中國叢集性頭痛診治指南

三叉神經自主神經性頭痛(trigeminal autonomic cephalalgia, TACs)是一組以單側頭痛、通常伴有顯著同側頭面部副交感自主神經癥狀的原發性頭痛。叢集性頭痛 (cluster headache, CH) 作為其中的一種亞型，臨床表現為嚴格單側眼眶、眶上和/或顳部的極重度疼痛，伴痛側自主神經癥狀和（或）不安、躁動感

，由于其發作時疼痛程度劇烈，又被稱為“自殺性頭痛”

。CH 易并發焦慮、抑郁和攻擊性行為，并可能出現多種并發癥（如心血管疾病和自殺傾向等），導致了CH 的極大疾病負擔

。同時由于CH 的低患病率，許多醫師對該病的認識程度欠缺，常導致CH 病人無法被正確診斷。根據國外一項大樣本量研究，43%的CH 病人診斷延誤時間在5 年以上

；而我國相關研究發現診斷延誤超過5 年的CH 病人可達62.5%，超過10 年的占比40.0%

。因此制訂CH 臨床診療的規范化流程對CH 病人的早期診斷、評估及治療具有重要意義。

憲法學研究要同中國近現代史特別是黨領導人民長期奮斗的光輝歷程緊密結合起來，同改革開放和社會主義現代化建設緊密結合起來。深入研究闡釋我國憲法是黨領導人民長期奮斗歷史邏輯、理論邏輯、實踐邏輯的必然結果，反映了全黨全國各族人民的共同愿望，是國家意志的最高表現形式。要正確闡釋新時代依憲治國、依憲執政的內涵和意義，使憲法精神深入人心，以憲法精神凝心聚力，為把憲法實施提高到一個新水平打牢堅實的思想基礎和社會基礎。

將發酵好的糞曬干碾細過篩，用已過篩的無菌熟土按3∶1的土肥比拌好做成育苗床，在苗床頂端潑澆水，滲透后將催芽露白的種子均撒苗床頂面，蓋濕潤細土，蓋好地膜加扣小拱棚，種子頂出土后去掉地膜。

一、方法

1. 指南涵蓋的范圍和目的

為促進我國臨床醫師對CH 的規范化診治，中國醫師協會神經內科醫師分會、中國研究型醫院學會頭痛與感覺障礙專委會組織編寫制訂本指南。本指南涵蓋的臨床問題包括：CH 的定義、流行病學、發病機制、臨床表現、診斷、鑒別診斷、治療及預后等。本指南結合我國臨床診療現狀，并考慮相關診療措施在我國的有效性和可行性，為 CH 規范化診治提供指導，供神經科醫師、疼痛科醫師、眼科和耳鼻喉科醫師及普通內科醫師參考。

這時候，我看到一伙人——那些在事故中失去親人的家屬們——從一間屋子出來又進到另一間屋子里去。他們似乎很忙碌。他們在做什么？我納悶。

2.指南發起和支持單位

該指南制訂由中國醫師協會神經內科醫師分會、中國研究型醫院學會頭痛與感覺障礙專委會共同發起，中國人民解放軍總醫院、北京大學人民醫院、重慶醫科大學附屬第一醫院、大連市中心醫院、大連醫科大學第一附屬醫院、貴州省人民醫院、河北省人民醫院、吉林大學第一醫院、吉林大學第二醫院、江蘇省人民醫院、麗水市中心醫院、聯勤保障部隊第940 醫院、聯勤保障部隊第988 醫院、遼寧省人民醫院、南華大學附屬長沙中心醫院、山東大學齊魯醫院、山東第一醫科大學第二附屬醫院、山東省立醫院、上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院、首都醫科大學宣武醫院、四川大學華西醫院、蘇州大學附屬第一醫院、武漢大學人民醫院、西安交通大學第一附屬醫院、廈門大學附屬第一醫院、煙臺毓璜頂醫院、浙江大學醫學院附屬第二醫院、鄭州大學第一附屬醫院、中南大學湘雅醫院為支持單位。

3.指南制訂專家組

成立指南制訂專家組，成員以中國人民解放軍總醫院神經內科醫學部人員為主，同時邀請來自全國各地的多學科專家，制訂小組包括臨床醫師、指南制訂方法學專家、臨床流行病學和循證醫學專家等共33 名。

3）元數據專家小組通過制定通用元數據標準，促進NATO成員國之間、成員國內部以及NATO與非NATO國家之間的地理空間信息與服務的開發、評估、使用和管理，其主要工作：協調并指導民用元數據標準化工作，確保民用標準滿足軍方需求；協調并支持DGIWG的元數據項目，支持軍事工作，解決軍方的元數據需求問題；提供元數據、使用指南及相關的最優方法發展愿景，提倡采用標準方式開發和定義元數據框架，進一步分析軍方對標準和規范的具體要求。

4. 指南注冊與計劃書撰寫

本指南的制訂方法和步驟主要基于2022 年中華醫學會發布的《中國制訂/修訂臨床診療指南的指導原則（2022版）》、2014 年世界衛生組織發布的《世界衛生組織指南制訂手冊》，通過對我國一線臨床醫師的實際診療過程進行多輪調研，同時廣泛檢索和評價近年來國內外相關研究證據，共同起草并議定相關診斷及治療推薦意見，并依據國際實踐指南報告標準 (Reporting Items for Practice Guidelines in Healthcare, RIGHT) 和指南研究與評價(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation II, AGREE II)工具撰寫全文。本指南已在國際實踐指南注冊平臺(http://www.guidelines-registry.cn) 進行注冊（注冊號：IPGRP-2022CN358）。

5.證據的檢索、評價與分級

本指南對2022 年8 月以前的PubMed、Medline、Cochrane、Embase 等外文數據庫、中國知網 (CNKI)、維普等中文數據庫進行檢索，對設計合理、較高質量的研究文獻進行總結分析，指南的推薦意見基于最高等級的研究數據，當無高質量研究或者研究結論不確定時，結合本指南制訂專家組的一致意見，以及我國臨床診治現狀、相關診療措施在我國的有效性和可及性等進行推薦，按照推薦分級的評估、制訂與評價 (The Grading of Recommendations Assessment Development and Evaluation, GRADE) 的要求進行證據等級評估。

6.指南的發布、傳播與更新

本指南的制訂遵循循證醫學原則。國際頭痛協會 (International Headache Society, IHS) 的分類診斷標準為1988 年首次頒布，1990 年前后在我國推廣，故確定檢索1988 年后英文發表的國外文獻和1990年后發表的國內文獻。通過對設計合理、較具價值的研究文獻進行總結分析，按照推薦分級的評估、制訂與評價 (GRADE) 的要求將證據質量分為4級，采用證據到推薦表方式，結合醫學干預的利弊權衡、證據質量、價值觀念與偏好、醫療成本與資源等因素，在此基礎上經專家討論給出2 級推薦意見（見表1、圖1）。

二、流行病學

CH 的患病率及年發病率數據相對有限，有研究顯示CH 終生患病率為124/10 萬，年患病率為53/10萬

。我國目前尚無相關流行病學數據，需進一步開展，目前有研究表明CH 病人占頭痛門診就診總量的5.3%

。CH 病人的男女比例為3.8～7.1:1

，亞洲病人的男性優勢更為明顯，但總體呈下降趨勢，我國2013 年研究顯示CH 病人男女比例為7:1，2022 年男女比例降至4.6:1

。CH 發病高峰年齡為20～30歲，而慢性CH發病年齡相對較晚

。研究表明西方國家5%～17%的CH 病人存在家族史，而亞洲數據顯示其比例明顯低于西方國家，我國研究顯示CH 病人陽性家族史占6.7%

。

為了將校園安全問題提升到學校發展的重要高度，農村寄宿制學校應當組織專人結合本校實際情況制定規范的寢室安全應急預案、疾病防護預案等，以便在遇到突發問題時能夠有條不紊地加以應對，從而達到確保學生安全的目的。此外，農村寄宿制學校還應當定期組織安全調查，以便了解和掌握學生是否具備了足夠的安全意識。

三、發病機制

CH 的發病機制仍未完全明確，目前認為其主要緣于三叉神經血管通路、三叉神經-自主神經反射、下丘腦三大重要組成部分的同步異?；顒?。

1. 三叉神經血管通路

三叉神經血管系統由三叉神經脊束核、三叉神經節與神經及其所支配的腦膜血管組成。三叉神經節作為假單極神經元，其外周突投射至硬腦膜及顱骨血管，中樞支集中投射至腦干的三叉神經頸復合體，成為將外周神經元連接至中樞系統的中繼站；并激活由三叉神經頸復合體至丘腦的三叉神經血管通路，引起P 物質、降鈣素基因相關肽 (calcitonin gene-related peptide, CGRP)、神經激肽A 等血管活性神經肽的釋放，從而導致參與疼痛處理的皮質結構的激活，如額葉皮質、島葉和扣帶回皮質等

。

2.三叉神經-自主神經反射

三叉神經-自主神經反射在三叉神經末梢受到刺激時激活，反射性產生副交感神經癥狀，如結膜充血、流淚、鼻塞等。所涉及顱腦副交感神經系統通路起源于腦橋的上泌涎核，支配上面部的淚腺和血管，當三叉神經眼支受到疼痛刺激時可引起顱腦副交感神經傳出纖維的反射性激活，從而出現相應血管的舒張以及結膜充血、流淚或鼻塞等自主神經癥狀

。在自發性CH 發作期間，頸靜脈血液中CGRP（三叉神經激活標志物）和垂體腺苷酸環化酶激活肽(pituitary adenylate cyclase activating polypeptide, PACAP)、血管活性腸肽(vasoactive intestinal peptide, VIP)（副交感神經激活標志物）濃度的增加，可提示三叉神經血管系統和顱腦副交感神經系統在發作期的激活

。近期一項隨機對照研究表明，PACAP 和VIP 誘導的CH 發作與血漿CGRP 及肥大細胞活化水平無關，提示PACAP/VIP 介導的顱腦副交感神經系統激活可能獨立于三叉神經激活通路之外

。同時，顱腦副交感神經激活的自主神經癥狀可出現在CH 發作之前，提示其可能是中樞神經系統來源的自主神經失調，即伴發于下丘腦功能紊亂而出現

。

CH發作時除了副交感神經系統激活的癥狀外，?？沙霈F頭痛同側面部交感神經功能降低的癥狀，通常表現為不完全的霍納綜合征（如瞳孔縮小、上瞼下垂等）。目前認為上述癥狀的發生緣于副交感神經過度活躍導致神經血管擴張和血管周圍水腫，兩者壓迫或牽拉位于頸內動脈外膜的眼交感神經纖維叢，從而引發交感神經受損癥狀

。鑒于頭痛發作前同時伴有交感神經張力的異常，有學者認為CH 病人交感神經功能抑制癥狀可能來自下丘腦功能異常所引發的中樞源性自主神經功能失調

。

“相機誘導”貴在“誘導”，即不在全盤授予，而在巧妙的點撥，充分發揮學生的積極主動性，催動學生睿智的醒悟，激發學生激情的燃燒，調動學生思維的千軍萬馬，讓學生走進作品。

3.下丘腦

CH 發作的季節性及晝夜節律性，表明其可能與生物鐘系統有關，提示下丘腦可能參與了CH 的病理生理學過程。神經內分泌學相關研究表明，在CH發作期和緩解期，下丘腦和垂體調節相關激素（如褪黑素、皮質醇、泌乳素、睪酮和生長激素）的24小時分泌模式均發生改變

；相關功能和結構影像學研究所證實的下丘腦顯著變化更直觀地表明了CH的發病與下丘腦密不可分

，其在頭痛發作時激活并與多個腦區具有解剖、功能聯系。同時，通過對CH 病人發作期及發作間期的功能影像學研究發現，CH 發作期下丘腦的彌漫性功能連接障礙主要集中在與疼痛處理和調節有關的腦區，而發作間期則主要涉及包括疼痛系統和視覺系統在內的廣泛大腦區域

；從治療效果看，靶向下丘腦相關區域的深部腦刺激術對CH 治療的有效性也進一步支持下丘腦在CH 發病機制中具有關鍵性作用的觀點

。

此外，正電子發射斷層掃描 (positron emission computed tomography, PET) 研究顯示，與緩解期相比，CH 病人叢集期內存在前扣帶回膝部、后扣帶回、前額葉皮質、島葉皮質、丘腦和顳葉皮質的葡萄糖代謝增加；而與健康對照組比較，CH 病人叢集期及緩解期均存在前扣帶回膝部、額葉前部及眶回皮質的葡萄糖代謝下降，這表明叢集期和緩解期的中樞下行疼痛調節功能異?？赡苁荂H 發作的促發因素

。此外，基于體素的形態測量學 (voxel based morphometry, VBM) 研究結果表明，與CH 緩解期相比，叢集期時在左前扣帶回、島葉皮質和梭狀回中可觀察到灰質體積增加

，這些灰質體積的動態變化可能反映了與CH 病理生理學潛在相關的疼痛調節能力下降。CH 發病常伴煩躁或坐立不安，有研究認為這些癥狀與攻擊或逃跑行為有關，而非對疼痛的反應

；既往研究認為煩躁行為與下丘腦腹內側部功能異常有關

，鑒于杏仁核具有調控攻擊行為、情緒變化的作用以及CH 發作期杏仁核代謝增強，有學者認為后者破壞了杏仁核和下丘腦之間的正常交互作用，并產生了大腦抑制作用減弱，從而導致集群網絡激活以及不安行為

；同時有研究表明小腦和運動興奮之間存在聯系

，因此小腦的活動或連接的改變可能與CH 的躁動或不安癥狀有關，但仍需要進一步的研究來證實這一假設，而相關腦區有望成為特定癥狀的神經調控靶點

。

四、臨床特征

CH 主要分為發作性CH (episodic cluster headache,eCH)與慢性CH (chronic cluster headache, cCH)。

（一）時間特點

CH 發作常有一定的季節節律性，具體表現為季節交替時容易發生，如春秋季多發、冬季少發

。大多數eCH 病人叢集期的發生頻率為每年1～2 次

，而我國的研究發現eCH 發作頻率相對較低，多為每1～2 年發作1 次

。CH 病人的叢集期持續時間存在明顯東西方差異，如德國CH 病人叢集期平均持續8.5 周，英國平均持續8.6 周，而亞洲（如中國、韓國）則具有較短的叢集期，分別為4 周、5.8 周

。在相鄰叢集期之間，eCH 緩解期超過3 個月，而cCH 至少1 年無緩解期或緩解期小于3 個月。在叢集期內，CH 病人每次頭痛的持續時間為15～180 分鐘，頭痛頻率為隔日1 次至每日8 次，多為每日1～2 次

。同時，CH 發作具有晝夜節律性特點，多數病人的每天頭痛發作時間相對固定，故有“鬧鐘性頭痛”之稱。

Bach提出的隱意的第二個解讀方式是“擴展”，相當于后格賴斯學派的“自由充實”(free enrichment)。［20］雖然一句話表達了一個完整的命題(也可能是語義補足的結果)，但這個命題不是說話者想表達的命題，該命題明示表達后需要通過概念的充實和精制來確定真正的交際命題。例如話語(5)。

（二）發作特點

1. 誘因

在叢集期內，飲酒、天氣變化、氣味刺激、情緒因素、精神壓力、睡眠不足、藥物（組胺、硝酸甘油）等均可誘發發作，其中最常見的誘因是飲酒、天氣變化及睡眠不足

。

2. 發作前（前驅）癥狀

CH 發作前10～20 分鐘可出現頭痛側的不適癥狀、顱腦自主神經癥狀等前驅癥狀

，我國的多中心研究發現82.3% 的CH 病人存在前驅癥狀，最常見為頭面部不適、頸部僵硬感、焦慮、情緒低落、畏光等，同時前驅癥狀持續時間以≤10 分鐘(55%)居多，其次為10～30 分鐘、＞ 60 分鐘、30～60 分鐘

。

3. 先兆癥狀

先兆癥狀偶可見于CH，但亞洲與西方人群相比出現比例較低，僅部分亞洲地區報告了CH 先兆癥狀的存在

，其中視覺先兆是CH 病人中最常見的類型

，東西方的差異可能與種族或遺傳因素有關。

1. 治療目的

CH 表現為發作性單側的眼眶、眶上和/或顳部的重度或極重度疼痛，疼痛劇烈時可波及前額、頂、枕或面部，多表現為銳痛、搏動樣痛、擠壓痛或炸裂痛

，可突發突止。頭痛部位始終固定于一側是其重要特征（亞洲人群出現右側疼痛頻率較高）

，但也有部分病人出現不同叢集期之間或同一個叢集期內頭痛側別的轉換

。

頭痛時伴有同側自主神經癥狀是CH 的重要特征，超過90%的CH 病人至少伴有下述癥狀之一：結膜充血、流淚、鼻塞、流涕、眼瞼浮腫、上瞼下垂、瞳孔縮小、面部出汗及潮紅等。亞洲CH 病人多出現流淚、結膜充血及流涕；與eCH 相比，cCH 更多表現為瞳孔縮小、眼瞼浮腫，而鼻塞較少見

。

（三）共病

診斷標準：①發作符合CH 診斷標準，且符合標準②；②至少1 年內無緩解期或緩解期小于3個月。

五、診斷與鑒別診斷

（一）診斷

ICHD-3 中CH

的診斷標準如下：

1.符合2～4 發作5 次以上；

2.2 溶栓前后NIHSS評分及發病90 dmRS 結果(表3)表明：兩組患者在溶栓前、溶栓24 h、溶栓7 d的NIHSS評分差異無統計學意義；兩組發病90 d mRS差異無統計學意義。

2.發生于單側眼眶、眶上和/或顳部的重度或極重度的疼痛，若不治療疼痛持續15～180 分鐘；

常用的評價治療有效性標準包括：①15 分鐘內無痛；②30 分鐘內頭痛程度（由中重度或極重度疼痛轉化為輕度或無疼痛）；③疼痛改善持續時間達60 分鐘；④治療15 分鐘內無需再次服藥。

3.頭痛發作時至少符合下列2 項中的1 項：

CH 的診斷應結合診斷標準及病史特點，如頭痛嚴重程度、頭痛側別、發作部位、發作頻率、持續時間、伴隨癥狀等。對于CH 發病過程中的發作前（前驅）癥狀、伴隨癥狀、發作后癥狀應進行區分，避免漏診及誤診。同時，部分輕微癥狀可在兩次叢集期之間持續存在，尤其對于每日多次發作的CH病人，此時可能存在持續的背景性疼痛，應注意正確診斷

。

CH 的診斷需首先排除繼發性原因，并與其他三叉神經自主神經性頭痛相鑒別，如陣發性偏側頭痛、短暫單側神經痛樣頭痛發作伴結膜充血和流淚(short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks with conjunctival injection and tearing, SUNCT) 等，同時需區分伴有同側自主神經癥狀的偏頭痛、睡眠性頭痛等原發性頭痛。CH 診療流程圖見圖2。

5.不能用ICHD-3 中的其他診斷更好地解釋。

發作性CH：叢集期持續7 天至1 年，頭痛緩解期至少持續3 個月。

診斷標準：① 發作符合CH 診斷標準，且在叢集期內發作；②至少2 個叢集期持續7 天至1 年（未治療），且頭痛緩解期≥3 個月。

慢性CH：叢集期頭痛至少1 年內無緩解期或緩解期小于3 個月。

CH 病人常伴有抑郁、睡眠障礙等腦功能障礙性疾病。有研究表明eCH 的抑郁患病率可達6.3%～24%，而cCH 共病患病率更高，中國臺灣數據顯示女性CH 病人更容易共病抑郁癥

，提示了對CH 共病管理的重要性。值得注意的是，3%～5%的CH 病人發作時缺乏自主神經癥狀

，與有自主神經癥狀的病人相比，其頭痛程度較輕，焦慮、抑郁等共病發生較少

。

cCH 較eCH 相對少見，但可互相轉化，15%的CH 病人可由一種亞型過渡至另一種亞型

。

（1）至少伴隨以下癥狀或體征（和頭痛同側）中的1 項：①結膜充血和/或流淚；②鼻塞和/或流涕；③眼瞼水腫；④前額和面部出汗；⑤瞳孔縮小和/或上瞼下垂；（2）煩躁不安或躁動；

CH 診斷應在診斷標準基礎上，結合我國CH病人臨床特點綜合考慮。例如，我國CH 病人男性優勢更明顯，以顳部及眼眶疼痛多見，cCH 較eCH患病率更低，疼痛多集中于三叉神經第一支分布區域，煩躁不安及躁動感發生率較低等

，均可作為CH 診斷時的問診線索。

（二）鑒別診斷

4.發作頻率隔日1 次至每日8 次；

1.繼發性頭痛

部分顱腦器質性損害表現可類似CH，單憑癥狀往往不能將其區分開來，需要進行綜合診斷評估

。對于新發生的疑似CH 病人，如伴隨任何神經系統局灶性癥狀或體征均應警惕繼發性頭痛。病史中若出現不符合CH 診斷標準的情況，如缺乏自主神經癥狀、頭痛缺乏周期性、持續時間過短或過長、疼痛突然加重（如出現“有史以來最嚴重的頭痛”）、非典型的CH 發病年齡、女性病人、疼痛部位的改變、藥物治療無效等，都是指向頭痛可能并非CH 的潛在線索，需要進一步評估

。目前已報道的繼發性原因包括垂體瘤、血管性疾病、靜脈竇血栓形成、頸內動脈夾層和閉塞、椎動脈夾層、動脈瘤、腦動靜脈畸形、海綿狀血管瘤、鎖骨下動脈盜血綜合征、感染、炎癥、眶內肌炎、韋格氏肉芽腫、副鼻竇霉菌感染、多發性硬化、腦膜瘤、惡性腫瘤轉移、海綿竇占位病變、鼻咽癌、青光眼等

。對于首次出現的頭痛，需警惕可能的繼發性原因，同時藥物治療效果一定程度上可反映其是否為繼發性頭痛，但治療有效不能完全排除繼發，治療無效時更應警惕；若發現了可能的繼發性原因，需進一步確定繼發性因素與頭痛癥狀是否具有時間相關性。因此，對所有疑似叢集樣頭痛癥狀的病人都應該進行神經影像學檢查

，并建議根據具體情況行頭顱MRI 及增強掃描、頭頸部血管檢查、眼科及耳鼻喉科相關檢查，以排除垂體、海綿竇、三叉神經出顱處等易繼發叢集樣頭痛部位的病變

。

2. 其他三叉神經自主神經性頭痛

CH發作時大多數伴隨三叉神經自主神經癥狀，因此需要根據頭痛相關特點與陣發性偏側頭痛、持續偏側頭痛、SUNCT 等進一步鑒別

，如頭痛的持續時間、頻率以及對吲哚美辛的治療反應等

。不同類型頭痛的持續時間之間可能重疊，因此臨床需要結合其他特點進行綜合分析。不同的三叉神經自主神經性頭痛對急性和預防性治療藥物的反應有所不同：如持續偏側頭痛和陣發性偏側頭痛對吲哚美辛絕對有效

，SUNCT對拉莫三嗪反應良好

，維拉帕米、鋰劑和托吡酯能有效預防CH

等；但三者對治療的反應也會有重疊，如吲哚美辛對部分CH 也有一定的效果，維拉帕米和托吡酯可能對陣發性偏側頭痛和SUNCT 有效，因此需多維度考量。CH 與其他三叉神經自主神經性頭痛的主要臨床特點見表2。

3. 其他原發性頭痛

三抗體夾心酶聯試劑盒中南芥菜花葉病毒陽性對照替代物研制…………………… 趙世恒，高潤蕾，張 光，李雪嬌，云曉鵬（87）

（1）偏頭痛

偏頭痛與CH 之間有時可存在一定的表型重疊，易導致誤診。若偏頭痛發作呈嚴格單側，或與同側顱腦自主神經癥狀并存，或者叢集樣頭痛發作存在頭痛側別轉換、出現先兆癥狀、伴有畏光畏聲、惡心或嘔吐等，均需對兩者進行仔細鑒別

。CH 和偏頭痛還可能具有其他共同的特征，例如相似的觸發因素如睡眠障礙

、飲酒

、緊張、高海拔、天氣變化

、對某些藥物（降鈣素基因相關肽、曲普坦等）以及神經調節治療有效等

。但有研究報道CH 和偏頭痛之間可能存在遺傳學聯系

。此外，15.6% 的CH 病人與偏頭痛共病，CH 與偏頭痛共病時其臨床特征保持不變，可能會存在cCH 病人發作頻率相對偏高的情況

。

當出現以下情況時，更支持此頭痛為偏頭痛：①未經治療的情況下，頭痛持續時間較長

；②日常體力活動會加重頭痛或因頭痛而避免日?；顒?/p>

（臨床上很多偏頭痛病人于頭痛發作時選擇臥床而非繼續活動或工作，相反CH 病人于頭痛發作時常常躁動不安）；③疼痛嚴重程度有所不同，偏頭痛常為中、重度疼痛，而CH 常為極重度疼痛

。但當存在很明顯的周期規律發作時，頭痛更支持為CH。

（2）睡眠性頭痛

睡眠性頭痛僅在睡眠時發作，多出現在凌晨1:00 至3:00 之間，故偶可與CH 混淆。睡眠性頭痛發作常較頻繁，每月可達10 次，持續超過3 個月，常導致病人睡眠中痛醒，痛醒后頭痛持續15 分鐘以上，可長達4 小時；通常表現為輕、中度疼痛，有五分之一病人為重度頭痛

。其與CH 的區別在于前者女性病人占優勢，女性與男性比例為1.7:1；發病年齡偏大，常于50 歲以后出現；疼痛多為雙側而非單側；缺乏自主神經癥狀；且睡眠性頭痛嚴格睡眠時出現，而CH 白天也可發生；治療方面，與CH 相似之處在于睡眠性頭痛對碳酸鋰治療亦有效，但睡眠性頭痛睡前服用咖啡因、吲哚美辛和鹽酸氟桂利嗪可能有效，此為與CH 不同之處

。

六、治療

CH 的治療分為三種：急性期治療、預防性治療和過渡性治療，近年來一些新型藥物及神經調控技術也逐漸用于CH 的治療。

（一）急性期治療

1.治療目的

上面三首為輞川集中作品，“飛鳥去不窮，連山復秋色”，極言其遠其深，“上下華子岡，惆悵情何極”則言其徘徊往復，營造了一個高遠、難以窮盡的空間?！扒锷綌库耪?，飛鳥逐前侶。彩翠時分明，夕嵐無處所”，秋山、彩翠、夕嵐為靜態的大自然，飛鳥為動，靜與動沐浴在夕暉中，自然與生命相互映照，空間意識上表現出自然節奏及生命律動?！按岛嵙铇O浦，日暮送夫君。湖上一回首，青山卷白云”，同樣將多個視點納入了空間，日暮送客于目歷歷，而青山白云亦如在眼前，正是中國山水畫散點透視的位置經營之法。王維在一首詩中往往呈現多種意象，各意象相互作用影響，形成一個氣韻生動、流轉圓融的空間。

快速緩解頭痛，盡早終止急性期頭痛發作。

2.常用的評價治療有效性標準

3G手機是基于移動互聯網技術的終端設備，除了能完成高質量的日常通信外，還能進行多媒體通信。用戶可以在3G手機的觸摸顯示屏上直接寫字、繪圖，并將其傳送給另一臺手機，還可以用3G手機直接上網，查看電子郵件或瀏覽網頁；有的3G手機自帶攝像頭，這將使用戶可以利用手機進行電腦會議［2］。

3. 急性期治療推薦及評價

（1）曲普坦 (triptan) 類藥物

曲普坦類藥物為5-HT

受體激動劑，主要包括舒馬普坦、佐米曲普坦、利扎曲普坦、那拉曲坦、阿莫曲坦、夫羅曲坦等。其中舒馬普坦和佐米曲普坦常用于CH 急性期治療。舒馬普坦有口服（片劑、速釋劑）、針劑（皮下注射）、鼻噴劑及肛門栓劑

。皮下注射舒馬普坦6 mg，15 分鐘頭痛緩解率可達75%，約三分之一病人15 分鐘內頭痛完全緩解

。佐米曲普坦有鼻噴劑（5 mg 和10 mg），口服片劑（2.5 mg 和5 mg），藥物親脂性高，可透過血腦屏障，生物利用度高，口服40～60 分鐘起效，鼻噴劑較口服劑起效更快，約15～30 分鐘起效，治療30 分鐘可達到較好療效，且耐受性良好

。根據目前國內曲普坦類藥物現狀，CH 急性發作推薦佐米曲普坦5 mg 或10 mg 噴鼻。

（2）吸氧

急性期盡早吸入6～15 L/min 的醫用純氧，大約15 分鐘后頭痛完全緩解，有效率達80%

，研究表明高流量較低流量更有效

?？紤]其安全性，妊娠期和哺乳期病人急性期可首選吸氧治療

。

（3）利多卡因

在曲普坦和吸氧治療均無效或有禁忌時（高血壓、心腦血管疾病等）可選用10%利多卡因滴鼻

，該方法較為安全，除可能引起鼻黏膜不適，其他不良反應尚未見報道。但目前相關研究較少，缺乏隨機對照研究，循證證據不足。

（4）生長抑素及其類似物

2.2.2.1 參評因素的選取 結合實際環境以及區域特點，采用DELPHI法，選取了灌溉保證率、地貌類型、耕層質地、土層厚度、障礙層、有機質、有效磷、速效鉀8項參評因素。

一項雙盲、安慰劑對照研究表明，奧曲肽100 μg皮下注射在發病15分鐘內可有效終止CH急性發作，主要不良反應為腹瀉、腹脹、惡心等胃腸道不適，及注射部位相關不良反應

。對5-HT

受體激動劑和氧氣無反應或不耐受的病人可選用該治療。

（5）急性期非藥物治療

迷走神經刺激和蝶腭神經節刺激（參照神經調控治療）。成人急性CH 發作治療推薦見表3。

（二）預防性治療

4. 頭痛特點

預防性治療目的為降低叢集期內的頭痛發作頻率，減輕發作程度，并提高急性期治療的療效。

2. 預防性治療的有效性指標

預防性治療的有效性指標包括叢集期內頭痛發作頻率降低、頭痛持續時間減少、頭痛程度減輕以及對急性治療的反應轉佳等。

3. 預防性治療指征

通過規范崗位大練兵工作，能夠從根本上規范隊員訓練行為，消防訓練安全隱患，更為隊員實戰滅火提供扎實的業務技能基礎，對保障隊員滅火安全、提升隊員救援能力起到了積極的推進作用。下一步，治安保衛處將結合公司應急救援隊伍建設要求，完善崗位標準作業流程大練兵內容，為提升集團公司應急救援能力不斷前行。

當CH 致使病人出現以下情況時應考慮預防性治療：①病人的生活質量、工作或學業嚴重受損（根據病人本人判斷）；②叢集期內頭痛發作頻繁；③急性期藥物治療效果欠佳或病人無法耐受。

4. 預防性治療藥物

（1）維拉帕米

目前被認為是CH 預防性治療的一線治療藥物。研究表明維拉帕米360 mg 可有效降低每日的發作頻率，最大治療劑量為每日960 mg

。維拉帕米的給藥時間應為既往叢集期1.5 倍

，用藥后2～3周可達到最佳療效。因維拉帕米引起的心臟傳導阻滯發生率相對較高，治療期間增加劑量前后應行心電圖檢查，服藥期間應密切監測心率和血壓。

（2）鋰鹽

對于維拉帕米治療失敗、不能獲得維拉帕米或因為不良反應不能使用維拉帕米的病人，鋰鹽可作為預防性治療二線藥物

。但長期使用可導致腎功能不全和甲狀腺功能減退，且目前國內備有此藥物的醫院較少。

（3）褪黑素

下丘腦與CH 的相關性及CH 發作的晝夜節律性，均支持褪黑素治療的可行性。但相關研究結果存在矛盾之處，一項小樣本隨機對照研究表明10 mg褪黑素可降低eCH 病人發作頻率 (

＜ 0.001)，對cCH病人則無效

；而部分個案報道其對于cCH 病人亦有效

。

（4）其他藥物

托吡酯對CH 的預防性治療證據尚不充足，僅在維拉帕米或鋰鹽治療失敗或無藥時使用。不同研究劑量不同，每天治療劑量范圍為25 mg～400 mg，口服給藥應緩慢滴定，以減少不良反應

。常見的不良反應包括認知障礙、感覺異常、言語障礙等，腎結石病人禁用。目前尚無足夠的證據來評價丙戊酸鈉預防性治療CH 的療效，目前有部分小樣本量研究表明加巴噴丁可能對難治性cCH 有效

，其他藥物包括華法林

、二甲麥角新堿和羥丁酸鈉，目前也缺乏大規模臨床研究。

（三）過渡性治療

1. 過渡性治療目的及指征

過渡性治療也稱為短期預防性治療或橋接治療，由于預防性治療藥物需要一定的時間以及藥物劑量才能有效發揮治療作用，對于每日頭痛頻率≥2 次的高頻發作病人，在預防性藥物開始使用或增加劑量時可使用過渡性治療

，治療周期通常持續不超過2周。

2. 過渡性治療的有效性指標

過渡性治療的有效性指標包括：CH 的發作頻率、頭痛持續時間、頭痛程度、發作急性期用藥的次數、叢集期時間。

3. 過渡性治療的藥物評價及推薦

（1）皮質類固醇

皮質類固醇對CH 的治療可通過枕下注射或口服片劑。研究表明枕大神經(greater occipital nerve,GON)阻滯對于eCH 病人較cCH 病人效果更佳

。不同研究顯示的枕大神經阻滯的皮質類固醇使用方法不同，可合并或不合并使用局部麻醉藥

；其不良反應主要為注射部位的疼痛。長期口服皮質類固醇存在潛在的嚴重不良事件，僅推薦短期使用，使用方法為口服潑尼松每日1 mg/kg，連用3～5 天后逐漸減停；國外一項最新的研究推薦口服潑尼松起始劑量每日100 mg，連續5 天，每3 天減20 mg，同時逐漸加用維拉帕米預防性治療

。

（2）麥角胺

有回顧性分析支持其在CH 中的應用

，但仍缺乏隨機安慰劑對照試驗驗證療效。不良反應主要為軟組織壞死、遠端感覺異常和潰瘍等。CH 預防性及過渡治療推薦見表4。

（四）神經調控治療

1. 治療目的

對于藥物治療無效的難治性CH 或對常規治療不耐受時，可使用無創或有創的神經調控治療，以減少頭痛對于病人的嚴重不良影響以及致殘性。

2. 常用的神經調控治療方法

（1）蝶腭神經節射頻消融術

蝶腭神經節 (sphenoidal ganglion, SPG) 參與CH的病理生理過程，經皮蝶腭神經節射頻消融術已被證明不僅可改善eCH

，對cCH 也具有一定治療效果

。一項開放性研究表明cCH 病人經皮蝶腭神經節射頻消融術治療后，平均發作強度、平均發作頻率以及術前和術后長達 18 個月的疼痛殘疾指數均顯著降低

。目前尚未明確相關并發癥，可作為CH 治療選擇之一，但仍需進一步隨機對照試驗驗證。

（2）蝶腭神經節刺激

蝶腭神經節刺激可阻斷副交感神經傳出，抑制SPG 的激活。通過影像學定位于翼腭窩內植入蝶腭神經節神經調節器，電刺激參數因人而異，治療參數范圍在60～120 Hz

。另一項開放性研究表明，SPG 刺激后，65%疼痛緩解，50%疼痛消失，35%病人24 個月后與基線相比頭痛發作頻率降低了≥50%

。常見不良反應包括圍手術期疼痛、腫脹、感染和神經分布區域的感覺異常。不良反應發生率為15.6%

。

（3）非侵入性迷走神經刺激

隨機對照研究結果表明，非侵入性迷走神經刺激 (noninvasive vagus nerve stimulation, nVNS)對于eCH 病人療效優于cCH 病人，可緩解急性期頭痛發作

。一項開放標簽研究結果表明非侵入迷走神經刺激聯合預防性藥物，可顯著降低頭痛發作頻率

。常見不良反應包括刺激部位皮膚的疼痛感；接觸部位皮膚過敏、紅斑；口唇或面部下垂、抽搐；味覺異常。

（4）侵入性枕神經刺激

部分開放性研究結果表明侵入性枕神經刺激(invasive occipital nerve stimulation, ONS) 可降低半數難治性CH 病人的頭痛發作頻率，但多數病人需要同時聯合預防性藥物。其對發作強度或疼痛持續時間無明顯改善。目前尚缺乏隨機對照研究。

（5）下丘腦深部刺激術

下丘腦參與CH 的啟動，靶向下丘腦的深部刺激 (deep brain stimulation, DBS) 神經調控技術已被用于治療藥物難治性CH 病人，已有案例報道該治療可減少頭痛發作頻率和降低頭痛強度

，但目前唯一隨機雙盲對照研究結果為陰性

。常見不良反應包括短暫性眩暈、惡心、間歇性復視、眼球震顫。最嚴重的不良反應是致命性腦出血。

（五）新型治療藥物

1. CGRP 單克隆抗體

CH 病人較健康對照血清CGRP 水平升高，CH病人叢集期內CGRP 水平高于緩解期，同時CGRP可以誘導CH 發作

。Galcanezumab 作為一種CGRP的單克隆抗體，已于2019 年6 月在美國批準治療eCH

，且研究表明300 mg 皮下注射對eCH 的預防性治療具有一定療效

，但該藥物的遠期療效和安全性仍需進一步研究。

2. 其他

目前仍無麥角酸二乙胺 (psilocybin and lysergic acid diethylamide, LSD)作為預防性治療CH 的相關隨機臨床試驗，一項53 例病人的研究觀察顯示了麥角酸二乙胺作為預防藥物和急性期治療的良好結果

，但尚缺乏科學有效的證據。

七、預后

eCH 和cCH 病人的長期結局有所差異。eCH與cCH 之間可相互轉化，eCH 如控制不佳通常易轉化為cCH，而cCH 在規范管理下可轉為預后較好的eCH。研究表明發病年齡晚、男性、病程超過20 年可能為影響CH 預后的關鍵因素

。

八、總結

本指南是我國關于叢集性頭痛診治的第一部臨床實踐指導。鑒于叢集性頭痛的高致殘性及高疾病負擔，需結合其病理生理學及疾病特點形成規范化診療體系，通過診斷、鑒別診斷及治療提高其臨床管理質量。然而，由于叢集性頭痛相對少見，其臨床證據仍相對缺乏或不充分，部分推薦意見的級別為弱推薦，因此臨床醫師在使用本指南時，需結合所在醫院環境及具體的病人情況，如疾病嚴重程度、病人治療意愿、病人對藥物反應及病情進展等方面綜合做出判斷。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

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