胸外科實習教學中應用案例教學法結合問題教學法的成效評價

羅洞波 阿迪力·薩來 呂紅博 汪 洋 高云飛 初建虎

新疆醫科大學附屬腫瘤醫院胸外二科，新疆烏魯木齊 830011

胸外科作為一門實踐性很強的學科，教學內容多，所涉及的疾病類型及相關表現也較為復雜。近年來，隨著基因等基礎研究領域的進展與突破，電子計算機斷層掃描（computed tomography，CT）、核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）等設備的不斷推陳出新及相關軟件的不斷升級，內鏡檢查設備的不斷更新，以及新的手術治療儀器、器械的不斷問世，胸外科一些疾病的診斷及治療發生了重大變化，對相關理論知識及操作技能的要求也不斷提高[1]。但既往傳統教學法較為單一，學習過程空洞、乏味、抽象，學生缺乏主動性，導致胸外科臨床教學面臨極大的困難，已經逐漸被多種新型各異的教學方法所替代[2]。為解決上述教學中的難點，提高學生學習質量及效果，新疆醫科大學附屬腫瘤醫院（以下簡稱“我院”）胸外二科胸外科通過近年來收集的典型與外科學教材內容相配套的教學案例及制作多媒體課件，擬建立胸外科實習教學案例庫。在教學中擬采用基于問題的教學法（problem-based teaching，PBL）與案例教學法（casebased teaching，CBL）相結合的教學方法，并與傳統的教學法進行比較，旨在獲得更好的教學效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年4 月至2021 年4 月在我院胸外二科接受胸外科實習教學的醫學生230 名，采用隨機數字表法分為對照組與觀察組，每組115 名。對照組中男65 名，女50 名；年齡21～25 歲，平均（23.41±1.02）歲。觀察組中男68 名，女47 名；年齡20～24 歲，平均（23.23±1.00）歲。兩組性別、年齡比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①按照教學標準及要求自愿接受實習的我院胸外二科醫學生；②實習前各考核成績均合格；③均簽署本知情權同意書。排除標準：①不配合本教學研究；②對教學方法依從性較差；③中途因各類原因退出教學④；教學資料缺失。

1.2 教學方法

對照組給予常規教學法，方法如下：按照人民衛生出版社出版的《外科學》（第七版）[3]基本教學大綱完成胸外科的教學內容，對照組學生在課前預習，教師運用多媒體講授教學內容，教學間穿插提問和解答或介紹臨床病例的診治經驗，每次授課結束前留10 min答疑[6]。醫學生以聽課為主，由帶教老師向其講解疾病相關知識，指導相關的操作技能，并帶領醫學生對學過的內容進行復習，組織學生參與考試。

觀察組在對照組基礎上實施CBL 結合PBL 教學，方法如下：①案例的選擇和多媒體課件的制作方法。將案例庫里精選出的20 個教學案例制作成多媒體課件，對每個案例都設有3～5 個問題，將案例中、問題中涉及的胸外科相關的病原學、流行病學、發病機制、病理生理、臨床表現、實驗室檢查及診斷、治療和預防等相關知識及一些前沿的醫學知識，用文字、表格、圖片、動畫甚至錄像等方式，以直觀、生動的多媒體展示給學生。如在肺癌案例中，可以先通過介紹肺癌的治愈率雖然在不斷提高，但其發病率也在不斷上升，且發病年齡較前有減低趨勢，幫助學生了解到肺癌的發病背景資料[4]。在臨床表現中則通過動畫視頻，強調肺癌的典型癥狀，如刺激性干咳、胸悶、痰中帶血及胸痛等，幫助學生對肺癌有了一個完整的認識。治療方面主要視頻強調外科手術對肺癌切除方面的變化，從過去的大切口開放過渡到小切口，再到多孔胸腔鏡、單孔胸腔鏡，以及機器人手術等，使醫學生了解到主要操作步驟及過程[5]。②PBL 的實施。待教師先使用案例庫相配套的多媒體課件進行講解，使學生對胸外科疾病的相關知識有全面的了解，再結合教學內容，配套的典型案例，組織學生分組討論、分析。教師對學生的疑問進行解答，因勢利導展開討論，并通過Flash 再現典型案例，以最大限度地激發學生的學習興趣和求知欲望。教師對整個教學過程進行總結和評價，并對學生的討論分析結果進行點評。兩組均連續4 個月的教學，共180 個課時。

1.3 觀察指標

比較兩組在不同教學方式下考核成績、自我學習表現情況、教學效果、對知識運用情況。

1.3.1 醫學生考核成績評價 結合胸外科教學內容，從我院胸外二科內題庫當中抽取考取題目，在課程結束后采用無記名問卷方式調查，同時考察學生的理論課成績，閉卷考試，滿分為100 分，包括基礎理論知識（占65%）和病例分析（占35%）。學生進入臨床實習階段的成績，包括病歷書寫（占20%）、實踐操作（占20%）、床頭病例答辯（占20%）、出科理論考試（占40%，命題以案例分析為主）。由教學秘書（非授課教師）獨立命題和閱卷及考核，評估人員均為我院胸外二科帶教老師。問卷回收率為100%。

1.3.2 醫學生自我學習表現情況評價 采用我院胸外二科自制的醫學生自我學習表現情況量表調查，由醫學生自我評價，該調查量表經我院胸外二科效度及信度檢驗，Cronbacha’s α 系數為0.933，評價項目包括查找資料認真（是/否）、發言積極（是/否）、個人觀點明確（是/否）、與學生及老師合作良好（是/否）、個人總體表現好（是/否），計算每種情況下醫學生表現為“是”的比例，統計醫學生在教學前后對自我學習表現的評價情況。問卷回收率為100%。

1.3.3 醫學生對教學效果的評價 采用我院胸外二科自制的醫學生教學效果的量表調查，由醫學生自我評價，該調查量表經我院胸外二科效度及信度檢驗，Cronbach’s α 系數為0.928，評價項目包括對該教學方式滿意，激發了學習的積極性和主動性，對學生思考、聯想、創新的啟迪，提高學生綜合分析問題的能力，提高臨床思維的能力，提高學習興趣、增加知識面，提高學習的效果和效率，對基本概念和理論掌握的準確度，統計兩組教學后滿意者所占比例（滿意度）。問卷回收率為100%。

1.3.4 醫學生對知識運用情況的評價 采用我院胸外二科自制的醫學生對知識運用情況的量表調查，由醫學生自我評價，該調查量表經我院胸外二科效度及信度檢驗，Cronbacha’s α 系數為0.917，評價項目包括加深印象、理解知識、幫助記憶、知識運用、知識外延、自主思考、思維拓展度，統計兩組在教學后的所占比例。問卷回收率為100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0 對所得數據進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差（）表示，比較采用t 檢驗；計數資料采用人數和百分率表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組醫學生考核成績比較

觀察組理論課考試和實習考試成績均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組醫學生考核成績比較（分，）

表1 兩組醫學生考核成績比較（分，）

2.2 兩組醫學生自我學習表現比較

觀察組在查找資料認真，發言積極，個人觀點明確，與學生、老師合作良好，個人總體表現好所占比例均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組醫學生自我學習表現比較[名（%）]

2.3 兩組醫學生對教學效果滿意度比較

觀察組在激發了學習的積極性和主動性，對學生思考、聯想、創新的啟迪，提高學生綜合分析問題的能力，提高臨床思維的能力，提高學習興趣、增加知識面，提高學習的效果和效率，提高對基本概念和理論掌握的準確度的滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組醫學生對教學效果滿意度比較[名（%）]

2.4 兩組醫學生知識運用情況比較

觀察組加深印象、理解知識、幫助記憶、知識運用、知識外延、自主思考、思維拓展度占比高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組醫學生知識運用情況比較[名（%）]

3 討論

在國外發達國家中，胸外科的發展也相對較早，迄今維持有將近100 多年的歷史，而我國胸外科從開始的萌芽時期過度摸索至今，已經經過了70 多年的發展并進入到了成熟時期，已經在大部分的臨床工作中獲得了更多的突破[5-6]。且在近年來的研究中發現，隨著社會生活水平的不斷進步及各類誘發因素的增多，肺癌、食道癌等胸外科疾病的發病率也不斷升高，也直接對患者的生命健康造成了威脅及影響[7-8]。隨著胸外科手術操作量的不斷提升，其相關服務標準也明顯升高，這也對胸外科醫師操作提出了更高的要求[9-10]。并且，對年輕的胸外科醫師快速成長的需求也迫在眉睫，只有年輕的實習醫師能夠熟練掌握胸外科的操作技術，方可為患者帶來更多的醫療服務[11-12]。

在既往的胸外科實習教學工作中，多以傳統教學手段為主，但教學方法及效果容易受限，相對而言，隨之發展而來的現代化教學、多媒體教學、數字化常教材等，更能夠為醫學生留下更深的印象[13-14]?，F我院胸外二科開始在常規教學方法上出發，對CBL 結合PBL教學形式進行了研究及應用。其中CBL 教學方法于20 世紀初，由美國哈佛大學法學院克里斯托弗·郎得爾教授提出，同時也被認為是現代案例教學法的開端，在實施期間，通過以臨床典型病例作為主要基礎，將理論教學內容融入不同的病例之中，從開始就使學生有身臨其境之感，并帶著好奇與疑問，使病例與整體課程的基本理論有機地結合起來，從而構成了一個完整的課程體系[14-15]。而PBL 教學則通過為學生設置并提出諸多問題，鼓勵并指導學生自己查閱資料及相互間的討論交流，從而來解決在教學當中出現的問題，更好地強調了學習的焦點[16-17]。相比于傳統教學方法，CBL 結合PBL 的應用可更好地將兩種教學方法有機結合，強調了醫學生自我分析及解決問題的能力，同時也更好地幫助醫學生發揮了主動學習的興趣，培養自學能力，提高學習效率[18-19]。同時通過共同參與、互相討論，更能促進學生與教師之間、學生與學生之間的溝通及交流，發揚團隊協作的精神[20-21]。

在本研究中，我院胸外二科就胸外科實習教學中應用CBL 結合PBL 的成效進行分析，結果可見，CBL結合PBL 在胸外科實習醫生教學中獲得了更好的考核成績，且醫學生自我表現優勢明顯，整體教學效果也更高[22-24]。同時反饋對知識的運用更加自如，提示該聯合教學方法的應用可通過進一步提高醫學生的教學興趣及內容，明顯增強了醫學生的自主學習能力，幫助醫學生充分掌握所需學習的知識點，以此在根本上提高學習考試成績，同時可有效提高醫學生對該課程的教學評價，并易于被接受及認可，與既往研究報道一致[25-26]，進一步證實了該教學方法的臨床優勢性，兩種教學方法也彌補了相互之間的缺陷，最大程度地發揮教學效果。

綜上所述，胸外科實際教學中實施CBL 結合PBL 教育可獲得更好的效果，考核成績較好，醫學生的自我學習表現好，教學效果優勢明顯，對知識運用情況好。不過本研究所選擇的醫學生樣本量有限，可能在收集數據上存在偏差，在今后的研究中可進一步擴大樣本量，延長觀察時間，以更好地探討此種教學方法的優勢性。