation,rTMS）能興奮皮質神經元，可促進大腦后半球功能恢復，從而提高實際運動能力。若聯用運用低頻rTMS和FES治療亞急性期缺血性腦卒中，可能會加快改善患者的下肢運動功能，明顯緩解下肢痙攣[2]。鑒于此，本文分析低頻rTMS聯合FES治療亞急性期缺血性腦卒中伴下肢痙攣及運動功能障礙患者的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經倫理委員會批準，患者及家屬同意，將我院2019年7月～2020年6月收治的亞急性缺血性腦卒中伴下肢痙攣及運動功能障礙患者79例按照隨機數字表法分為觀察組（n=40）和對照組（n=39），其具體資料見表1。兩組患者性別、年齡、病程、合并病等一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較（f，±s）

表1 兩組患者一般資料比較（f，±s）

注：組間比較，P＞0.05

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1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[3]中關于“亞急性缺血性腦卒中伴下肢痙攣及運動功能障礙”的相關診斷標準，并經頭顱磁共振或CT檢查確診者；②年齡均在18歲以上，且病程為1～2個月；③無相關手術禁忌證者；④患者家屬均知情同意本研究并簽署知情同意書；⑤首次發病。

1.2.2 排除標準①合并其他影響研究結果的疾病者；②在24 h內服用過降壓藥者；③出現嚴重并發癥，嚴重不良反應或依從性差者；④其他病因導致的下肢運動功能障礙。

1.3 方法 兩組患者均按照常規的藥物和康復治療：基于服用阿托伐他汀片（輝瑞制藥有限公司，國藥準字：H20051408，規格：20mg/片）10mg/次，1次/日，治療4周后根據患者病情酌情調整服藥劑量，每日最大劑量為80mg，在治療期間嚴格控制膽固醇攝入；阿司匹林腸溶片（沈陽奧吉娜藥業有限公司，國藥準字：H20065051，規格：100mg/片），100mg/次，1次/日；氯吡格雷片（賽諾菲杭州制藥有限公司，國藥準字：H20130296，規格：75mg/片），75mg/次，1次/日?？祻椭委熡煽祻椭委煄熤笇Щ颊哌M行肘（手）支撐訓練、骨盆控制訓、軀干旋轉訓練、爬行等訓練。在此基礎上，對照組采用常規FES（江蘇好博醫療器械有限公司；四肢聯動康復器）治療：患者取端坐位，露出患側下肢小腿皮膚，放松肌肉，開啟電源，正確放置電極，調節編程器至30Hz/100μs，再從小到大調節電流，踝關節可背伸外翻后停止電流調節；準備完成后，將儀器固定，讓患者步行（先健后患）一個周期，儀器采集步行角度，設置采集的步態角度范圍，開始讓患者步行訓練，儀器自動檢測下肢步行周期，此時可在患側下肢擺動時加入低頻電流刺激踝背伸肌活性，使患者形成良好的步態。觀察組則在對照組基礎上聯合rTMS治療：在FES治療前先采用低頻rTMS（南京德爾森醫療科技有限公司）治療：患者取坐位，放松身體，將刺激線圈垂直放置于患者健側頭部，調節刺激頻率為1Hz，15個脈沖為一序列，持續時間15s，每兩個序列之間可休息5s，4個序列為1次，每次20min；rTMS治療完成后，立即進行FES治療，方法與對照組相同。兩組患者均治療3周，30min/次，1次/天，每周治療5次。

1.4 觀察指標

1.4.1 運動功能 采用Fugl-Meyer評分量表及改良Ashworth量表（MAS）評估患者的下肢運動功能，其中Fugl-Meyer評分量表包括痛覺及感覺功能、平衡能力、關節活動度等，總分為34分，分值越高表示肢體運動功能越好[4]；改良Ashworth量表（MAS）共8項，每項得分為0～6分，總分48分，分數越高表示肢體運動功能越好[5]。

1.4.2 神經傳導功能 通過磁刺激觀察并記錄SEP中樞傳導時間（CCT）、MEP中樞運動傳導時間（CMCT）。

1.4.3 步態功能 采用Tinetti量表[6]，其包括平衡與步態兩部分測試內容共28分，其中平衡測試16分、步態測試12分。得分＜24分為有平衡功能障礙；得分＜15分為有跌倒風險。分數越高表示患者步態功能越好。

1.5 統計方法 采用SPSS 22.0軟件進行數據分析。計量資料以均值加減標準差（±s）表示，兩組間均值比較采用兩獨立樣本t/t′檢驗，治療前后比較采用配對t檢驗。無序計數資料以頻數（f）、構成比（P）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 運動功能 治療前，兩組患者FMA、MAS評分差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者FMA、MAS評分均較治療前提高（P＜0.05），且觀察組均高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后運動功能比較（±s）

表1 兩組患者治療前后運動功能比較（±s）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05

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2.2 神經傳導功能 治療前，兩組患者CCT、CMCT差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者CCT、CMCT均較治療前縮短（P＜0.05），且觀察組均短于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后神經傳導功能比較（±s）

表2 兩組患者治療前后神經傳導功能比較（±s）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05

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2.3 步態功能 治療前，兩組患者Tinetti評分差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者Tinetti評分均較治療前提高（P＜0.05），且觀察組均高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后步態功能比較（±s）

表3 兩組患者治療前后步態功能比較（±s）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05

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3 討論

亞急性期缺血性腦卒中可導致腦組織缺血缺氧引起中樞神經病變，其主要特征為健側腦半球皮質對患側腦半球皮質的抑制增強，從而使患者肢體出現偏癱，進而直接限制患者的肢體運動功能，還會造成肢體痙攣加重肢體運動功能障礙。FES是目前臨床治療亞急性期缺血性腦卒中引發的下肢痙攣及運動功能障礙的常用方法，是利用一定強度的低頻脈沖電流，通過預先設定的程序刺激一組或多組肌肉，誘發肌肉運動或模擬正常的自主運動，以達到改善或恢復被刺激肌肉或肌群功能的治療方式[7]。但單獨予以FES不能通過大腦刺激來完成對運動的預測和模擬，對患者實際運動能力提高緩慢，故探討合理的治療手段是關鍵。

低頻rTMS是一種新型的經顱磁刺激技術，可降低健側皮質神經元興奮性，減少健側皮質神經元對患側腦半球皮質的抑制時間；還可通過脈沖磁場在腦內生成感應電流，恢復受損腦細胞的功能及活性，增加腦內局部血流的流量及流速，改善腦缺血情況和神經損害，加快樹突和軸突的形成，恢復受損神經元。低頻rTMS還能通過改善局部與遠隔皮層功能，影響神經遞質與基因水平，重建皮層功能區域性；形成新的傳導通路，改善神經遞質，促進乙酰膽堿升高，緩解患者下肢痙攣，促進患者下肢運動功能恢復。

FMA評分可準確評估患者的下肢肢體運動模式，評估其運動功能；MAS評分可反映患者下肢痙攣情況，分數越高表示下肢痙攣越輕，肢體運動功能越好。本試驗中，治療后觀察組FMA評分和MAS評分均高于對照組，說明低頻rTMS聯合FES治療能夠有效改善亞急性期缺血性腦卒中患者的下肢運動功能及痙攣情況，這是由于低頻rTMS可重復規律地刺激患者腦部，調節健側腦半球皮質興奮性，激活皮層下神經元，通過改善皮層功能，從而改善神經遞質，促進下肢運動功能的恢復；且低頻rTMS還具有累積效應，累計次數越多，作用越大，越能改善患者下肢運動功能，緩解患者下肢痙攣情況[8]。

CCT能一定程度反映下肢感覺神經傳導功能，CMCT可反映運動皮質興奮性[6]。本試驗中，觀察組CCT、CMCT均短于對照組，說明低頻rTMS聯合FES治療能夠有效改善亞急性期缺血性腦卒中患者的神經傳導功能，其原因是低頻rTMS可降低健側皮質神經對患側腦半球皮質抑制作用，還能通過增強皮層功能，重建皮層功能區域性，從而形成新的傳導通路，改善神經遞質；在新傳導通路形成時，低頻rTMS可通過累積效應，增強健側腦半球皮質興奮性，促進突觸活動和重塑，改善神經傳導功能[9]。加之常規治療可通過激活一氧化碳-環磷酸鳥苷（cGMP）和前列環素-環磷酸腺苷（cAMP）信號傳導通路以進一步擴張血管，改善微循環，提高頸動脈血流速度，降低腦血管外周阻力，促進新生血管形成，增大血流量及動態阻抗，從而達到改善預后、促進神經功能恢復的作用[10]。

Tinetti評分可有效反映亞急性期缺血性腦卒中伴下肢痙攣及運動功能障礙患者的平衡和步態功能。本試驗中，觀察組Tinetti評分高于對照組，說明低頻rTMS聯合FES治療能夠有效改善亞急性期缺血性腦卒中伴下肢痙攣及運動功能障礙患者的下肢步態功能。其原因是低頻rTMS可刺激與局部功能相關的遠隔部功能，使皮層功能區域性重建，增加中樞神經興奮性，促進神經元樹突和軸突的形成，恢復受損神經元，從而改善患者的步態平衡功能，促進下肢運動功能的恢復。

綜上所述，低頻rTMS聯合FES治療亞急性期缺血性腦卒中能夠有效改善患者的下肢運動功能及痙攣情況，促進神經傳導功能，改善患者步態功能。