項叢刺療法治療腦卒中后吞咽功能障礙的臨床效果

姚珊 郭鵬飛 許德慧 孫潔

1.徐州市中心醫院康復科，江蘇徐州 221009；2.徐州醫科大學第二臨床學院，江蘇徐州 221004

腦卒中是一種好發于中老年人群的突發性腦血管意外性病變，患者在康復階段會出現較多的并發癥或后遺癥，其中吞咽功能障礙是患者最常見的一種后遺癥[1-2]。吞咽功能障礙表現為飲食嗆咳、吞咽困難，可導致患者不能正常飲食及攝取營養，出現營養不良[3]。既往臨床對于腦卒中后吞咽功能障礙患者的治療主要以康復訓練干預為主。通過吞咽功能訓練、冰酸刺激訓練、攝食訓練等手段可一定程度上改善患者吞咽功能障礙癥狀，但也存在著療效不足、癥狀改善不明顯等問題[4-5]。中醫認為該病為“喉痹”“舌謇”范疇，病機在于肝腎不足、瘀血內停、壅塞閉竅、經絡阻痹，應以補肝益腎、開竅醒腦、疏通經絡為主要治療原則[6]。針刺治療是一種古老而經典的中醫療法，具有疏通經絡、調理氣血、滋補陰陽的作用，在腦卒中康復治療中發揮重要作用[7]。本研究中以腦卒中后吞咽功能障礙患者為治療對象，采取項叢刺療法進行治療干預，綜合評估其對患者的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年9 月至2021 年9 月徐州市中心醫院（以下簡稱“我院”）收治的124 例腦卒中后吞咽功能障礙患者，按照隨機數字表法將其分為對照組和觀察組，每組62 例。觀察組中，男34 例，女28 例；年齡50～75 歲，平均（61.28±5.92）歲；病程10～30 d，平均（19.21±4.22）d；腦卒中類型：缺血型35 例，出血型27 例。對照組中，男30 例，女32 例；年齡50～75 歲，平均（62.98±5.81）歲；病程10～30 d，平均（20.81±4.02）d；腦卒中類型：缺血型32 例，出血型30 例。兩組患者性別、年齡、病程及腦卒中類型比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①經腦血管造影檢查診斷確診為腦卒中，符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[8]診斷標準；②在康復期伴有吞咽功能障礙，洼田飲水試驗（Kubota water swallowing test，KWST）評分≥3 分；③年齡50～75 歲；④對項叢刺療法等均能耐受，配合度良好；⑤患者或家屬對研究內容知曉同意。排除標準：①精神狀態及認知功能異常，不能配合完成治療方案；②資料及數據收集不完整；③因病情發生變化需調整治療方案；④中途退出研究。本研究經我院醫學倫理學委員會審查批準（批件號：KYLL20190901）。

1.2 治療方法

對照組采用常規康復治療。①吞咽功能訓練：指導患者張口，直視下用醫用棉簽刺激患者的舌根咽后壁等部位以引發患者吞咽反射，連續刺激10 次為1 組，每天進行2～3 組訓練。②冰酸刺激訓練：患者采取平臥位或坐位，將蘸有冰醋酸的棉簽觸及患者的口腔內部位包括腭弓、軟腭、腭弓、咽后壁及患者的舌根下緣，并可向口腔其他部位增加接觸范圍，操作時應快速、反復刺激上述部位，然后用另一個棉簽刺激患者的咽喉部，誘發患者出現咳嗽或嘔吐反應，連續刺激10 次為1 組，每天進行2～3 組訓練。③攝食訓練：根據患者的飲食喜好選取相應適宜吞咽的食物，在患者有較強饑餓感的時候開始攝食訓練，指導患者按照進食、咀嚼、吞咽的步驟流程進行訓練，進食要充分咀嚼，食物完全咽下后囑患者繼續做空吞動作3～5 次，進食訓練時間10～15min，每日訓練1～2 次。

觀察組在對照組的基礎上，采用項叢刺療法治療。選取患者的風池穴、天柱穴、完骨穴、玉液穴、廉泉穴、旁廉泉穴、金津穴為針刺穴位?；颊呷∑脚P位，在取穴處皮膚表面常規消毒，采用華佗牌針灸針（0.3 mm×40 mm）在各個穴位進行針刺。針刺時快速進針，手法為提插捻轉、平補平瀉，患者出現麻、脹、酸、觸電樣感覺后，所有穴位均留針30 min 后退針。每天治療1 次，每周治療5 d，休息2 d。

兩組患者以4 周為1 個療程，持續治療3 個療程。

1.3 觀察指標

①臨床療效：療效標準參照《中國腦卒中早期康復治療指南》[9]制訂，顯效：吞咽功能恢復正常，能夠正常進食，無不適感，KWST 評分下降＞80%；有效：吞咽功能障礙有顯著改善，在進食時有輕微不適感，KWST評分下降30%～80%；無效：吞咽功能障礙癥狀無改善，KWST 評分下降＜30%。

②吞咽功能評分：于治療前后以KWST 量表、電視熒光吞咽造影檢查（video fluoroscopic swallowing study，VFSS）量表、進食評估問卷調查工具量表-10（eating assessment tool-10，EAT-10）評估患者的吞咽功能。KWST 量表分為Ⅰ～Ⅴ級共5 個等級，對應1～5 分，評分越高吞咽功能越差[10]。采用HI-801 型X 射線定位儀（美國奧斯特儀器設備公司）對于患者進行正位、側位進食過程的造影成像，觀察吞咽過程中誤吸、嗆咳、食物殘留、食物運輸等現象，VFSS 評分范圍0～10 分，分值越低患者的吞咽功能越好[11]。EAT-10 共有10 個維度，總分40 分，分值越高吞咽功能越差[12]。

③腦部血流動力學指標：于治療前后采用DWPF580 全數字彩色多普勒超聲診斷儀（江蘇大為醫療設備公司）測量患者的最大峰值流速（maximum peak velocity，MPV）、平均流速（average velocity，VM）、血管阻力指數（resistance index，RI）。

④腦損傷標志物：于治療前后采集患者的空腹靜脈血3 ml，以KL05A 型實驗室高速離心機（湖南凱達科學儀器有限公司）對血液樣本進行離心分離，轉速3000 r/min，時間15 min，離心半徑5 cm。以熒光免疫層析法檢測血清淀粉樣蛋白A（serum amyloid A，SAA）水平，熒光免疫層析試劑盒由上?？得魃锟萍加邢薰咎峁ㄉa批號：20190115）；以酶聯免疫分析法檢測髓鞘堿性蛋白（myelin basic protein，MBP）、磷脂轉移蛋白因子（phospholipid transfer protein factor，PLTP）水平，酶聯免疫分析試劑盒由上海一研生物科技有限公司提供（生產批號：20190304、20190211）。

⑤安全性：記錄兩組治療期間的不良反應發生情況，包括頭暈惡心、腹瀉腹痛、食欲降低及局部刺痛。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料均符合正態分布和方差齊性，以均數±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內比較采用配對樣本t 檢驗；計數資料采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05 為有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組臨床療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組患者治療前后吞咽功能評分比較

治療前兩組KWST、VFSS、EAT-10 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后兩組KWST、VFSS、EAT-10 評分均較治療前降低，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后吞咽功能評分比較（分，）

表2 兩組患者治療前后吞咽功能評分比較（分，）

注 t1、P1 代表兩組治療前的比較，t2、P2 代表兩組治療后的比較。KWST：洼田飲水試驗；VFSS：電視熒光吞咽造影檢查；EAT-10：進食評估問卷調查工具量表-10

2.3 兩組患者治療前后腦部血流動力學指標比較

治療前兩組MPV、VM、RI 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后兩組MPV、VM 均較治療前增快，RI 較治療前降低，且觀察組MPV、VM 均快于對照組，RI 低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后腦部血流動力學指標比較（）

表3 兩組患者治療前后腦部血流動力學指標比較（）

注 t1、P1 代表兩組治療前的比較，t2、P2 代表兩組治療后的比較。MPV：最大峰值流速；VM：平均流速；RI：血管阻力指數

2.4 兩組患者治療前后腦損傷標志物水平比較

治療前兩組SAA、MBP、PLTP 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后兩組SAA、MBP、PLTP水平均較治療前降低，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療前后腦損傷標志物水平比較（ng/L，）

表4 兩組患者治療前后腦損傷標志物水平比較（ng/L，）

注 t1、P1 代表兩組治療前的比較，t2、P2 代表兩組治療后的比較。SAA：血清淀粉樣蛋白A；MBP：髓鞘堿性蛋白；PLTP：磷脂轉移蛋白因子

2.5 兩組患者不良反應發生情況比較

兩組不良反應總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組患者不良反應發生情況比較[例（%）]

3 討論

腦卒中后吞咽功能障礙發生機制主要是腦內缺血梗死使顱內支配吞咽功能的中樞神經系統受損，中樞神經系統不能正常調控患者的吞咽運動功能，患者舌部和咽喉部的肌肉運動功能受限，進而引發吞咽功能障礙[13-14]。

中醫將腦卒中后吞咽功能障礙歸屬于“中風”“喑痱”“喉痹”“舌謇”等范疇，素有瘀血痰濁內停，內虛邪中導致氣血逆亂、臟腑功能失調，瘀血內停、壅塞閉竅、經絡阻痹，元神失用、氣血不足、痰瘀阻脈使口舌諸竅不通，引發吞咽功能障礙[15]。中醫常以補肝益腎、開竅醒腦、疏通經絡為治則[16]?；诖?，本研究觀察組加以項叢刺療法，患者的療效顯著提高，KWST、VFSS、EAT-10 評分均得到顯著改善，提示項叢刺療法對于腦卒中后吞咽功能障礙有良好效果。這是因為本研究選取風池穴、天柱穴、完骨穴、玉液穴、廉泉穴、旁廉泉穴、金津穴為針刺穴位，其中針刺風池穴可壯陽益氣、補益肝腎；針刺天柱穴可滋陰補腎、清熱行氣；針刺完骨穴可祛風通絡、通絡利咽；廉泉穴及旁廉泉穴是任脈、陰維脈交會穴，主治舌下腫痛，舌根急縮，針刺可促進吞咽動作協調；針刺金津穴、玉液穴可活血化瘀、疏通血脈。因此，諸穴配伍共奏補肝益腎、益精填髓、開竅醒腦、活血祛瘀、疏通經絡之功效，對腦卒中后吞咽功能障礙有良好治療效果[17]?，F代醫學及解剖學研究表明，廉泉穴、旁廉泉穴、風池穴與舌咽神經、舌下神經、迷走神經支配的功能區域相接近，針刺時可發揮對上述神經的刺激，有助于改善舌咽神經局部血液微循環和舌咽反射功能的恢復重建，從現代醫學角度揭示了項叢刺療法對于腦卒中后吞咽功能障礙的治療效果[18]。

腦卒中后吞咽功能障礙的發生與患者腦部血流動力學減弱也有一定關聯，受到腦卒中缺氧缺血的影響，患者腦部血流減慢[19-22]。觀察組治療后MPV、VM均快于對照組，RI 低于對照組，提示項叢刺療法能夠改善患者的腦部血流微循環狀態，主要與金津穴、玉液穴具有活血化瘀、疏通血脈有密切關系[16]。腦卒中后吞咽功能障礙患者發病過程中伴隨著多種腦損傷標志物水平的異常表達，SAA 是一種急性時相反應蛋白，腦卒中患者由于顱內持續缺血缺氧狀態引起顱腦損傷，導致SAA 的高表達[23]。MBP 是一個由多種堿性氨基酸組成的多肽類蛋白，存在于患者的中樞神經系統，當中樞神經系統受到損傷時會使MBP 釋放到腦脊液或血液中，可作為中樞神經系統損傷的判斷指標[24]。PLTP 是一種參與磷脂在細胞膜進行轉移交換的蛋白，該類蛋白與動脈粥樣硬化斑塊和血栓栓塞性物質的形成有關，在腦卒中患者中呈高表達[25]。本研究中觀察組治療后的SAA、MBP、PLTP 水平均低于對照組，體現了項叢刺療法對患者腦損傷狀態有良好的改善作用[26]。在治療安全性評估中，觀察組未出現新的嚴重不良反應，提示項叢刺療法有較高的安全性。由于研究時間的限制，本研究也存在一定的不足，比如在項叢刺療法對于患者生活質量的影響尚未進行探討，這也是今后研究的一個重要方向。

綜上所述，項叢刺療法治療腦卒中后吞咽功能障礙的效果顯著，可改善患者的吞咽功能、腦部血流微循環狀態，降低腦損傷標志物水平，安全性較好。