2001—2020年中國全科醫學與社區衛生研究熱點及趨勢分析

金花 ，付強強 ，于德華 *

全科醫學是集臨床醫學、預防醫學、康復醫學、人文醫學于一體的綜合性醫學學科。全科醫學服務作為基本醫療衛生服務體系的重要部分，強調“以人為中心”和服務的可及性、持續性、綜合性、協調性，因此被認為是能夠促進醫療資源合理利用、促進“全民健康”的經濟且有效的醫學服務模式［1-2］。20世紀80年代，在日益增長的人民健康需求和醫藥衛生體制改革要求下，全科醫學及其服務模式被引入中國內地，以利于我國建立完善的基層醫療衛生服務體系，保障和改善居民健康，降低醫療衛生負擔。隨著醫藥衛生體制改革的推進，我國全科醫學人才培養、服務模式建立得到多項政策支持，全科醫學得到快速發展［1-2］。全科醫學被引入中國內地30多年來，全科醫生隊伍從2008年的1萬人發展到了2021年的43.5萬人［3］，我國逐步構建起分級診療制度，并建立起家庭醫生簽約服務模式［4］。然而，全科醫學在我國作為一門尚在快速發展中的“年輕”學科，仍存在著學科“發育不良”的問題。在國際上，全科醫學已被公認為二級醫學專業學科，具有較明確和成熟的學科理論、方法及對象，但在全科醫學的中國本土化過程中，其學科發展和服務模式仍不盡成熟，研究內容、實踐路徑與方法有待進一步明確。因此，全科醫學領域研究者需梳理與總結學科發展規律，思考和發現理論研究與實踐現狀、發展需求間的差異，以更好地促進我國全科醫學學科的發展。期刊論文作為一定時期內相應學科發展的縮影，可以反映既往和當下該領域的研究方向和熱點，并可以為籌劃未來的學科研究方向提供有價值的背景信息。因此，本研究以中國內地全科醫學領域4本代表性期刊（《中國全科醫學》《中華全科醫師雜志》《中華全科醫學》《中國初級衛生保健》）2001—2020年刊發的論文為研究對象，采用文獻計量學和科學知識圖譜的方法，對中國內地全科醫學與社區衛生20年的研究熱點、演進趨勢進行多維度、可視化分析，并結合相關政策和社會發展背景，對全科醫學研究和發展領域進行全面分析，探尋學科發展規律和趨勢，從而為我國全科醫學學科的進一步發展提供依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

1.1.1 期刊文獻檢索 結合“中國科技論文統計源期刊目錄”，經課題組討論，遴選出全科醫學與社區衛生領域代表性期刊4本，包括核心期刊3本（《中國全科醫學》《中華全科醫師雜志》《中華全科醫學》）、非核心期刊1本（《中國初級衛生保健》）。于2021年12月，檢索中國知網，獲取該4本期刊于2001—2020年刊發的論文。文獻排除標準：（1）缺少關鍵詞、研究機構、研究者等研究所需重要信息的論文；（2）稿約、報道、學術動態、主題征稿等非學術論文。初檢獲得文獻58 446篇，排除不符合要求的論文3 720篇，最終納入文獻54 726篇，包括《中國全科醫學》刊發論文22 227篇、《中華全科醫師雜志》刊發論文6 371篇、《中華全科醫學》刊發論文13 230篇、《中國初級衛生保健》刊發論文12 898篇。

1.1.2 政策文件檢索 以“全科醫學”“全科醫生”“全科醫師”“家庭醫生”“醫療衛生體制改革”為檢索詞，在國務院官方網站（www.gov.cn）、國家衛生健康委員會官方網站（nhc.gov.cn）進行檢索，以獲取相關政策文件，檢索時限設定為1997年1月至2020年12月。共獲取與全科醫學和醫療衛生改革相關的政策文件62份。

1.2 資料提取 （1）將檢索獲得的期刊文獻以Refworks格式導出，然后采用COOC 12.6軟件［5］將導出的文獻轉為Excel表格。提取納入文獻關鍵詞，對部分關鍵詞進行同義詞合并，如將“治療效果”“臨床療效”“臨床效果”等合并為“療效”，最終獲得關鍵詞1 398個。（2）采用文本分析法，提取政策文件的發布年度、標題、主題信息等。期刊文獻和政策文件的篩選、資料提取均由兩名研究員獨立完成，然后對兩人結果進行交叉核對，如遇分歧則通過討論或與第三方協商確定結果。

1.3 資料分析

1.3.1 關鍵詞詞頻和突現詞分析 采用CiteSpace 5.8.3軟件對關鍵詞詞頻、突現詞進行分析。（1）關鍵詞是對文章內容的高度凝練，可用于分析文獻的主題和熱點內容。本研究對期刊文獻的關鍵詞進行詞頻分析，并將2001—2020年每5年設為一個時間段，分時間段對高頻關鍵詞進行分析，以梳理研究主題和熱點的發展脈絡。（2）突現詞是指通過考察關鍵詞的時間分布，探測出的頻次變化率高、增長速度快的關鍵詞。突現詞分析可以發現某一個主題詞/關鍵詞的衰落或興起情況，可提示一段時間內的研究前沿。

1.3.2 關鍵詞共現分析 采用VOSviewer 1.6.17軟件對2001—2020年出現頻次≥80次、按照每5年劃分的4個時間段中出現頻次≥40次的高頻關鍵詞進行共現分析，具體方法為通過聚類分析生成Network聚類視圖。通過關鍵詞聚類可以發現研究熱點的結構分布情況，不同灰度代表了不同的聚類，圓圈大小代表關鍵詞出現頻率的高低，圓圈越大，關鍵詞的詞頻越高。觀察不同時間段共現關鍵詞之間的聯系和變化，以了解研究熱點間的聯系和演進趨勢。

1.3.3 政策文件主題與突現詞的匹配分析 以“演進和發展”為邏輯主線，將2001—2020年按照每5年劃分出4個時間段，對各時間段發布的政策文件的主題進行總結，并將該時間段的突現詞與政策主題進行比較，以分析研究熱點與階段性衛生工作重點的匹配性。

2 結果

2.1 2001—2020年4本期刊的刊文量 2001—2010年，4本期刊的刊文總量總體呈上升趨勢，從2001年的1 147篇增長到2010年的3 913篇；2011年及以后，4本期刊的刊文總量總體呈現下降趨勢，2020年共刊文2 164篇，見圖1。

圖1 2001—2020年中國全科醫學與社區衛生領域4本代表性期刊的刊文量Figure 1 Number of articles published in four representative Chinese general practice journals from 2001 to 2020

2.2 中國全科醫學與社區衛生領域的研究熱點分析

2.2.1 關鍵詞詞頻分析 2001—2020年詞頻排在前10位的關鍵詞分別為：“療效”（2 998次）、“社區衛生服務”（2 235次）、“糖尿病”（2 004次）、“影響因素”（1 586次）、“老年人”（1 368次）、“診斷”（1 359次）、“高血壓”（1 313次）、“全科醫師”（1 303次）、“兒童”（1 302次）、“護理”（1 107次）。對詞頻排在前30位的關鍵詞進行分類分析：關于研究場景及其服務內容的關鍵詞有“社區衛生服務”（2 235次）、“社區衛生”（741次）、“家庭醫生簽約服務”（597次）、“農村衛生”（538次）、“社區衛生服務中心”（506次）、“衛生院”（406次）等，關于研究對象的關鍵詞有“老年人”（1 368次）、“兒童”（1 302次）、“新生兒”（436次）等，關于病種的關鍵詞有“糖尿病”（2 004次）、“高血壓”（1 313次）、“慢性阻塞性肺疾病”（656次）、“抑郁”（581次）、“冠心病”（461次）、“妊娠期并發癥”（457次）、“認知功能障礙”（384次）等，關于觀察指標的關鍵詞有“療效”（2 998次）、“影響因素”（1 586次）、“診斷”（1 359次）、“ 護 理”（1 107次）、“ 健 康 教 育”（1 021次）、“危險因素”（960次）、“預后”（709次）、“臨床特征”（373次）等。

對4個時間段的高頻關鍵詞進行分析，“療效”始終排在各時間段的前3位，“社區衛生服務”“糖尿病”“兒童”“高血壓”均在4個時間段的前10位。（1）關于研究場景及其服務內容的關鍵詞中，2001—2005年詞頻排在前10位的關鍵詞除“社區衛生服務”（535次）外，還包括“衛生院”（204次）、“農村衛生”（178次），但該兩個關鍵詞在2011及以后未再進入前30位的行列。2011—2015年，“家庭醫生簽約服務”（161次）排入前30位高頻關鍵詞，并出現“世界家庭醫生組織（WONCA）”（274次）等關鍵詞；2016—2020年“家庭醫生簽約服務”（292次）的詞頻升高，“分級診療”（152次）也排入前30位高頻關鍵詞。（2）關于研究對象的關鍵詞中，“兒童”“老年人”在4個時間段的詞頻始終較高，2006年以后“老年人”“全科醫師”的詞頻排序逐漸上升。（3）關于病種的關鍵詞中，“糖尿病”“高血壓”的詞頻始終較高，“慢性阻塞性肺疾病”“抑郁”“認知功能障礙”等的詞頻排序呈上升趨勢。（4）關于觀察指標類關鍵詞，“影響因素”的詞頻在2011—2020年持續上升，“危險因素”“生存質量”等關鍵詞的排序亦較靠前，見表1。

表1 2001—2020年中國全科醫學與社區衛生領域中文期刊刊文的關鍵詞詞頻分析Table 1 Keyword frequency analysis of articles published in four representative Chinese general practice journals from 2001 to 2020

2.2.2 關鍵詞聚類分析 對期刊文獻高頻關鍵詞（詞頻≥80次）進行聚類分析，可獲得3個較大聚類。（1）臨床診療相關研究：本聚類主題包括各類疾病診療、醫療技術，并涉及多個病種。詞頻排在前10位的關鍵詞為“療效”（2 998次）、“診斷”（1 359次）、“兒童”（1 302次）、“護理”（1 107次）、“預后”（709次）、“超聲檢查”（586次）、“新生兒”（436次）、“腹腔鏡”（373次）、“臨床特征”（373次）、臨床分析（284次）。涉及的實驗室檢查手段有“超聲檢查”（586次）、“磁共振成像”（267次）、“體層攝影術”（219次）、“X線計算機”（131次）、“螺旋計算機”（111次），涉及的診療技術有“腹腔鏡”（373次）、“外科手術”（208次），涉及的病種有“肺結核”（308次）、“支氣管哮喘”（264次）、“乳腺腫瘤”（250次）、“肝硬化”（246次）、“肝炎”（209次）、“胃腫瘤”（191次）、“乳腺癌”（170次）、“肺炎”（163次）、“手足口病”（155次）、“幽門螺桿菌”（149次）、“肺腫瘤”（146次）、“肝腫瘤”（127次）等。（2）疾病管理相關研究：本聚類頻次較高的關鍵詞有“糖尿病”（2 004次）、“老年人”（1 368次）、“高血壓”（1 313次）、“危險因素”（960次）、“生存質量”（738次）、“慢性阻塞性肺疾病”（656次）、“抑郁”（581次）、“冠心病”（461次）、“妊娠期并發癥”（457次）、“認知功能障礙”（384次）等，包含各種常見病、多發病。（3）社區衛生服務相關研究：該聚類包括全科醫學基本醫療服務、全科醫生培養及衛生服務研究。其中，全科醫學基本醫療服務既包括“社區衛生服務”（2 235次）及相關關鍵詞，如“健康教育”（1 021次）、“社區衛生”（741次）、“家庭醫生簽約服務”（597次）、“農村衛生”（538次）、“社區衛生服務中心”（506次）等，還包括“雙向轉診”（199次）、“分級診療”（156次）等衛生管理舉措及相關關鍵詞；全科醫生培養相關關鍵詞包括“全科醫師”（1 303次）、“全科醫學”（685次）、“住院醫師規范化培訓”（245次）、“鄉村醫生”（176次）等；衛生服務研究相關關鍵詞包括“現況”（423次）、“策略”（360次）、“調查”（299次）、“問卷調查”（249次）、“評價”（240次）、“滿意度”（231次）等，見圖2。4個時間段的期刊文獻高頻關鍵詞（詞頻≥40次）聚類分析見圖3～6。

圖2 2001—2020年中國全科醫學與社區衛生領域中文期刊刊文關鍵詞的共現網絡Figure 2 Co-occurrence network of keywords in Chinese general practice journals from 2001 to 2020

圖3 2001—2005年中國全科醫學與社區衛生領域中文期刊刊文關鍵詞的共現網絡Figure 3 Co-occurrence network of keywords in Chinese general practice journals from 2001 to 2005

2.3 中國全科醫學與社區衛生領域研究熱點趨勢分析

2.3.1 突現詞分析 2001—2005年，研究熱點主要為疾病的臨床分析/臨床觀察、社區衛生服務、鄉鎮衛生院、鄉村醫生等；2005—2009年，慢性病的治療、護理及新型農村合作醫療成為研究的熱點問題；自2010年，關于WONCA的介紹和研究得到關注；2015年及以后，疾病的影響因素、分級診療、家庭醫生簽約服務、生存質量等成為研究的焦點問題，見表2。

表2 中國全科醫學與社區衛生領域中文期刊刊文的突現詞分析（突現強度前30）Table 2 Top 30 keywords with the strongest citation bursts in Chinese general practice journals from 2001 to 2020

2.3.2 突現詞與政策文件主題的匹配性分析2001—2020年是我國全科醫學與社區衛生的快速發展階段。（1）1989年全科醫學概念被引入我國內地，1997年《中共中央、國務院關于衛生改革與發展的決定》做出“加快發展全科醫學，培養全科醫生”的決策，全面推動了全科醫學發展。各地政府相繼推出相關地方政策，政策發展的主題主要為：引入全科醫學概念，提出培養全科醫師和發展全科醫學教育。（2）隨著2009年新一輪醫藥衛生體制改革的啟動，我國政府提出逐步建立分級診療和雙向轉診制度，啟動和實施以全科醫生為重點的基層醫療衛生隊伍建設。該階段期刊文獻的突現詞為WONCA（2010—2014年），未見“全科醫師培養”“全科醫學教育”“分級診療”等相關關鍵詞。（3）2011年《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》（國發〔2011〕23號）的發布是全科醫學發展的“里程碑”，文件提出逐步建立統一規范的全科醫生制度、培養合格全科醫生、改革全科醫生執業方式、建立健全激勵機制等內容。2015年《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》（國辦發〔2015〕70號）正式提出建立分級診療制度。該階段期刊文獻的突現詞為基本公共衛生服務（2013—2016年）。（4）2016—2020年是4個時間段中發布全科醫學與醫藥衛生體制改革相關政策文件數量最多的階段。2016年《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》（國醫改辦發〔2016〕1號）提出，通過建立家庭醫生簽約服務制度，借助家庭醫生的綜合服務，能夠幫助缺乏專業知識的患者提升合理選擇醫療機構就醫的行為能力，使其獲得長期、協同的健康照顧，促進分級診療實踐的開展。同年，《“健康中國2030”規劃綱要》發布，提倡促進醫療服務模式從“以疾病為中心”向“以健康為中心”轉變。在該階段期刊文獻的突現詞為分級診療（2016—2020年）、醫養結合（2016—2020年）、家庭醫生簽約服務（2018—2020年）。期刊文獻突現詞與政策文件主題的匹配情況見表3。

表3 2001—2020年中國全科醫學與社區衛生領域期刊文獻突現詞與政策文件主題的匹配情況Table 3 Level of consistency between the burst terms of articles regarding general practice and community health and relevant national policy topics in China from 2001 to 2020

圖4 2006—2010年中國全科醫學與社區衛生領域中文期刊刊文關鍵詞的共現網絡Figure 4 Co-occurrence network of keywords in Chinese general practice journals from 2006 to 2010

圖5 2011—2015年中國全科醫學與社區衛生領域中文期刊刊文關鍵詞的共現網絡Figure 5 Co-occurrence network of keywords in Chinese general practice journals from 2011 to 2015

3 討論

3.1 2001—2020年中國全科醫學與社區衛生領域期刊文獻的研究熱點及演進趨勢 通過對高頻關鍵詞進行梳理和聚類分析，發現全科醫學與社區衛生領域文獻的研究內容主要為臨床診療、疾病管理和社區衛生服務，研究對象、研究方法及觀察指標涉及臨床醫學、公共衛生、管理學、社會學等多學科，具有多學科綜合的特點。

在研究對象上，關鍵詞體現出的特定人群包括老年人、兒童等；在疾病種類和診療技術上，不僅包括糖尿病、高血壓、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等內科常見慢性病，還涉及多種腫瘤、兒科、婦產科學的相關疾病，診療技術也涉及腹腔鏡、膽囊切除術等。提示全科醫學作為一門臨床醫學二級學科，與內、外、婦、兒等其他二級學科均有交叉和相關，具有較廣的知識范疇和跨度。同時，關鍵詞共現分析中可見“手足口病”“新型冠狀病毒肺炎”等傳染性疾病，體現了全科醫學和全科醫生在公共衛生服務中的職責與作用［6］?！耙钟簟薄罢J知功能障礙”等關鍵詞的詞頻隨時間逐漸升高，提示全科醫學研究不僅關注軀體疾病，而且關注心理問題，既反映了全科醫學與人文醫學、社會學等學科的關系，也在一定程度上反映了“以人為中心”“心身統一”的學科特點。在觀察指標上，“療效”“護理”“健康教育”“診斷”“患病率”“流行病學”“調查”等關鍵詞顯示了當前全科醫學與社區衛生領域研究的觀察目標和主要干預類別/干預方法，提示當前研究以臨床觀察類居多?！拔ｋU因素”“生存質量”等高頻關鍵詞的出現，提示領域內研究有從“以疾病為中心”向“以人為中心、以健康為中心”轉變的趨勢。以糖尿病為例，糖尿病在臨床診療相關研究中，始終為較高頻出現的關鍵詞，其研究分支從2001—2005年較為孤立，與高血壓、冠心病有簡單聯系，后期逐步豐富，與其他相關代謝性疾病間的關聯性增加，同時糖尿病相關并發癥，如糖尿病腎病等關鍵詞亦逐漸增加，且伴隨影響因素、健康教育等關鍵詞。一方面，這提示我國全科醫療相關工作范疇逐漸擴大；另一方面，也提示相關研究更加重視患者的綜合性、整體性診療，在研究內涵上也關注到從“疾病的診斷、治療”向“預防、危險因素識別、影響因素干預”轉化的系統性疾病管理過程。不足的是，目前尚未顯現疾病轉診、隨訪等體現全科診療協調性的相關要素，較少體現患者體驗、滿意度等要素。

總體而言，期刊文獻關鍵詞的詞頻分析和聚類分析在一定程度上反映了全科醫學的基本醫療和基本公共衛生職能，研究內容涵蓋了成年人和兒童常見病的診斷、診療及預后，反映了疾病的全程管理，也體現了全人群、全生命周期的管理特點，研究類型以臨床診療觀察類居多。與此同時，“社區衛生服務”“分級診療”“家庭醫生簽約服務”等關鍵詞位于高頻關鍵詞前列，這與我國基層醫療衛生改革的實踐需求密切相關。

3.2 期刊文獻研究熱點與我國全科醫學和醫藥衛生體制改革需求的匹配性 1997年《中共中央、國務院關于衛生改革與發展的決定》做出“加快發展全科醫學，培養全科醫生”的決策，并指出需集中精力大力發展農村衛生，同時對城市的衛生服務體制進行改革，加強社區衛生服務。對照期刊文獻突現詞進行分析，2001—2005年的期刊文獻突現詞既包含“全科醫師”，也包含“社區衛生服務”及“合作醫療”“鄉村醫生”“農村合作醫療”等農村衛生工作?？梢?，期刊文獻較好地反映了當時醫藥衛生體制改革的工作重點。

自2009年新一輪醫藥衛生體制改革啟動以來，全科醫學與社區衛生進入快速發展階段。我國政府提出以全科醫生為重點的基層醫療衛生隊伍建設規劃，指出要逐步建立分級診療和雙向轉診制度，積極推進家庭醫生簽約服務，推進醫聯體建設。2009年衛生部印發《國家基本公共衛生服務規范》，該項目連續開展至今，促進了基本公共衛生服務逐步均等化，并規范了城鄉基層醫療衛生機構的基本公共衛生服務開展［7］。在期刊文獻中，“基本公共衛生服務”是2013—2016年的突現詞，提示基本公共衛生服務相關工作在當時的研究中得到了重視。自2016年起，“分級診療”“家庭醫生簽約服務”“醫養結合”等反映醫藥衛生體制改革重點的關鍵詞成為期刊文獻的突現詞，并持續至今。由此可見，我國全科醫學與社區衛生領域研究在發展過程中能夠始終圍繞我國的醫藥衛生體制改革重點，起到了不斷推進全科醫學與社區衛生工作發展的作用。

但是本研究也發現，部分全科醫學與社區衛生工作重點未在期刊文獻中充分體現。如全科醫學教育作為全科醫學學科發展的基礎和全科人才培養的重要途徑，雖然我國自2011年頒布了多項相關政策，但其在期刊文獻中并未成為突現詞，也未形成明顯聚類。提示與全科醫學教育相關的研究數量和影響力尚有不足，研究者需要在今后的實踐中進行探索和總結，以促進我國全科人才培養水平的提升。另外，《“健康中國2030”規劃綱要》對未來社區衛生的職責及功能定位、社會對健康管理和照護的需求有了新的要求，因此在醫學模式創新中需進一步重視從“被動醫療”到“主動健康”的轉化［8］。

圖6 2016—2020年中國全科醫學與社區衛生領域中文期刊刊文關鍵詞的共現網絡Figure 6 Co-occurrence network of keywords in Chinese general practice journals from 2016 to 2020

3.3 我國期刊文獻研究熱點與國際全科醫學研究熱點的比較 國際上全科醫學的研究內容較我國更為豐富。英國、美國、澳大利亞等發達國家已形成較為成熟的全科醫學服務模式和體系，全科醫生的“守門人”作用得到了較好發揮［9］。國際全科醫學相關研究：在研究內容上，涵蓋了臨床研究、初級衛生保健服務研究及全科醫學教育研究；在疾病診療上不僅覆蓋了常見慢性病管理、常見疾病診療，也包含了精神心理衛生、母嬰照護、腫瘤社區管理等內容［10］；其衛生服務的研究注重對全科醫學“以人為本”及綜合性、可及性、協調性等基本特征的評價，常涵蓋醫療質量評價、衛生經濟學等研究［11］。由于全科醫學相較于?？聘匾暸c患者的溝通，故國際全科醫學研究中的醫患溝通/醫患關系、醫學人文研究也相對較多［12］。但在我國的全科醫學與社區衛生領域研究中：疾病診療相關研究仍多集中于軀體疾病，對精神心理問題的研究相對不足，臨終關懷、全科醫學教育、醫療質量評價等尚未得到研究者的普遍關注。提示我國全科醫學與社區衛生領域研究范疇仍需圍繞我國的醫藥衛生體制特點、全科醫學內涵及基本醫療特征進行拓展。

考慮到我國全科醫學與社區衛生領域研究目前仍處于基礎階段，文獻質量及研究能力參差不齊［13］；同時，由于目前國內全科醫學與社區衛生領域研究發表在英文期刊上的比例較小，故本研究僅選取了國內全科醫學領域4本中文期刊進行分析。因此，本研究所得結果無法代表本領域的所有研究成果。但本研究通過可視化分析，清晰地展示了我國全科醫學與社區衛生領域研究的熱點和不同時間段的研究前沿，可以在一定程度上反映我國全科醫學的發展軌跡，為相關領域研究者和決策者提供參考與借鑒。

作者貢獻：于德華負責文章的構思和設計、質量控制及審校，對文章整體負責，監督管理；金花、付強強負責文獻/資料的收集與整理；金花負責論文撰寫與修訂；付強強負責資料分析，參與論文修訂。

本文無利益沖突。