結腸冗長癥的外科治療及研究進展

0 引言

慢傳輸型便秘(slow transit constipation,STC)是以結腸推動力不足、結腸蠕動收縮活動減少、結腸傳輸時間延長為特點的慢性頑固性便秘,是功能性便秘常見的臨床類型之一

.是由于大腸功能紊亂,傳導失常導致的排便時間延長和排便困難.可以對人們的日常工作生活產生嚴重的影響,是較為常見的一種疾病.慢傳輸型便秘的診斷標準主要包括: (1)每周排便≤3次;(2)排便費力;(3)糞便硬結或呈團塊狀;(4)有排便不盡感;(5)沒有便意;(6)病程至少為6 mo;(7)影像學檢查證實便秘病人有結腸冗長及動力障礙;(8)必要時需要人工輔助排便,符合以上三點即可診斷為慢傳輸型便秘

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臨床相關數據表明,結腸冗長是慢傳輸型便秘最常見的原因

.正常成年人右半結腸平均長度約為15 cm,橫截長平均長度約為55 cm,左半結腸平均長度約為20 cm,乙狀結腸平均長度約為40 cm;上述任意一個階段或多個階段的冗長均可導致STC的發生.國內學者通常將結腸冗長癥分為三個類型: 單節段冗長為Ⅰ型,兩個節段冗長為Ⅱ型,三個或四個階段冗長為Ⅲ型;其中乙狀結腸冗長最常見.目前,現代醫學認為結腸冗長癥導致的慢傳輸型便秘的病因病理機制尚未完全明了,可能與結腸神經系統及腸壁相關神經及內分泌細胞有關

.在患者的腸道組織中,腸神經調節系統功能異常,導致結腸的運動傳輸功能障礙,腸內容物長時間滯留于結腸中,使水電解質被機長過量吸收,進而致使糞便干結.由于糞便的長期刺激,排便反射漸漸失調,致使患者便意減退

.這一系列機制導致了STC的發生.

1 外科手術是治療結腸冗長所致慢傳輸型便秘的有效手段

慢性便秘的治療原則是根據臨床癥狀的嚴重程度、分型、病因等,采用個體化綜合性的治療方案,以求恢復正常的排便功能

.對于結腸冗長癥導致的慢傳輸型便秘,癥狀較輕者,一般通過調整飲食,改善生活習慣,口服一些生態制劑及排泄制劑,即可改善癥狀.而對于重癥慢性便秘患者,使用一些作用溫和的滲透性緩瀉劑通常效果有限甚至沒有效果,需要作用更強烈的刺激性瀉劑可緩解癥狀;而且對藥物具有一定的依賴性,停藥后癥狀又會反復發作.刺激性泄劑長期大量使用會對腸壁的粘膜造成損傷,導致結腸黑變病.外科手術是治療重癥STC的有效手段,外科治療結腸冗長癥導致的慢傳輸型便秘需要嚴格把握手術指征.主要包括: (1)患者的便秘癥狀符合羅馬Ⅲ功能性便秘診斷標準風險中的慢傳輸型便秘,同時可以排除出口梗阻型便秘和混合型便秘;(2)鋇灌腸大腸造影已明確診斷為結腸冗長癥;(3)非手術治療無效,病程在兩年以上;(4)便秘癥狀對患者的日常工作生活造成了嚴重的影響,患者手術意愿強烈;(5)鋇灌腸大腸造影或電子結腸鏡檢查已排除器質性病變;(6)患者無精神障礙,對于有抑郁癥、重度焦慮等心理問題的患者不宜采取手術治療

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2 手術方式及術后療效

隨著STC診斷和治療的不斷完善,外科治療結腸冗長癥導致的STC已經證實可以獲得確切的療效,但是手術方式的選擇目前還存在許多爭議.手術技術經歷了從發展到成熟的過程,不同術式的術后療效有待于更多的研究和考證.目前常見的手術方式有: 全結腸切除+回腸-直腸吻合術(total colectomy with ileorectal anastomosis,TAC-IRA)、次全結腸切除+盲腸-直腸吻合術(subtotal colectomy cecal-rectal anastomosis,SCC-CRA)及結腸部分切除術(hemicolectomy)三種.另外STC的手術治療方式還包括回腸造口術和結腸曠置術.回腸造口術改變了正常的排便功能,術后生活質量并沒有提高,患者難以接受,因此暫無此術式的相關應用報道;結腸曠置術是回腸末端直接和乙狀結腸行端側吻合,不切除結腸,此術式雖有操作簡單、創傷小、術后恢復快等優點,但曠置的結腸對胃腸道會產生怎樣的影像以及"空虛"的腸道將來會產生怎樣的病理生理變化仍需要進一步的觀察研究

.因此,這兩種手術方式并未被各大醫療機構列為常規術式,相關的病歷報道也比較少.

結腸部分切除術理論上講是治療結腸冗長癥的理想術式.優點是手術切除范圍小、手術難度低;保留了更多的結腸,術后腹瀉及肛門失禁的概率大大降低.國內部分文獻報道了結腸部分切除術治療STC,手術中根據探查結腸冗長癥的類型決定手術切除的范圍,原則是單純切除冗長節段的結腸,不主張擴大切除范圍

.但是術后便秘復發率高,遠期效果不佳.國外也有相關報道,此種術式患者術后便秘癥狀復發率高達百分之五十以上

.結腸冗長癥導致的慢傳輸型便秘通常是全結腸傳輸功能異常,單純切除冗長節段并未從根本上解決問題.部分結腸切除術目前已不作為治療STC的常規術式.全結腸切除術和結腸次全切除術很好的解決了便秘復發的問題.

微創外科技術(包括各類腔鏡、顯微和介入等技術)高速發展,其中具有劃時代意義和里程碑作用的是腹腔鏡技術.目前腹腔鏡技術已廣泛應用于胃腸外科手術,它的優勢也得到了充分的肯定.結腸次全切除術本身手術范圍大、平面多、手術視野有限、且需要翻轉回盲部180度,操作復雜,而腹腔鏡下結腸次全切除術與傳統手術方式相比,具有明顯的優勢: 切口小、創傷小、出血少、疼痛輕、恢復快、住院時間短、患者滿意度高等.腹腔鏡下結腸次全切除術有效的降低了手術的難度,而且并沒有明顯增加手術時間.

采用SPSS 21.00統計學軟件對數據進行處理，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗（血液流變學指標），計數資料以百分數（%）表示，采用x2檢驗（患者滿意度），以P＜0.05為差異有統計學意義。

檢索近7年發表的文獻,大部分專家學者認為保留回盲瓣功能的次全結腸切除術治療結腸冗長癥導致的慢傳輸型便秘可以取得比較滿意的效果.南京軍區總醫院普外科研究所于2000年開始進行頑固性混合型便秘的外科治療的研究,結果表明結腸次全切除+升結腸直腸吻合術,同時改善直腸出口梗阻和結腸慢傳輸的病理生理癥狀,近期及遠期均取得了滿意的效果

.為探究結腸次全切除術治療結腸冗長癥的具體療效,我院也開展了臨床研究.收集了42例患者的臨床資料,42例患者均是結腸冗長癥導致的STC,包括Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型.所有患者均有外科干預的指征,手術方式均采用結腸次全切除術.對所有患者進行了為期三年的隨訪,隨訪結果顯示: 42例患者每周排便次數均大于3次(術后半年平均每天排便2-3次,術后1年平均每天排便1-2次),無患者出現排便費力癥狀,無患者出現糞便為塊狀或大便干結癥狀.有23%的患者術后1-2 mo出現腹瀉,通過飲食及藥物的調整,均在1 mo左右恢復正常排便.在一項發表于2017年的實驗性研究中

,實驗組為25例STC患者接受結腸次全切除術治療,對照組為25例STC患者接受全結腸切除術治療;結果表明次全切除治療組每日大便次數及Wexner肛門失禁指數均低于全切治療組.多項研究證據表明,結腸次全切除術更優于結腸全切除術,結腸次全切除術是治療治療結腸冗長癥的理想術式.

結腸次全切除術治療結腸冗長導致的STC療效確切,患者術后便秘癥狀明顯改善,且腹瀉發生率低,考慮與下列因素有關: (1)次全結腸切除術切除了足夠長度的腸袢,不僅可以確保術后短期內便秘癥狀不會復發,還可防止術后遠期便秘癥狀復發;(2)保留的5 cm左右的升結腸不僅可防止因結腸保留過長導致術后便秘復發,還可防止因結腸過短導致術后并發腹瀉;(3)保留了距離回盲部5 cm左右的升結腸不僅具有吸收水分、電解質、維生素等吸收功能,還有貯存糞便的功能;(4)保留的回盲瓣可以防止小腸內容物過快進入殘留的結腸而減少術后腹瀉的發生

.部分患者行次全結腸切除術后短期內(術后1-3 mo)可能會出現排便次數增多、大便性狀為糊狀.術后3 mo隨訪結果顯示: 患者每天平均排便約4±2次、糞便性狀為糊狀、無排便費力癥狀.術后指導患者調整飲食結構后,患者每天排便次數會逐漸減少,大便性狀由糊狀便逐漸過度為成型糞便.術后6 mo隨訪結果顯示: 患者每天平均排便3±1次、糞便性狀為柔軟團塊或松散碎片狀,無排便費力癥狀.1年術后隨訪結果顯示: 患者排便次數為約1-2次/d,糞便成型,無排便費力癥狀,遠期療效確切.

檢索國內相關文獻,2010年以前,國內報道的手術方式大多為全結腸切除+回腸直腸吻合術.部分專家學者認為,全結腸切除術切除了包括回盲部在內的所有結腸,手術效果明顯,便秘復發率極低,患者滿意度高達80%.術后出現腹瀉者,可以口服易蒙?？刂瓢Y狀

.此術式成為比較有效的治療結腸冗長癥的外科治療手段,被廣泛應用.隨著隨訪時間的延長,有相關報道證實全結腸切除術由于切除了腸道的回盲瓣,術后出現腹瀉的概率較高,嚴重者甚至出現肛門失禁,并且部分患者術后腹瀉的癥狀并沒有隨恢復時間的延長而緩解.術后長期服用止瀉劑控制腹瀉癥狀,降低了患者的生活質量.部分研究表明,除了遠期并發癥腹瀉的概率高,對比結腸部分切除術,全結腸切除術近期并發癥的發生概率也明顯升高,主要包括術后吻合口瘺、腹痛、大便失禁等.分析其中原因,主要與切除了盲腸和回盲瓣有關.因此,全結腸切除術并非治療結腸冗長癥的最佳手術方式.

委派制的實施歷史性的打破了審計人員的區塊界限，實現了審計人員跨區域審計，改變了審計人員單兵作戰的局面，審計觀念、審計理念煥然一新，審計人員能夠更好地排除人為因素的干擾，審計的獨立性和客觀性得到了前所未有的保障。

經自然腔道取標本(natural orifice specimen extraction surgery,NOSES)是微創外科領域又一新的進步.NOSES的定義為: 使用腹腔鏡設備、經肛門顯微內鏡、達芬奇機器人等設備完成腹腔盆腔內的各種手術相關操作(包括切除、重建),手術標本通過直腸等人體自然存在的腔道取出

.其最大的特點在于手術標本是經過人體自然腔道取出(如通過直腸、陰道),手術后不需要在腹壁另取輔助切口取出標本,僅僅留存5個微小的腹腔鏡操作孔的手術疤痕,微創效果十分顯著.在我院手術治療的42例患者中,24例患者行腹腔鏡輔助經自然腔道取標本的NOSES結腸次全切除術,18例患者行小切口取出標本的傳統腹腔鏡輔助結腸次全切除術,手術切除范圍、吻合方式均相同.經過統計發現,兩種術式在手術時間及術中出血量方面無明顯差異.NOSES術式其手術標本通過直腸取出,比傳統腹腔鏡手術更為微創,使術后疼痛程度更加輕微,可減少阿片類鎮痛藥物的使用量,有利于患者術后早期離床活動、術后胃腸功能恢復,術后早期進食

.NOSES術式腹壁的手術創面小,可減少切口感染率,減輕患者的心理負擔,緩解術后焦慮,此外,NOSES術式結腸切除及吻合均在腹腔內完成,胃腸道受外界直接干擾少,更有利于患者術后早期康復.

3 微創外科的發展提供了更優的治療條件

左岸壩肩槽開挖爆破影響深度未出現超標情況，總計平均值為0.63m。右岸壩肩槽爆破影響深度未出現超標情況，總計平均值為0.59m。

結腸次全切除術保留了回盲瓣的功能,可以防止直腸及盲腸內容物反流進入回腸引起的小腸細菌過度增殖和紊亂

.另外,回盲瓣能控制食糜進入盲腸的速度;盲腸在水分的吸收方面作用顯著,吸收的量明顯多于其他部分的結腸;保留的盲腸及部分升結腸有良好的儲便功能;因此可以明顯改善術后腹瀉的癥狀.

4 我國慢性便秘患者的治療現狀及展望

近年來,我國慢傳輸型便秘的發病率逐漸增加,考慮主要原因有兩方面.一是導致慢性便秘的誘因不斷增多;例如生活習慣改變,熬夜、抽煙、喝酒增多,工作壓力、生活壓力增大,飲食健康水平下降等,這一系列因素都會導致便秘癥狀的發生;二是因便秘到醫院的就診率增加;重癥慢性便秘一般會嚴重影響人們的生活和工作,隨著生活水平的提高,人們對便秘癥狀也越來越重視,漸漸開始接受外科手術治療慢傳輸型便秘.

在治療慢性便秘患者過程中,心理問題是我們不可忽視的一個重要方面.大多數患者因為長期便秘導致生活質量下降,進而影響心理健康,伴有不同程度的焦慮癥,抑郁癥等.在手術治療之前,可采用焦慮評分量表對患者的心理狀態進行評估,如有嚴重的焦慮癥或抑郁癥等,應先進行心理疏導及治療,待情況好轉后再進一步治療.心理因素通與胃腸道癥狀有較大的相關性,我們應該與患者詳細溝通病情及治療方案,告知患者可能出現的不適癥狀及術后并發癥,引導患者以積極的心態配合治療.通常,患者心理問題的改善對胃腸道功能的恢復具有積極的作用.

與以理論空燃比為界限有電壓突變輸出稀或濃信號的氧傳感器相比，空燃比傳感器(A/F傳感器)有著與空燃比成比例的線性輸出特性，發動機電腦可以更快更詳細地控制空燃比。在A/F傳感器的兩個端子間施加了約0.4V的電壓，AF+：3.3V、AF-：2.9V。在產生電動勢時，為了使電流從AF-側流向AF+側，氧化鋯元素會以串聯方式與電路連接。發動機電腦根據因電動勢大小而變化的AF+側電流的方向與大小，檢測出空燃比。

由于結腸冗長癥導致的慢傳輸型便秘是一種良性疾病,本身不危及患者生命,患者求助于手術是為了提高生活質量.因此,對手術結果要求很高,不但希望取得滿意的治療效果,同時也希望盡可能減少創傷和避免出現各種并發癥.這就對我們的技術提出了很高的要求.通過了解,所有患者都希望非手術方式解決便秘問題.對于一些重癥需要手術的患者,他們對手術方式的接受程度: 腹腔鏡輔助經自然腔道取標本的NOSES結腸次全切除術＞小切口取出標本的傳統腹腔鏡輔助結腸次全切除術＞傳統開腹結腸次全切除術;說明越來越多的患者對于微創更加重視.未來手術發展的方向必然是由微創向更微創發展,接下來我們將繼續完善和提高腹腔鏡輔助經自然腔道取標本的NOSES結腸次全切除術這一術式,加強機器人輔助結腸次全切除術的臨床研究,不斷完善和規范慢傳輸型便秘的診斷和治療.

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