急性前循環腦梗死患者靜脈溶栓治療效果的影響因素▲

梁炳松 李育英 張岐平 李 健 陳英道 陳小玲 饒 源 張坤傳 羅旭浪

(廣西梧州市工人醫院神經內科，廣西梧州市 543001)

急性腦梗死最有效的治療方法是在發病后超早期進行靜脈溶栓，阿替普酶是標準靜脈溶栓治療方案中的主要藥物。研究顯示，發病6 h內尿激酶靜脈溶栓也是急性腦梗死的有效溶栓方案[1]。但是，靜脈溶栓治療急性腦梗死的效果極易受多種因素影響，故本研究探討急性前循環腦梗死患者靜脈溶栓治療效果的影響因素，以期為該病的臨床治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2018年1月至2021年6月在我院接受靜脈溶栓治療的92例急性前循環腦梗死患者的臨床資料。納入標準：符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》的診斷標準[2]，根據急性起病的局灶神經功能缺失癥狀，并經頭顱CT 或MRI等影像學檢查證實有前循環血管支配區責任病灶，確診為急性前循環腦梗死；到院至治療時間(door-to-needle time,DNT)<6 h；美國國立衛生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)[3]評分為1～15分。排除標準：意識障礙患者；嚴重心、肺、肝、腎功能不全者；入院時合并急慢性感染、風濕及免疫系統疾病者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法：對于DNT<4.5 h的患者，給予阿替普酶(Boehringer Ingelheim Pharma Gmbh & Co.KG公司，批號：進口藥品注冊賬號S20160054、S20160055；規格：50 mg/支)靜脈溶栓治療，劑量為0.9 mg/kg，最大劑量為90 mg，其中取10%的藥物于1 min內靜脈推注，剩余藥物在60 min內持續泵入；對于DNT為4.5～6 h的患者，給予尿激酶(武漢人福藥業有限責任公司，批號：國藥準字H42021792、H42021793；規格：10萬單位/支)靜脈溶栓治療，劑量為100萬單位，將其溶于100 mL生理鹽水，0.5 h內完成靜脈滴注。溶栓后酌情給予兩組患者抗血小板、調脂、保護腦細胞、適當脫水及對癥支持治療。溶栓治療24 h后復查頭部CT、頭頸部CT血管造影(computed tomographic angiography,CTA)及頭顱MRI檢查。

1.2.2 分組方法：溶栓治療后3個月對所有患者進行回訪，并采用改良Rankin量表進行評估[4]。將改良Rankin量表評分為0～1分的患者納入預后良好組(42例)，將改良Rankin量表評分為2～5分的患者納入預后欠佳組(50例)。

1.3 觀察指標

1.3.1 一般資料：收集兩組患者的一般資料，包括性別、發病年齡、長期吸煙(長期吸煙指每天吸煙量≥10支，煙齡≥2年)情況、高血壓病史、2型糖尿病史、合并房顫情況、冠心病史、既往短暫性腦缺血發作/卒中史、合并高脂血癥情況，以及入院時的血清同型半胱胺酸水平、收縮壓、舒張壓、低密度脂蛋白水平、隨機血糖水平、白細胞計數、血小板計數。

1.3.2 臨床指標：收集兩組患者的臨床指標，包括入院時和溶栓后24 h的NIHSS評分，入院時Alberta卒中項目早期計算機斷層掃描(Alberta stroke program early computed tomography,ASPECT)評分[5]，入院后24 h內經頭頸部CTA評估的顱內血管狹窄程度[6]、區域軟腦膜側支循環(regional leptomeningeal collateral，rLMC)評分[7]，入院后24～48 h內頭顱MRI擴散加權成像顯示的急性腦梗死部位(分為側腦室旁和內囊區、大腦皮層及其他區域)，靜脈溶栓治療藥物(阿替普酶、尿激酶)，以及DNT等。NIHSS評分1～5分為輕度卒中，6～15分為中重度卒中。

1.3.3 血管狹窄程度評定標準：血管狹窄率=(正常血管直徑-血管最狹窄處直徑)/正常血管直徑×100%，血管狹窄率≤50%為輕度狹窄，50%<血管狹窄率≤70%為中度狹窄，70%<血管狹窄率<100%為重度狹窄，血管狹窄率達100%為閉塞。

1.3.4 rLMC評分標準：ASPECT分區的 M1～M6 區、大腦前動脈供血區、基底節區的評分為0 分表示無側支血流供應，1 分表示與對側相比患側血流較少，2分表示患側與對側的血流大致相等甚至多于對側。外側裂區的評分為0分表示無側支血流供應，2分表示與對側相比患側血流較少，4分表示患側與對側的血流大致相等甚至多于對側。以上rLMC 總分共20分[7]，總分0～10分為側支循環較差，11～20分為側支循環良好。

1.3.5 靜脈溶栓安全性評價：比較兩組患者治療期間的并發癥發生率，并發癥主要包括癥狀性腦出血[8](定義為入院1周內CT或MRI平掃檢測到的顱內出血，發病時NIHSS評分增加≥4分)、非癥狀性腦出血。

1.4 統計學分析 采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析。計數資料以例數和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗；正態分布的計量資料以(x±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。采用多因素Logistic回歸模型分析急性前循環腦梗死患者靜脈溶栓治療效果的影響因素。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者一般資料和臨床指標的比較 兩組患者的合并2型糖尿病情況、入院時NIHSS評分、溶栓后NIHSS評分改善情況、顱內血管狹窄程度、rLMC評分、急性腦梗死部位比較，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料和臨床指標的比較

2.2 急性前循環腦梗死患者靜脈溶栓治療效果的影響因素 以急性前循環腦梗死患者治療效果(良好=0，欠佳=1)為因變量，以上述單因素分析中有統計學意義的指標為自變量，進行多因素Logistic回歸模型分析，賦值見表2。結果顯示，入院時NIHSS評分、溶栓后NIHSS評分改善情況、rLMC評分、急性腦梗死部位是急性前循環腦梗死患者靜脈溶栓治療效果的影響因素(均P<0.05)。見表3。

表2 變量賦值表

表3 多因素Logistic回歸分析

3 討 論

我國2019年急性腦梗死相關診療指南推薦采用靜脈溶栓、橋接血管內治療等方法治療急性腦梗死患者[1]。在臨床實際中，影響靜脈溶栓效果的因素較多，其中急性前循環腦梗死靜脈溶栓的臨床效果及其相關因素分析尚需進一步闡明。NIHSS是評估卒中的重要量表，基線NIHSS評分是腦梗死患者功能結局的早期最佳預測指標[9]。本研究結果顯示，兩組患者入院時NIHSS評分差異有統計學意義(P<0.05)，且入院時NIHSS評分是急性前循環腦梗死患者靜脈溶栓治療效果的影響因素(P<0.05)，提示基線NIHSS評分越高，急性前循環腦梗死患者的腦細胞損害可能越嚴重，預后越差[10]。Adams等[11]指出，基線NIHSS評分>15分的腦梗死患者獲得理想預后的概率低于20%。Schlegel等[12]的研究結果顯示，基線NIHSS評分≤5分的卒中患者預后良好的可能性較大，NIHSS評分為6～13分的患者需到康復醫院進行后續治療，NIHSS評分≥13分的患者接受長期住院治療的可能性較大。本研究還發現，溶栓后NIHSS評分改善情況也是急性前循環腦梗死患者靜脈溶栓治療效果的影響因素(P<0.05)，與Heitsch等[13]報告的結果相似。這說明通過評估溶栓前后NIHSS評分改善程度，可以指導臨床醫師觀察患者溶栓后的病情變化及評估溶栓效果。

本研究結果還顯示，rLMC評分較高可能也與急性前循環腦梗死患者靜脈溶栓治療效果良好有關(P<0.05)。rLMC評分已被廣泛用于評估早期急性腦卒中患者的側支循環狀況[14]。缺血性卒中發生后，動脈閉塞遠端腦組織的存活情況取決于軟腦膜側支循環的狀態，良好的軟腦膜側支循環可以維持梗死區域的血液供應，防止梗死面積擴大，提高血管再通率，促進半暗帶的存活，是血管內取栓的基礎保障[15-16]。研究表明，rLMC評分是預測急性前循環缺血性卒中臨床結局的可靠影像學指標[17-20]。此外，本研究結果顯示，側腦室旁和內囊區的腦梗死是影響靜脈溶栓治療效果的不利因素(P<0.05)。原因可能是：大腦中動脈近端及由豆紋動脈供血的紋狀體內囊區域有重要的聯絡纖維束通過(如錐體束)，該區域血管閉塞容易引起相對嚴重的臨床癥狀[4，21]，導致患者預后不良。

綜上所述，入院時NIHSS評分、溶栓后NIHSS評分改善情況、rLMC評分、梗死區域是急性前循環腦梗死患者靜脈溶栓治療效果的影響因素。及早識別相關因素，發現靜脈溶栓治療效果不佳的高?；颊?，有助于及早采取個體化綜合治療措施，提高治療效果。