以多次急性腦梗死為首要表現的神經白塞病1例并文獻復習

劉 巧，李琦暉，盧文喜，徐澤芬，王曉磊△

重慶市中醫院：1.皮膚科；2.腎病風濕科；3.放射科，重慶 400011；4.重慶市璧山區中醫院皮膚科,重慶 402700

白塞病是一種可累及全身大小血管的慢性免疫性疾病，除典型的口腔阿弗他潰瘍、外生殖器潰瘍和眼部受累等癥狀外，還可出現循環、消化、神經等多系統受累表現。其中，神經系統受累的白塞病又稱神經白塞病(NBD)，臨床報道并不少見，但當其作為白塞病的首發癥狀時，則可能被漏診、誤診?，F將重慶市中醫院收治的1例首診為多次急性腦梗死的NBD患者報道如下，以期為NBD的診療提供參考。

1 臨床資料

患者，男，59歲，以“右側肢體無力10年余，頭昏10 d”為主訴，于2021年7月29日收住重慶市中醫院神經內科?；颊?0年余前在活動中突發右側肢體無力、口角歪斜，于外院診斷為“腦梗死”，經治療后遺留右側肢體力量稍差。2019年10月起患者感右側肢體無力較前加重，右上肢無法持物，右下肢行走拖行，吐詞較前含混，于重慶市中醫院行顱腦彌散加權成像(DWI)提示腦干斑片狀高信號影，雙側基底節區、半卵圓中心及左側側腦室旁多發缺血、梗死灶。入院前4個月患者出現反復口腔潰瘍，疼痛明顯，但均在1周內可自行消退，不留瘢痕。入院前10 d患者出現活動時頭昏，步態不穩，吐詞含混較前明顯，在當地診所輸液后針刺部位出現米粒大小的丘皰疹。既往有高血壓、高脂血癥及痛風性關節炎病史。查體：上唇內側、舌左側邊緣可各見粟粒至綠豆大小潰瘍(圖1)，左手背靜脈注射針刺部位見多個鴿子蛋大小紅色結節，膿皰干涸、結痂(圖2)，同時有右踝關節紅腫伴壓痛，皮溫稍高。神經查體：記憶力、計算力差，吐詞稍含混，右側鼻唇溝稍淺，口角左歪，伸舌右偏，右上肢稍屈曲，肌張力稍高，肌力近端4級、遠端1級，右下肢肌張力正常，肌力3級，右側巴氏征(+)。輔助檢查：血常規示白細胞計數(WBC)11.41×109/L，C-反應蛋白(CRP)91.71 mmol/L，血生化、自身抗體譜、結核感染T細胞檢測、抗心磷脂抗體、腫瘤標記物等均未見異常。再次復查顱腦磁共振成像(MRI)顯示：左側腦室后角旁、下角旁急性腔隙性腦梗死，腦干軟化灶，雙側基底節區、半卵圓區及左側側腦室旁多發缺血、梗死灶(圖3)。

圖1 口腔潰瘍

圖2 皮膚結節

圖3 顱腦磁共振T2壓脂相

右踝關節彩超顯示右側踝關節腔積液、滑膜增厚，右側踝關節皮下軟組織水腫。蒙特利爾認知評估量表、簡易精神狀態檢查量表評估提示認知功能重度受損。顱腦非增強磁共振動脈血管成像(MRA)顯示左側腦室后角旁、下角旁腦梗死，腦干軟化灶可能，雙側基底節區、半卵圓中心及左側側腦室旁多發缺血、梗死灶，部分小軟化灶形成，腦白質變性，右大腦前動脈、雙側大腦后動脈、基底動脈多發局限性狹窄，左大腦中動脈、右側椎動脈顱內段未顯影，考慮血栓形成，左側椎動脈顱內段多發斑片低信號(圖4)。經腎病風濕病科會診，結合患者多次急性腦梗死、口腔潰瘍、靜脈注射針刺部位多個紅色疼痛性結節，踝關節疼痛，皮膚針刺反應陽性，考慮診斷為NBD。

圖4 顱腦MRA

治療予甲潑尼龍片、沙利度胺片、羥氯喹、雷公藤多苷片治療4 d后患者頭暈、右踝關節腫痛明顯緩解，言語吐詞較前清晰，口腔潰瘍部分愈合，皮膚結節顏色變淡，部分消退，疼痛緩解，復查WBC、CRP均恢復正常，病情好轉出院。

2 討 論

NBD病變部位多樣，可分為中樞神經及外周神經白塞病，后者少見，可表現為肢體麻木、肌炎等，前者因脊髓、腦等病變部位不同而表現出脊髓病、非感染性腦炎、腦膜炎、錐體束征、腦靜脈血栓形成、顱內高壓等多種非特異神經系統癥狀及體征[1]。中樞神經白塞病從病理模式上又可分為實質性中樞神經白塞病(P-NBD)和非實質性中樞神經白塞病(NP-NBD)兩類，實質性是指腦、脊髓的炎癥，無血管病變的證據，而非實質性表現為以腦靜脈竇血栓形成為主的早期血管病變，報道中也見到動脈狹窄、閉塞、動脈瘤及血栓的形成[2]。根據患者病程和對糖皮質激素的治療反應，P-NBD又分為急性型和慢性進展型，不同分類不僅對于治療方案的選擇有指導意義，而且患者預后也不同[3]。NBD國際診斷標準共識依賴于白塞病的診斷標準、神經影像學和腦脊液檢查，但仍需排除其他可以解釋神經系統癥狀的疾病[4]。由于神經病變的發生可出現在白塞病的其他臨床表現之前，因此往往導致誤診、漏診，故NBD的早期識別尤為重要。

頭痛、構音障礙、共濟失調和偏癱為NBD的主要臨床特征，發熱、頭痛是急性型P-NBD的常見表現[5]。慢性進展型P-NBD以共濟失調、構音障礙為累及腦干、小腦病變的常見表現[6]，記憶障礙是大腦病變的最常見表現[7]。NP-NBD最常見的表現為頭痛、惡心、嘔吐、視力障礙如視力下降、視野缺損和復視等[2,7]。本例患者以偏側運動障礙、錐體束征陽性、語言功能障礙為首要表現，往往診斷為腦卒中。認知功能和行為障礙多發生在進行性或復發多灶性NBD患者中，如本例患者出現嚴重認知功能障礙，不排除與白質的病變相關[8]。眼科表現可能是P-NBD的危險因素，若患者出現視乳頭水腫、第六神經麻痹，提示需尋求是否有早期P-NBD的證據[9]。MRI是診斷NBD最重要的檢查手段，建議每年查1次，病變最常見于腦干-間腦、白質、基底節，常見多個病灶，急性者多見于中腦病變，腦干和小腦萎縮是慢性進展型P-NBD最具特征的改變[6-7]。NBD患者基于MRI的擴散張量成像(DTI)特征性表現為皮質脊髓束腦干段明顯減少[6]，可測量患者的亞臨床錐體束功能障礙，可能為NBD早期診斷的新方法。一項回顧性研究提出，第三腦室寬度可用于慢性進展型P-NBD患者的早期診斷和療效評價[10]。腦脊液常規及細胞因子檢測對于NBD的診斷也具有重要意義，但腰椎穿刺不被患者廣泛接受，故運用相差腦脊液磁共振成像顯示出白塞病和NBD的腦脊液血流圖的變化，可能為白塞病的識別提供了新的思路[11]。血清學檢查方面，在白塞病急性期可見到紅細胞沉降率、CRP、腫瘤壞死因子α、白細胞介素(IL)-1、IL-6、IL-8等促炎因子水平升高[12]。HBL-B51等位基因被認為與白塞病的發病相關[1]。此外有研究對NBD患者外周血單核細胞進行分析發現，防御素和NLR家族pyrin結構域3基因的高表達可作為NBD活動的標志[13]。

本例NBD患者以多次急性腦梗死為首發表現，出現口腔潰瘍、皮膚疼痛性結節、關節腫痛、針刺反應陽性等癥狀，其頭部MRI、MRA顯示出腦干軟化灶、腦中軸區域多發缺血及梗死灶、腦白質變性及腦部動脈多發狹窄及血栓形成，提示可能存在過NP-NBD的動脈血栓形成及P-NBD的腦干、腦白質等多種病變，神經系統癥狀為偏癱、頭暈、言語及認知功能障礙、記憶力及計算力下降等。血清學檢查結果提示WBC、CRP明顯升高，但遺憾的是該例患者并未行細胞因子及腦脊液相關檢查?；颊呤装l急性腦梗死時，無明確的腦卒中高危因素，如高血壓、糖尿病、高血脂、高齡等，提示其腦部病變可能為其他原因導致。對此類患者可以通過頭部MRI及MRA、外周血細胞因子、腦脊液常規、HLA-B51基因檢測等幫助其早期診斷及治療。