老年高血壓臨床指南現狀分析及質量評價

田昕彤，馬騰，孫璇，楊繼，趙英強

近30年來，全球高齡老年人口占比持續提升，人口老齡化導致各種慢性病患病率在全球范圍內大幅增長［1］。研究表明，心腦血管疾病已取代惡性腫瘤成為造成人口死亡的首要原因，而高血壓作為心血管疾病的主要危險因素，已引起全球范圍內的高度重視［2］。據研究報道，高血壓的患病率隨著年齡的增長而明顯增加，18～24歲人群的高血壓患病率為3.5%，而65～74、≥75歲人群的患病率則分別高達56%、59.8%［3］。老年高血壓具有無典型癥狀、血壓變異性增大、以收縮壓升高為主、靶器官損害常見且嚴重的臨床特點，其知曉率、治療率及控制率仍處于較低水平［3-5］。與其他年齡段高血壓相比，老年高血壓的早期預防和診療尤為重要。老年高血壓臨床實踐指南在老年高血壓預防與控制工作中發揮著綱領性、指引性作用，開發與貫徹高質量的臨床實踐指南是提升老年高血壓預防及診治水平的重要途徑。近年來，國內外已發表多部指南、共識或立場文件來規范老年高血壓的診療與管理，但質量參差不齊，這可能成為老年高血壓臨床診療的制約因素之一。

2003年，來自加拿大和英國等13個國家的研究人員組建了臨床指南研究與評價國際工作組，并發布了指南研究與評價工具AGREE［6］。2009年，AGREE Next Steps協會為進一步提高AGREE的實用性與科學性，發布了AGREEⅡ［7］。目前，AGREEⅡ已成為國際公認的指南方法學質量評價工具。本研究基于AGREEⅡ，對國內外公開發表的老年高血壓相關指南的方法學質量進行評價，以期篩選出該領域內高質量的臨床實踐指南；并通過分析其現狀及存在的問題，提出對策及建議，旨在推動老年高血壓循證指南的優化、完善和品質提升，提高老年高血壓的診療與管理水平。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：國內外公開發表的關于老年高血壓的指南（本研究將專家共識/建議、立場文件亦視為指南）。排除標準：（1）非中、英文指南；（2）無法獲取全文的指南；（3）同一組織發布的舊版指南；（4）重復發表的指南；（5）指南的解讀或翻譯版。

1.2 文獻檢索策略 于2021年12月，計算機檢索中國知網、維普中文科技期刊全文數據庫、萬方數據知識服務平臺、中國生物醫學文獻服務系統、PubMed、EmBase、醫脈通，以及美國國立臨床實踐指南文庫（NGC）、國際指南協作網（GIN）、英國國家衛生與臨床優化研究所（NICE）等網站，獲取老年高血壓臨床指南。檢索時限均為建庫至2021年12月。檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式，并根據不同數據庫（網站）特點調整檢索策略。同時追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。中文檢索詞包括：高血壓、老人、老年、指南、專家共識、建議、聲明、規范等。英文檢索詞包括：hypertension、high blood pressure、aged、elderly、guideline、practice guideline、recommendation、standard等。以PubMed為例，具體檢索策略為：

#1 Hypertension［Mesh］

#2 Blood Pressure，High［TI/AB］OR Blood Pressures，High OR High Blood Pressure OR High Blood Pressures

#3 #1 OR #2

#4 Elderly［Mesh］

#5 Aged［TI/AB］

#6 #4 OR #5

#7 Guideline［Mesh］OR Guidelines as Topic OR Practice Guideline

#8 Guideline［TI/AB］OR Recommendation OR Consensus OR Standard

#9 #7 OR #8

#10 #3 AND #6 AND #9

1.3 文獻篩選與資料提取 由兩名系統學習過循證醫學課程的研究者按照納入與排除標準獨立進行文獻篩選和資料提取，然后交叉核對，如意見不統一，則請第三方裁決。篩選文獻時，先閱讀文題與摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定是否符合納入標準。對納入文獻資料進行資料提取，提取內容包括：（1）指南基本信息，指南名稱、發布年份、來源國家（地區）、發布機構、刊載期刊、類型、參考文獻數、頁數及編委人數；（2）指南方法學質量評價所需信息，涉及范圍和目的、參與人員、制定的嚴謹性、表達的清晰性、應用性和編輯獨立性6個領域。

1.4 納入指南的方法學質量評價 由4名經過統一培訓的研究者獨立采用AGREEⅡ［7］對納入指南的方法學質量進行評價，意見不統一時，通過協商討論解決。AGREEⅡ包括6個領域共23個條目，各條目采用7點計分法，指南完全不符合該條目評1分，指南完全符合該條目評7分,若指南不完全符合該條目，則根據不同情況評2～6分。各領域得分采用標準化百分比表示，計算公式為：（實際獲得分值-最小可能分值）/（最大可能分值-最小可能分值）×100%。結合指南各領域的標準化百分比，將指南的推薦級別分為A、B、C 3個級別。A級，6個領域的標準化百分比均≥60.00%；B級，≥3個領域的標準化百分比≥30.00%，有領域的標準化百分比＜60.00%；C級，≥3個領域的標準化百分比＜30.00%。其中A級為推薦，B級為不同程度修改完善后推薦，C級為不推薦［8］。

1.5 統計學方法 采用SPSS 19.0軟件計算組內相關系數（ICC），以對4名研究者的評價結果進行一致性檢驗。ICC的取值范圍為0～1，ICC＜0.400為一致性較差，ICC為0.400～0.750時，提示一致性一般，ICC＞0.750為一致性較高。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 初檢共獲得文獻10 024篇，根據納入與排除標準逐層篩選，最終納入文獻11篇［9-19］。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果Figure 1 Flow chart of literature searching and screening

2.2 納入文獻基本特征 納入文獻的發表時間為2008—2021年，均由行業權威學會、專業委員會、協作組等官方機構發布。7部［13-19］指南來源于中國，其中3部［16，18-19］由中國老年醫學學會高血壓分會牽頭制定；2部［10-11］指南來源于歐洲，由歐洲高血壓學會牽頭制定；2部［9，12］指南來源于美國。納入指南的基本特征見表1。

表1 納入指南的基本特征Table 1 Basic characteristics of included guidelines

2.3 4名研究者評價結果的一致性檢驗結果 4名研究者對11部指南評價結果的ICC均＞0.750（表2），提示4名研究者的評價結果具有較高的一致性，可對評價結果進行分析。

表2 4名研究者評價結果的一致性檢驗結果Table 2 The consistency of assessment results of four raters

2.4 納入指南的方法學質量評價結果 納入指南在各領域上的得分情況見表3。5部［9-10，12，18-19］指南推薦級別為B，6部［11，13-17］指南推薦級別為 C。

表3 納入老年高血壓臨床指南的方法學質量評價結果Table 3 Methodological quality assessment for included guidelines for hypertension in the elderly

2.4.1 范圍和目的 該領域包含3個條目，內容主要涉及指南的制定目的、指南所涵蓋的衛生問題及應用人群。納入指南在該領域的平均標準化百分比為50.13%（27.78%～93.06%）。平均標準化百分比≥50%的4部［9-10，13，19］指南對該領域內容的闡述相對完整，得分＜50%的指南主要缺陷在于未明確闡述所涵蓋的健康問題或應用人群不全面。

2.4.2 參與人員 該領域包含3個條目，內容主要涉及指南的制定人員、目標人群的觀點和選擇及指南的適用人群。納入指南在該領域的平均標準化百分比為24.24%（9.72%～50.00%），整體得分較低，主要缺陷在于未考慮目標人群的觀點，且未對制定人員的研究領域及其在指南制定過程中承擔的任務進行描述。

2.4.3 制定的嚴謹性 該領域包含8個條目，是所含條目最多，也是指南制定過程中最為重要的領域。條目內容主要涉及證據的檢索與選擇，推薦意見的形成過程及其對健康的效益、副作用和風險，指南的外部評審及更新流程。納入指南在該領域的平均標準化百分比為18.51%（0～45.31%），整體得分較低。來源于我國的7部指南中，6部［13-17，19］在該領域的平均標準化百分比＜10%，1 部［13］甚至低至 0；2 部［9，12］英文指南在該領域的得分較高。11部指南在制定過程中均考慮了推薦意見對健康的效益、副作用及風險；5部［9，11-12，17-18］指南充分描述了證據的優勢與不足；1部［12］指南對證據的檢索策略及納入與排除標準進行了詳細描述，并在發布前經過了規范的外部專家評審；1部［15］指南在發布前雖亦經過了外部評審，但其外部評審專家包含指南制定組成員。

2.4.4 表達的清晰性 該領域包含3個條目，內容主要涉及指南推薦意見的明確性與清晰性、針對某一情況或衛生問題的不同選擇。納入文獻在該領域的平均標準化百分比為54.03%（29.17%～91.67%）。10部［9-10，12-19］指南明確闡述了推薦意見，并將其突出顯示、分類匯總；3部［14，16-17］指南未全面描述針對某一情況或衛生問題的不同選擇。

2.4.5 應用性 該領域包含4個條目，內容主要涉及應用推薦意見時的促進或阻礙因素、配套工具、資源投入問題，以及監控和審計標準。納入指南在該領域的平均標準化百分比為11.36%（0～50.00%），整體得分較低。2部［9，12］指南描述了指南應用過程中的促進或阻礙因素，并提供了相關配套工具；僅1部［9］指南考慮了應用推薦意見時潛在的資金投入問題；其他指南對該領域各條目的描述有所欠缺。

2.4.6 編輯獨立性 該領域包含兩個條目，內容涉及贊助單位對推薦意見形成的影響、制定成員間的利益沖突。納入指南在該領域的平均標準化百分比為30.30%（0～81.25%），整體得分處于中等偏下水平，標準化百分比最大值與最小值之間的差距較大。7部［9-12，17-19］指南說明了制定成員間的利益沖突，2部［9，12］指南說明了贊助單位對推薦意見形成的影響。與外文指南相比，中文指南在該領域的不足之處較為明顯。

2.5 主要推薦意見匯總 主要推薦意見涉及3個方面，分別為老年高血壓的藥物治療、非藥物治療與持續性健康管理。11部指南中，6部［9，13，15-18］指南針對老年高血壓的非藥物治療給出了推薦意見，主要包括戒煙、限制飲酒、運動減重、限制食鹽攝入等，2部［16-17］指南考慮了情緒對老年高血壓的影響。11部指南均對老年高血壓的藥物治療提出了推薦意見，藥物治療相關推薦意見主要集中于單藥治療、聯合用藥、合并其他疾病時的用藥等。6部［9，13，16-19］指南給出了老年高血壓健康管理相關推薦意見，按時監測血壓及提高治療依從性是老年高血壓健康管理的關鍵。納入指南的主要推薦意見見表4。

表4 納入老年高血壓臨床指南的主要推薦意見匯總Table 4 Summary of the main recommendations from included guidelines for hypertension in the elderly

3 討論

3.1 指南系統評價的意義 指南對于提高醫務人員服務水平、規范醫療行為、保障患者權益及科學配置醫療資源等有重要影響，指南潛在指導作用的大小主要取決于指南本身的質量，低質量指南的開發與運用不僅會阻礙醫務人員做出正確的決策，還會造成醫療資源的嚴重浪費，甚至還會對患者身心健康產生不利影響［20-21］。因此，本研究使用國際公認的指南方法學質量評價工具AGREEⅡ對國內外老年高血壓臨床指南的方法學質量進行評價，以期推動老年高血壓循證指南的優化與完善，提高老年高血壓的診療與管理水平。

3.2 指南方法學質量分析 納入的11部指南中，7部來源于中國，4部來源于歐美，可見我國對老年高血壓的重視程度較高。老年高血壓臨床指南在參與人員、制定的嚴謹性、應用性三大領域上的得分較低；納入的11部指南中，無A級指南，5部推薦級別為B，6部推薦級別為C，總體而言，老年高血壓臨床指南質量仍有較大提升空間。國外指南的方法學質量高于國內指南，這一結果與劉婷婷等［22］的研究結果相一致。劉婷婷等［22］在一項針對家庭血壓監測相關臨床實踐指南的系統評價中指出，國內學者一方面應充分利用國外指南中的高質量證據來提升臨床實踐方案的科學性、嚴謹性、可行性，另一方面也需汲取國外在指南開發中的先進經驗，著力提升我國臨床實踐指南的方法學質量。本研究中，國內指南在制定的嚴謹性、應用性、編輯獨立性上的得分明顯低于國外指南，其主要原因在于：未詳細說明證據的檢索策略，形成推薦意見的過程不透明，未詳細描述指南應用過程中的促進及阻礙因素，未說明指南制定過程中的利益沖突。上述問題的存在嚴重影響了我國老年高血壓臨床指南的權威性和科學性。

（續表4）

縱觀11部老年高血壓臨床指南方法學質量的評價結果，應用性是最薄弱的領域。制定指南的目的是指導臨床實踐。WHO也強調：在制定指南的過程中應充分考慮如何將其應用于臨床實踐，指南的制定應遵循在不同環境下能夠有效實施這一原則［23］。因此，在制定老年高血壓臨床指南的過程中，應充分考慮指南應用過程中的促進或阻礙因素、潛在的資源投入及監控與審計標準等問題。11部指南在參與人員領域得分不高，究其原因，可能是納入指南在制定過程中未充分考慮患者、公眾的觀點及選擇，這與于雅卉等［24］的研究結果相契合。指南是臨床醫務人員為患者提供最佳醫療保健服務的基礎與保障，結合患者的偏好、意愿與價值觀可使指南推薦意見更加貼近臨床實踐，并增加患者獲益。制定一部高質量的指南時，不僅需要邀請包括臨床專家、循證醫學專家、統計學和方法學專家、衛生經濟學專家等在內的多學科專家共同參與，還應當征求指南目標人群的意見［25］。老年高血壓臨床指南在制定的嚴謹性領域得分較低，其原因是多部指南未描述證據的優勢與不足，且發布前未經過專家外部評審，未提供更新流程。賈俊海等［26］在一項針對高血壓臨床實踐指南的系統評價中指出，指南制定過程中應明確支持證據和推薦意見之間的聯系，且更新指南對于確保指南的有效性和使用價值具有重要意義。高質量證據的形成過程可體現研究的科學性與嚴謹性，同時證據質量也是決定指南嚴謹性的重要因素［27-29］。未描述證據的優勢與不足，且發布前未經過專家外部評審可能導致指南的可信度下降。另有研究結果表明，指南發布3.6年后，其推薦意見的有效性＜90%；應每3年重新評估指南的有效性［30］?？紤]到制定的嚴謹性是決定指南質量高低的關鍵領域，指南制定者在指南發布前應采用方法學質量評價工具對指南的嚴謹性進行評價，以進一步提高指南質量。11部指南在編輯獨立性領域得分較低的原因在于多部指南未說明贊助單位對推薦意見形成的影響及利益沖突情況。利益沖突及贊助單位的“觀點干擾”“強勢話語權”可使指南存在偏倚風險。指南中應明確聲明指南制定成員與贊助機構之間的利益關系，以提高指南的客觀性、權威性及可信度。

3.3 指南推薦意見內容分析 老年高血壓臨床指南中的推薦意見主要圍繞非藥物治療、藥物治療與持續性健康管理三方面。非藥物治療是降壓治療的重要措施之一，強調通過改變不良的生活習慣控制血壓達標、病情進展。藥物治療方面，血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、鈣離子通道阻滯劑（CCB）及利尿劑作為老年高血壓的初始治療藥物被推薦廣泛使用。多部指南均明確了老年高血壓聯合藥物治療的啟動時機，“經單藥治療后，在藥物已達到目標劑量或最大耐受劑量的情況下，血壓控制仍欠佳，或血壓水平高于目標值20/10 mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa）”這一標準得到了較為廣泛的認同。聯合用藥可通過不同作用機制協同降壓，更有利于保護靶器官。同時，考慮到老年高血壓患者常并發冠心病、腦血管病、慢性腎臟病、糖尿病等慢性病，多部指南鼓勵臨床醫務人員在確定降壓治療方案時考慮患者的個體特點。此外，由于血壓調節能力下降，老年高血壓患者血壓波動較大，且其水平易受情緒、溫度等因素的影響，多部指南強調了按時監測血壓、提高服藥依從性、定期健康教育、加強家庭/社區/社會衛生服務支持對于老年高血壓管理的重要意義。值得注意的是，納入指南所推薦的老年高血壓治療藥物均為西藥，未推薦臨床醫務人員使用中藥（包括中藥飲片、中成藥和中藥注射劑）治療老年高血壓。中藥降壓作用平穩，副作用小，適合長期服用，具有多靶點發揮作用的優勢，在有效降壓的同時可改善患者的伴隨癥狀［31］。因此，中醫藥工作者應針對老年高血壓的中藥治療開展更多高質量的臨床研究，為老年高血壓指南的制定提供更多高質量證據。

3.4 建議與啟示 （1）應用證據前，應使用正規的工具、方法評估其優勢與劣勢。應逐步完善以證據為基礎的臨床實踐指南制定方法。（2）編寫指南時，應充分考慮老年高血壓患者及其家屬的意愿，讓其參與指南制定過程，這將有助于促進指南推薦意見的推廣與應用。（3）在指南發表后，可由臨床醫生及老年高血壓患者等利益相關人群評價其臨床適用性，并及時向指南制定者反饋使用結果與感受，最終推動老年高血壓循證指南的品質優化，助力完善老年高血壓的診療與管理。

本研究亦存在局限性：（1）本研究只納入了中英文指南，其他語種指南并未納入，可能存在一定的發表偏倚。（2）本研究僅從方法學質量層面出發對指南進行了評價，未評價指南證據的質量，可能存在對指南的評價偏低的現象。

綜上所述，老年高血壓診療與管理指南在參與人員、制定的嚴謹性及應用性三大領域仍有待進一步完善。我國學者在制定指南或專家共識時可參考國際標準，借鑒國際指南或專家共識開發的成功經驗，并應重視指南開發過程和方法的規范化，致力于提高老年高血壓臨床指南的質量。

作者貢獻：田昕彤、孫璇負責文章整體構思、設計及文獻資料的收集與整理；田昕彤、馬騰、孫璇、楊繼應用AGREEⅡ對納入指南的方法學質量進行評價；田昕彤負責文獻分析、論文撰寫；趙英強負責論文的修訂、文章質量控制與審校，并對文責負責、監督管理。

本文無利益沖突。