慢性腎炎患者發生骨質疏松的危險因素及診斷模型的構建▲

潘習彰 葉 娟 劉園園 張東霞

(1 廣西壯族自治區桂東人民醫院腎內科，廣西梧州市 543001； 2 廣西壯族自治區人民醫院腎內科，廣西南寧市 530021)

慢性腎炎是臨床上較為常見的腎臟疾病，具有發病隱匿、病程長和病情反復等特點，蛋白尿、水腫、血尿及高血壓是該病的主要臨床表現[1]。慢性腎炎患者由于長期存在腎損傷，加上多種因素的影響，如機體維生素D產生不足、蛋白質代謝異常、糖皮質激素治療及繼發性甲狀旁腺功能亢進等，容易出現礦物質紊亂和骨代謝異常等嚴重并發癥[2]。隨著腎功能的下降，患者骨質疏松癥的發生率及骨折風險也逐漸增加，其生活質量受到嚴重影響[3-4]。因此，如何盡早發現慢性腎炎患者發生骨質疏松并及時給予治療，成為研究者關注的重點。本研究回顧性分析138例慢性腎炎患者的臨床資料，分析慢性腎炎患者發生骨質疏松的影響因素，并構建診斷模型，為早期預防與治療慢性腎炎合并骨質疏松提供參考?，F將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017年6月至2020年6月廣西壯族自治區桂東人民醫院收治的138例慢性腎炎患者的臨床資料。納入標準：(1)符合原發性慢性腎炎的診斷標準[5]；(2)年齡≥18歲；(3)未行腎臟替代治療；(4)病情穩定，資料完整，對本研究知情且愿意配合的患者。排除標準：(1)合并嚴重貧血、惡性腫瘤、嚴重感染及重度營養不良者；(2)癱瘓臥床、肌無力及各類繼發性腎炎者；(3)應用降磷藥、劑量>0.5 μg/d的活性維生素D等影響骨代謝藥物的患者；(4)既往有骨質疏松病史者；(5)半年內服用免疫抑制劑治療者。本研究經我院醫學倫理委員會審核通過。

1.2 研究方法與觀察指標

1.2.1 患者相關資料：(1)通過查閱電子病歷，收集患者的臨床信息，包括性別、年齡、體質指數、慢性腎炎病程、糖尿病史、吸煙史(吸煙定義為連續或累積吸煙1年以上，≥1支/d)、激素服用時間。(2)采集患者晨起空腹肘靜脈血并分離血清，采用邁瑞全自動生化分析儀(深圳邁瑞公司，型號BS-220)檢測生化指標，采用全自動電化學發光儀(瑞士羅氏公司，型號Cobas E411)檢測骨代謝標志物，均由我院檢驗科專業人員進行檢測。骨代謝和生化指標包括血磷、血鈣、血清尿酸、血肌酐、骨堿性磷酸酶(bone alkaline phosphatase，BALP)、堿性磷酸酶(alkaline phosphatase， ALP)、全段甲狀旁腺激素(intact parathyroid hormone，iPTH)、25-羥基維生素D3[25-hydroxyvitamin D3，25(OH)D3]、估算的腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)。其中血磷正常值為0.87～1.45 mmol/L；血鈣正常值為2.1～2.6 mmol/L；男性血清尿酸正常值為149～416 μmol/L，女性血清尿酸正常值為89～357 μmol/L；血肌酐正常值為53～133 μmol/L；BALP正常值為60～80 ng/mL；ALP正常值為45～125 U/L；iPTH 正常值為0～70 pg/mL；25(OH)D3正常值為18 ～24 ng/mL。根據中國人腎臟疾病飲食研究公式[6]計算eGFR，eGFR[mL/(min·1.73 m2)]=175×血肌酐-1.234×年齡-0.179×性別(男性=1，女性=0.79)，其中血肌酐單位為mg/dL，eGFR正常值為80～120 mL/(min·1.73 m2)。

1.2.2 骨密度測定及分組：應用雙能X線吸收骨密度測量法測定患者Ward′s三角區及股骨的骨密度，根據世界衛生組織制定的診斷標準[7]將本研究中股骨頸骨密度T值≤-2.5 SD的患者納入骨質疏松組(n=50)，T值≥-2.5 SD的患者納入非骨質疏松組(n=88)。

1.3 統計學分析 采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析。計量資料用(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗；采用Logistic回歸分析慢性腎炎患者發生骨質疏松的影響因素并構建診斷模型；采用受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線評價模型的診斷效果并確定診斷閾值。以P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 單因素分析結果 兩組患者的性別、年齡、體質指數、慢性腎炎病程、糖尿病史、吸煙史及血磷、血鈣、血清尿酸、血肌酐、ALP水平比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)；但相比于非骨質疏松組，骨質疏松組激素服用時間≥3年的患者比例更高，BALP、iPTH水平更高，25(OH)D3水平、eGFR更低(P<0.05)。見表1。

2.2 多因素Logistic回歸分析結果 以患者是否合并骨質疏松作為因變量(是=1，否=0)，將單因素分析中具有統計學意義的因素[激素服用時間、BALP、iPTH、25(OH)D3、eGFR]作為自變量納入Logistic回歸模型進行分析，自變量具體賦值情況見表2。多因素Logistic回歸分析結果顯示，激素服用時間≥3年、BALP水平升高、iPTH水平升高是慢性腎病患者發生骨質疏松的危險因素，25(OH)D3水平、eGFR升高是慢性腎炎患者發生骨質疏松的保護因素(均P<0.05)。見表3。

表2 自變量賦值情況

表3 多因素Logistic回歸分析結果

2.3 診斷模型的構建與ROC曲線分析 根據多因素Logistic回歸分析的結果，建立Logistic回歸診斷模型，模型為LogitP=-7.955+1.583×激素服用時間+0.850×BALP+0.240×iPTH-0.384×25(OH)D3-0.071×eGFR。模型的Hosmer-Lemeshow檢驗結果顯示χ2=2.123，P=0.977，說明了該模型的擬合度較好。以LogitP作為檢驗變量，將慢性腎炎患者是否合并骨質疏松作為因變量，繪制ROC曲線，曲線下面積為0.935，靈敏度為94.00%，特異度為92.05%，診斷閾值為-0.421，正確診斷率為92.75%。見表4、圖1。

表4 診斷模型的診斷效果

圖1 診斷模型的ROC曲線

3 討 論

骨質疏松癥是一種全身性骨病，其特征為全骨礦含量減少、骨強度降低、骨質量受損、骨脆性增加和易導致骨折發生[6]。目前臨床上對于發生骨質疏松的患者，尚無安全、有效的治療方法使其骨骼完全恢復。慢性腎炎患者由于長期受到腎損傷及其他因素的影響，多存在礦物質與骨代謝紊亂等現象，因此患者常出現關節、骨骼疼痛癥狀，其骨折的風險增加，從而導致其生活質量下降[7]。因此，預防慢性腎炎患者骨質疏松癥的發生具有重要意義。本研究采用Logistic回歸分析探討慢性腎炎患者發生骨質疏松的危險因素，并構建了慢性腎炎患者發生骨質疏松的診斷模型，為早期發現和治療骨質疏松癥提供參考依據。

本研究單因素分析結果顯示，兩組患者的性別、年齡、體質指數、病程、糖尿病、吸煙史及血磷、血鈣、血清尿酸、血肌酐、ALP水平比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)；而相比于非骨質疏松組，骨質疏松組激素服用時間≥3年的患者比例更高，BALP、iPTH水平更高，25(OH)D3水平、eGFR更低(均P<0.05)；多因素Logistic回歸分析結果顯示，激素服用時間≥3年、BALP和iPTH水平升高是慢性腎炎患者并發骨質疏松的危險因素，25(OH)D3水平、eGFR升高是慢性腎炎患者并發骨質疏松的保護因素(均P<0.05)。將單因素有意義的因素[激素服用時間、BALP、iPTH、25(OH)D3、eGFR]納入多因素Logistic回歸分析中，并構建診斷模型，模型的擬合度較好，ROC曲線下面積為0.935，靈敏度為94.00%，特異度為92.05%，模型正確診斷率為92.75%，說明該模型用于診斷慢性腎炎患者發生骨質疏松的風險有較高的效能。糖皮質激素屬于類固醇激素，是目前臨床上治療慢性腎病的常用藥物。但研究發現，長期使用糖皮質激素可能會對患者的骨密度產生一定的影響，如抑制成骨細胞生成和活化、發生骨基質合成障礙、骨質脫鈣及骨質疏松等[8-9]。糖皮質激素會刺激成骨細胞發生分化，其具有雙重調控的效果，既能刺激破骨細胞活性的增加，還能抑制成骨細胞的活性，而長期使用糖皮質激素可抑制骨形成，加重骨性破壞，導致骨量減少，骨密度下降[10]。此外，糖皮質激素還可通過提高鈣的排泄量，并抑制鈣吸收，調節生長激素、性激素以及甲狀旁腺激素等，降低鈣吸收率，引起骨密度下降，增加骨質疏松等不良事件的發生風險[11]。BALP和iPTH為人體內較為重要的兩種骨代謝指標[12]。BALP源自骨細胞，能反映成骨細胞功能狀況及成骨細胞活性[13]。iPTH是調節鈣磷代謝的重要激素，是主要的成骨標志物，具有促進無機磷酸鹽水解，加快骨礦化，減少骨丟失的作用[14]。慢性腎炎患者在出現不同程度的腎損傷后，其腎臟會出現排磷障礙，尿磷排泄減少，這可導致高磷血癥，從而影響小腸對鈣的吸收、分泌和腎臟對鈣的重吸收和排泄，出現血鈣水平降低[15]。鈣磷代謝異常又可導致 iPTH 繼發性分泌亢進，進而導致骨質疏松[16]。目前較多研究認為維生素D水平與骨質疏松存在密切關系。維生素D可通過人體的皮膚或腸道進入機體，并經肝臟作用合成25(OH)D3，參與鈣磷代謝，保證人體的骨骼正常，促進骨形成。有研究發現，外源性補充鈣與維生素D，能提高和改善骨質疏松患者的有機質與骨礦物質含量[17]；還有研究顯示，25(OH)D3與骨密度呈正相關，即25(OH)D3水平越高，人體骨密度越大[18-19]。eGFR 可以反映慢性腎臟疾病進展及機體骨代謝紊亂程度，與骨質疏松的發生密切相關[20]。有研究顯示，eGFR越高，患者骨質疏松的發生率就越低[21]。隨著患者的腎功能逐漸減退，股骨骨密度T值呈負值增長趨勢，而eGFR每增加1個單位，骨密度低下發生的概率降低0.14倍[22]，這與本研究分析結果相似，均提示 eGFR增加是慢性腎炎患者發生骨質疏松發生的保護因素。

綜上所述，激素服用時間≥3年、BALP和iPTH水平升高的慢性腎炎患者發生骨質疏松的風險增加，25(OH)D3水平、eGFR升高者發生骨質疏松的風險降低；根據上述影響因素構建的診斷模型能有效評估慢性腎炎患者發生骨質疏松的風險。