艾滋病病房醫療安全不良事件發生狀況及預防對策

何彩玉 晏定燕 朱鈺柱

杭州市西溪醫院感染二科，浙江杭州 310023

醫療安全不良事件的發生與報告是近年來基層醫院院內質控管理工作所關注的重點，以目前的臨床護理實踐和醫院質量管理研究情況來看，臨床工作中醫療安全不良事件的報告存在不及時、不認真、不精細的問題，相關醫務人員對于不良事件的認知不足和不良事件報告機制的缺陷都在一定程度上導致各類不良事件的發生[1-3]。而相較于其他常規科室或醫院，收治特定傳染病的定點醫院在醫療安全的管理、院內感染的防控及各類醫療安全不良事件的報告上則尤為重要[4-5]，而對于收治艾滋病患者的定點醫院來說，此類特殊病患群體在生理、心理及經濟上均存在不同程度的負擔，患者本身不確定的風險與醫療管理的疏漏均會導致進不良事件的發生[6-7]，且國內少有開展對于此類特殊群體醫療安全不良事件的調查研究。由此，本研究從杭州市西溪醫院（以下簡稱“我院”）艾滋病病房的院內直報網絡出發，回顧分析艾滋病病房在一定時間內醫療安全不良事件的發生情況，分析事件原因并對院內防止此類不良事件的發生作出對策分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月至2021 年4 月我院艾滋病病房發生各類醫療安全不良事件的患者81 例，其中男58 例，女23 例；年齡21～74 歲，平均（45.68±9.33）歲。所有醫療安全不良事件均按照2018 年中國醫院協會發布《醫療安全（不良）事件管理標準研究》[8]的團體標準進行選取，其中發生醫療安全不良事件為74 例（91.36%），醫務人員職業暴露不良事件為7 例（8.64%）。

1.2 調查方法

由我院醫療質量管理領導小組牽頭，聯合具有較多醫療質量管理經驗的專家與豐富臨床治療和護理經驗的醫護人員，根據院內醫療質量管理方案和《醫療安全（不良）事件管理標準研究》的團體標準對收集到的醫療安全不良事件報告書、討論記錄及處理結果進行分析總結。分析收集到的醫療安全不良事件的發生類別，并觀察各類不良事件嚴重程度分布情況；從各類醫療安全不良事件的發生情況分析各類不良事件，包含藥物不良反應事件、安全隱患事件、職業暴露事件及其他意外損害事件）的發生情況；同時分析發生原因并針對各類不良事件的發生原因分別制訂預防對策。

2 結果

2.1 醫療安全不良事件的發生類別及嚴重程度

從事件類別來看，81 例醫療安全不良事件中主要為安全隱患事件和意外拔管事件等；從事件等級來看，Ⅳ級事件58 例（38.75%），Ⅲ級事件14 例（55.00%），Ⅱ級事件9 例（6.25%）。見表1。

表1 醫療安全不良事件的發生類別及嚴重程度（n=81）

2.2 醫療安全不良事件分析

2.2.1 安全隱患事件 27 例發生安全隱患事件中，18 例為患者跌倒，9 例為患者墜床。19 例發生在日間，8 例發生在夜間。從患者看護情況來看，14 例在發生跌倒、墜床事件后發現無人看護，其中13 例為看護有事外出；6 例為看護在床旁睡覺未發現患者已墜床。從患者合并基礎疾病情況來看，11 例合并貧血，6 例合并中樞神經病變，2 例合并電解質紊亂。

2.2.2 意外拔管事件 25 例意外拔管事件中，15 例為中心靜脈導管，1 例為經外周靜脈穿刺中心靜脈置管，6 例為腹腔引流管，2 例為胸腔引流管，1 例為腰大池引流管。20 例發生在夜間，5 例發生在日間。16例發生在置管后1～3 d，7 例發生在置管后4～7 d，2 例發生在置管7 d 后。

2.2.3 壓力性損傷事件 13 例壓力性損傷事件中，Ⅰ期壓力性損傷共10 例，Ⅱ期壓力性損傷共3 例。已出現壓力性損傷的患者中，10 例合并感染性肺炎，3 例合并腎功能損傷，此類患者均需長時間臥床接受相關治療。從患者的護理情況來看，現行護理方案未對長期臥床患者和術后患者進行特定的防壓瘡護理。

2.2.4 給藥錯誤事件 9 例給藥錯誤事件中，8 次發生在日間，1 次發生在夜間次。從發現時機來看，5 例用藥前發現，4 例用藥中發現，1 例用藥后發現。從患者體征和反應來看，7 例無明顯癥狀，2 例出現輕度不良反應。從給藥流程的規范情況來看，9 例事件中護士均未嚴格按照給藥流程對每次給藥的藥品數量、種類進行逐一核對。從給藥監管的執行情況來看，9 例事件中共8 例事件的相關主治醫師未對給藥方案的執行情況進行審查，護士長及其他管理人員也未在給藥前進行二次核查。

2.2.5 職業暴露事件 7 例職業暴露事件中，5 例為黏膜暴露，2 例為針刺傷。從事件當事人身份上看，7 例當事人均為院內護士；當事人年齡21～30 歲，執業年限均在3 年以內。在7 例職業暴露事件發生后，當事人均及時向院內不良事件處置小組進行報告并接受阻斷治療，治療后無人被感染。

3 討論

根據國內近年來的醫療服務安全質量相關的報道和研究顯示，目前我國基層醫療機構對于醫療安全存在“不重視、少上報、輕處理”的問題[9-11]，且有研究認為，我國醫療服務機構對于醫療安全不良事件的上報率均顯著低于其他國家[12]，出現這種原因一方面與醫療機構在醫療質量和醫療安全管理上的懈怠、醫護人員對于醫療安全事故的認知誤區有關；另一方面也與我國醫療安全意識的缺乏和醫療安全不良事件管理體系的漏洞有關，而醫療安全不良事件的上報與醫療質量的控制、醫療體系的改革等民生福祉工作均息息相關，以更加謹慎和嚴格的態度去正視基層醫院醫療安全不良事件的發生也是未來改革的方向[13-14]。

而在眾多基層醫院中，較為特殊的傳染病定點收治醫院在醫療安全不良事件的管理問題上顯得尤為重要，相較于普通綜合性醫院，傳染病定點收治醫院更容易出現職業暴露或是其他意外損害事件[15-16]，其醫療安全不良事件的管理也需要更嚴格的管控和更深入的分析，而艾滋病定點收治醫院也因為患者群體的特殊性，在醫療安全不良事件的發生上需要進行特殊化的處理和研究[17-19]。

相關調查顯示，艾滋病患者在首次確診感染后均面臨巨大的心理壓力，治療過程中易出現治療依從性低、精神狀態較差等情況；合并精神疾病或身體狀況較差、合并其他基礎疾病、特定的導管治療舒適度較差，也會導致患者治療依從性較低；此外，夜間查房次數有限，醫護人員也未能在第一時間發現患者意外拔管的情況[20-24]。壓力性損傷和給藥錯誤的發生則更多地集中在院內質控管理的不足，與患者本身無關，管理制度的疏漏和執行人員的缺位是促成不良事件發生的重要成因，以此為分析進路，可從以下3 個方面對艾滋病病房的醫療安全不良事件進行預防：①高風險患者特化管控。針對年齡60 歲以上患者予以單獨建檔，結合全天多頻次查床，增加夜間定時巡查次數至3 次，分別于夜間20:00、24:00、凌晨4:00 各進行1 次查床，重點觀察導管留置情況，患者排泄狀況及活動需求，并及時囑咐患者家屬或護工進行照看。②壓力性創傷預防護理。針對需要長期臥床或近期接受長時間手術的患者進行獨立的壓力性創傷預防護理，增加患者病床被褥的更換次數，根據患者活動能力增加一定的下床活動次數，囑咐家屬或護工為患者進行一定的清洗護理，并保持病房內通風干燥。③給藥流程定期核查監管。在強調現有給藥流程監管制度的嚴格執行上加入每月不少于3 次的不定期核查，觀察艾滋病病房中出現的各類給藥錯誤事件及不規范情況，并對相關責任人予以嚴厲處分。

除去患者不良事件外，從職業暴露的情況分析可得：①當事人工作年限較短，對于職業暴露的風險和認知不足，在日常護理和清潔衛生工作中未能嚴格遵循操作流程，從而導致針刺傷的發生；②院內對職業暴露相關知識和操作流程的培訓工作不到位，且缺乏有效的指導和監督；③部分患者由于精神狀態或其他原因在接受治療時對護理人員造成意外刺傷；其中最為明顯的一點為當事人年齡較小、執業年限較短，其對于工作流程和規則的依從度不高，未能合理處理工作中面對的感染風險，但在及時地阻斷治療后，無1 例當事人確診感染，可見及時的上報和阻斷治療對于艾滋病病房工作人員的職業暴露具有兜底性的防護作用，但日常防護工作的要求仍需繼續落實。

綜上，艾滋病病房中極易出現各類醫療安全不良事件，且各類不良事件發生的各個方面均呈現不同的特點，臨床實踐中應針對特殊病房患者的特點采用更加全面的護理關懷和質量管理，以避免各類患者不良事件和職業暴露事件的發生。但本研究選樣本較小，今后可開展聯合多中心研究，以探討艾滋病病房在醫療安全不良事件防控體系上的新建構方向。