以極易漏診的1例APL闡述血細胞形態學的重要性

徐海玲，張偉華，陳 瑋，葛曉靜

山西醫科大學第一醫院血液科，山西太原 030001

急性早幼粒細胞白血病(APL)是一種特殊類型的急性髓系白血病(AML)，以外周血及骨髓中的異常早幼粒細胞增多、凝血功能異常、特異性染色體易位 (t 15；17)(q22；q21)為特征，形成早幼粒細胞白血病-維甲酸受體a(PML-RARa)融合基因[1-2]。APL 發病早期較兇險,患者常表現出廣泛而嚴重的出血，易并發彌散性血管內凝血(DIC)，可有原發纖溶亢進[3]。隨著全反式維甲酸和亞砷酸的應用，超過80%的APL可以得到治愈，但早期死亡仍是臨床上最大的問題[4]。若能在發生DIC之前就能得到診治，就大大減少了搶救時血制品的輸注，降低了治療費用，同時也提高了患者的生存率。因此早診斷、早治療直接影響APL患者預后，其早期診斷主要依靠骨髓形態學，而確診則依靠分子生物學和細胞遺傳學手段。早期死亡主要與患者未及時就診或就診后未得到及時確診及專業救治有關[5-6]。

1 臨床資料

患者，女，53歲，主因“乏力、氣短3月”2020年6月28日入院?；颊甙l病以來無咽痛、咳嗽、發熱，無反酸、胃灼熱、惡心、嘔吐，平素進食少量肉、蛋、奶、豆制品、新鮮蔬菜、水果等，大小便正常，發病前1年來月經量較前明顯增多，體質量無明顯變化。體格檢查：慢性病容，貧血貌，全身皮膚、黏膜無黃染及出血表現，淺表淋巴結不大，胸骨無壓痛，心、肺、腹未發現陽性體征。血常規顯示：白細胞(WBC)減少(WBC計數：2.7×109/L)、WBC分類基本正常，貧血(血紅蛋白：106 g/L )，呈小細胞低色素性貧血(平均紅細胞體積：79.9 fL)，血小板計數(PLT)正常(PLT：134×109/L)。網織紅細胞2.5%，血清鐵8.5 μmol/L,葉酸、維生素B12正常，凝血檢查基本正常。骨髓象顯示：骨髓有核細胞增生活躍，Granulocytic system粒細胞系統(G)為25.6%,Erythrocyte system紅細胞系統(E)為63.2%,G/E為0.4∶1.0，原粒細胞占0.4%，早幼粒原粒細胞約占4.0%，可見異常早幼粒細胞2.0%。其形態學特點(圖1～3，瑞氏-吉木薩染色，油鏡10×100)為胞體較大，多呈類圓形或橢圓形，細胞質量豐富呈藍色，細胞質內布滿密集、粗大的嗜天青顆粒，可見柴捆樣Auer小體，核形不規則，多呈蝴蝶狀，核染色質細致，可見2～5個核仁；紅系比例增高，以中晚幼紅細胞為主，偶見雙核及三核晚幼紅細胞；巨核細胞18個，血小板小堆分布，易見。骨髓流式免疫分型：CD45弱陽且SSC較大的分布區域可見異常細胞群體，約2.5%有核細胞表達CD9、CD13、CD33st、CD64、CD117、CD123、MPO,部分表達CD15、CD34、CD38,不表達HLA-DR；考慮異常的早幼粒細胞可能。融合基因檢測：PML/RARa S型(Bcr3型)陽性(+)。染色體：46，XX,t(15;17) (q22；q21)[3]/46XX[17]。依據《造血和淋巴組織腫瘤WHO分類》(2016版)，伴有重現性遺傳學異常即使原始細胞小于20%，亦診斷為AML。因此該患者可以確診為APL伴PML-RARa。

注：圖A、B中含柴捆樣Auer小體，圖中箭頭所指為異常早幼粒細胞。

圖2 “蝴蝶”樣核異常早幼粒細胞(瑞氏-吉木薩染色，油鏡10×100)

圖3 “蝴蝶”樣核異常早幼粒細胞(瑞氏-吉木薩染色，油鏡10×100)

2 討 論

初診APL的患者發病時表現不一，大多有發熱，或有出血癥狀如皮膚消化道或泌尿生殖道出血，所以外周血細胞分析和凝血功能檢測是大多初診患者首先接受的實驗項目。多數患者血常規表現為PLT減少伴血紅蛋白降低，而WBC可減少、正?；蛟龈?，因此患者血常規多為血小板減少伴其他二系同時或一系減低，或PLT 和血紅蛋白二系減低伴WBC 增高[7]，而單獨PLT 減少或PLT 正常而其他二系異常者較少見。大多數APL患者外周血中可見顆粒增多的異常早幼粒細胞或同時可見柴捆細胞[8]，這對APL的診斷與救治非常重要。如果凝血檢查如D-二聚體和纖維蛋白原降解產物增加，纖維蛋白原減少，凝血酶原時間和活化部分凝血活酶時間延長，以上項目單項或同時改變則更支持診斷APL。本例患者PLT正常，僅WBC減少且伴有輕度貧血，凝血檢查如D-二聚體、纖維蛋白原降解產物、纖維蛋白原、凝血酶原時間和活化部分凝血活酶均正常。若僅以上幾項檢查，可能會漏診或誤診。本例患者外周血涂片未見異常早幼粒細胞，而骨髓象提示紅系比例高，早幼粒細胞偏高，并可見異常早幼粒細胞，雖然異常細胞比例較低，但能發現異常早幼粒細胞的典型形態學特點，如“蝴蝶”樣核、“柴捆狀”Auer小體等特征。這樣，即使此類細胞比例很低也要及時與臨床醫生溝通，建議進一步檢查治療。

從本例患者的檢查可以看出，盡管隨著科學技術的發展，各種全自動智能分析儀的普及應用，但提高檢驗工作者對細胞形態學的重視仍然是很有必要的。檢驗工作者既要掌握過硬的形態學技術，又要掌握與血液疾病相關的臨床知識，加強與臨床的溝通。從初診患者中，盡早篩選出高度疑似APL的患者，為 APL的早期診治提供導向，從而為減少患者經濟損失以及降低早期死亡率創造條件。