基于復合保溫干預的手術室護理在剖宮產產婦中的應用效果

袁會娟 包義勇 潘新蘭

安徽省宣城市中心醫院手術麻醉科，安徽宣城 242000

剖宮產是一種經腹切開子宮取出胎兒的手術，已成為解決難產及許多產科綜合征的重要手段。手術暴露、麻醉藥物、輸血輸液、沖洗等多種因素的影響，極易發生圍手術期低體溫、寒戰等并發癥，不利于手術順利進行及術后產婦康復[1-2]。體溫保護是剖宮產手術室護理的重要內容，復合保溫聯合應用多種保溫措施，能夠保證患者手術過程中體溫相對恒定[3]。如何選擇既經濟又安全的保溫措施，以滿足剖宮產手術保溫要求，是產科醫護工作共同關注的課題。本研究綜合應用自制“暖寶寶”手術鋪單、藥物干預、預熱輸液及沖洗液等方法，分析其在剖宮產術中體溫控制的應用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2019 年6 月至2021 年5 月在安徽省宣城市中心醫院擬行剖宮產產婦105 例為研究對象，年齡24～40 歲；孕齡37～41 周；體重60～83 kg；身高156～174 cm，美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級[4]。采用隨機數字表法將其分為對照組52 例、試驗組53 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經醫院倫理委員會批準（20190415）。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入及排除標準

納入標準：①均為單胎產婦；②有明確的手術指征，且行硬膜外麻醉剖宮產術；③ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級；④入手術室前體溫正常；⑤告知研究事項，產婦或家屬均知情同意。排除標準：①合并妊娠高血壓、貧血、代謝性疾??；②術中需要改變麻醉方式；③術中失血量＞500 ml，需要進行輸血；④手術過程中出現休克需要搶救。

1.3 研究方法

1.3.1 基礎護理 兩組剖宮產術均由同一組手術醫師完成。均給予常規手術室護理，如心理干預（焦慮、恐懼情緒的疏導）、健康教育（剖宮產知識、手術環境、手術醫師）、手術護理（生命體征的監測、手術配合、并發癥預防）等。

1.3.2 常規保溫措施 對照組給予手術常規保溫干預。①環境管理：將手術室溫度控制在22～25℃，濕度控制在40%～60%；②術中管理：術中盡量減少裸露面積，將術中沖洗液、羊水引流進儲液袋內，避免浸濕軀體帶走部分熱量。腹腔沖洗用加溫37～38℃液體，輸液用加溫37～38℃輸注。手術切口粘貼無菌手術膜；③復蘇期管理：采用傳統棉被保溫，從患者頸部覆蓋至雙足。

1.3.3 復合保溫干預 試驗組應用手術室復合保溫干預。①術前管理：控制手術室溫度（22～25℃）、濕度（40%～60%）；手術開始前半小時應用Bair Hugger 動力充氣型升溫儀進行充氣式加溫，設置溫度38～41℃，應用蓋毯蓋于患者雙下肢，提高患者體表溫度，減少熱量散失。②術中管理：加蓋自制“暖寶寶”手術鋪單：先于保暖部位加蓋一張手術鋪單，根據產婦寒冷敏感部位（肩部、雙臂、雙下肢2/3 處），在另一張手術鋪單上粘貼“暖寶寶”（撕開“暖寶寶”隔熱紙），覆蓋在第一層手術鋪單上。給予藥物干預，進入手術室后，靜脈輸注曲馬多（德國格蘭泰有限公司，批號：547B，規格2 ml∶100 mg）50 mg、鹽酸格拉司瓊（海南惠普森醫藥生物技術有限公司，批號：120201，規格1 mg/ml 1 支）3 mg。手術切口粘貼無菌手術膜，將術中沖洗液、羊水引流進儲液袋內，避免浸濕軀體帶走部分熱量。輸液加溫裝置預熱至37～38℃；沖洗液經恒濕加熱箱預溫至37～38℃；紗布經40℃溫鹽水浸泡。使用濕熱人工鼻，患者吸氧時采用濕化系統對氣體進行加溫加濕，保持呼吸道溫度及濕度恒定。全程監測剖宮產產婦鼓膜體溫（從入室時至手術結束）。③術后管理：整體采用傳統棉被保溫。采用紅外線輻射加溫切口周圍皮膚。

1.4 觀察指標

①體溫：入室時（T0）、麻醉時（T1）、切皮時（T2）、胎兒娩出時（T3）、胎兒娩出10 min（T4）、胎兒娩出20 min（T5）、胎兒娩出30 min（T6）、手術結束時（T7），監測產婦鼓膜溫度。②低體溫、寒戰：低體溫指手術過程中鼓膜溫度<36℃；寒戰參照Wrench 分級[5]，1 級及以上均視為發現寒戰。③熱舒適度：參照文獻[6]，采用0～100 分評分，0 分表示難以忍受的熱，50 分表示熱度適中，100 分表示難以忍受的冷。④術前、術后24 h時，分別抽取靜脈血，經血凝儀（日本希森美康sysmex cs-2000i 全自動血凝分析儀，型號：CS-2000i）檢測凝血四項：凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thrombin time，APTT，批號：557254）、凝血酶時間（thrombin time，TT，批號：47718）、纖維蛋白原（fibrinogen，FIB，批號：547541）。

1.5 統計學方法

采用SPSS 21.0 對所得數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，比較采用t 檢驗，不同時間點比較采用重復測量方差分析；計數資料采用例數和百分率表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦不同時間點鼓膜溫度比較

整體分析發現，不同時間、分組患者鼓膜溫度不同，且時間、分組存在交互作用（P＜0.05）。進一步進行組內比較發現，T2～T7時，對照組產婦鼓膜溫度均低于同組T0時（P＜0.05），T4～T7時，試驗組產婦鼓膜溫度低于同組T0時（P＜0.05）。組間比較發現，T0時兩組產婦鼓膜溫度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；T1～T7時，試驗組產婦鼓膜體溫均高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組產婦不同時間點鼓膜溫度比較（℃，）

表2 兩組產婦不同時間點鼓膜溫度比較（℃，）

注 與本組T0 時比較，aP＜0.05；與對照組同期比較，bP＜0.05

2.2 兩組產婦熱舒適度評分、低體溫與寒戰發生率比較

試驗組產婦熱舒適度評分低于對照組，低體溫與寒戰發生率低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表3 兩組產婦熱舒適度評分、低體溫與寒戰發生率比較

2.3 兩組產婦術前術后凝血指標比較

術前，兩組PT、APTT、TT、FIB 值比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后，對照組PT、APTT、TT 值均高于術前（P＜0.05），FIB 低于術前（P＜0.05）。試驗組術后PT、APTT、TT、FIB 值與術前比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；試驗組PT、APTT、TT 值均低于對照組（P＜0.05），FIB 值高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組產婦術前術后凝血指標比較（）

表4 兩組產婦術前術后凝血指標比較（）

注 t1、P1 為兩組術前比較；t2、P2 為兩組術后比較。PT：凝血酶原時間；APTT：活化部分凝血活酶時間；TT：凝血酶時間；FIB：纖維蛋白原

3 討論

2008—2018 年，我國剖宮產率從28.8%增加至36.7%，遠高于世界衛生組織的15%“警戒線”[7]。低體溫是剖宮產術常見并發癥，進入麻醉恢復室時發生率高達50%，也是誘發術后感染、寒戰的主要原因，嚴重影響術后康復及生命安全[8-9]。剖宮產手術發生低體溫因素很多：①手術室溫度一般為22～25℃，對于術野暴露及麻醉患者是一個較低溫度環境。②硬膜外麻醉所致血管擴張、造成機體散熱速度加快；麻醉藥物抑制作用導致體溫調節閾值降低；產婦硬膜外麻醉阻滯區域相對擴大，增加了對環境溫度的敏感性[10-11]。③剖宮產術需要暴露腹腔及臟器，會與手術室溫度形成“冷稀釋作用”，導致產婦熱量散失[12]。同時器械操作、羊水流失、血液浸透也會導致術中體溫下降[13]。④術中輸入大量低溫液體、使用室溫沖洗液，更會導致術中體溫進一步下降[14]。如何結合低體溫形成誘發因素，尋找有效的保溫措施，預防剖宮產術低體溫發生，一直是產科醫護人員關注的焦點。

維持手術室溫度（22～25℃）是一個相對舒適的環境，但手術室溫度過高，可能會造成手術切口細胞脫水，影響術后愈合[15]。同時手術室溫度過高也會導致手術醫師及護理人員的不適。因此無法從手術室溫度提高這個途徑控制術中低體溫的發生[16]。充氣式保溫毯是預防術中低體溫常用主動保溫措施，但一般用于全身麻醉手術中，且成本較高、伴有一定的危險[17]?！芭瘜殞殹笔菚r下較流行的綠色保暖工具，由鐵、蛭石、活性炭、無機鹽等組成一個原電池，根據鐵氧化放熱原理，借助微孔透氧技術，能夠均衡、持久散熱，具有保暖、理療雙重功能[18]。自制“暖寶寶”鋪單為一個漢保潔包結構，既能保溫，也能隔絕手術中血液與沖洗液污染。也有研究報道，“暖寶寶”熱敷能夠消除產婦緊張，緩解手術疼痛，改善盆腔血液循環，促進產后恢復[19]。

液體加溫是圍手術期注冊護士協會強烈推薦的預防術中低體溫的措施[20]。相關研究表明，手術中每輸入1 個單位的庫存血，可降低體溫0.25℃[21]；大量使用室溫沖洗液，將會導致沖洗部位溫度降低10℃[22]。使用加溫液體既能控制機體核心溫度降低，也能通過循環系統傳導，減少核心-外圍熱損失[23]。藥物也是預防術中低體溫的有效措施[24]。曲馬多可通過作用于脊髓、藍斑核等靶點，降低中樞神經體溫閾值、阻斷寒戰反應[25]。格拉司瓊可通過預防性鎮吐，協同曲馬多發揮拮抗術中體溫下降的效果[26]。本研究中，聯合應用自制“暖寶寶”手術鋪單、藥物干預、預熱輸液及沖洗液等復合保溫措施，結果顯示，不同時間、分組患者鼓膜溫度不同，且時間、分組存在交互作用，差異均有統計學意義（P＜0.05）。試驗組產婦T1～T7時鼓膜體溫均高于對照組，提示復合保溫有助于維持剖宮產產婦體溫的相對穩定。

進一步分析提示，試驗組T1～T3時體溫與T0時比較，差異無統計學意義（P＞0.05），且T4～T7時體溫均降低＜0.5℃。對照組T0～T6時，最大體溫降低為0.94℃。同時為了保證復合保溫干預的有效性，選擇能夠反映人體核心溫度的鼓膜溫度（距離下丘腦體溫調節中樞較近）[27]進行比較，從結果上分析，試驗組術中低體溫發生率低于對照組，這也是試驗組寒戰發生率低于對照組的主要原因。

機體的凝血機制是通過血管壁、血凝系統、抗凝系統、纖溶系統等來完成的。低溫能夠影響凝血過程，導致肝臟合成的纖維蛋白原減少，降低凝血酶的活性。本研究中，試驗組手術前后的各凝血指標值無明顯改變，而對照組術后的PT、APTT、TT、FIB 值均較術前發生了顯著變化，提示復合保溫干預手段有效緩解了低溫對機體凝血動態平衡的影響，對凝血功能發揮了一定的保護作用。

本研究結果顯示，復合保溫應用于剖宮產手術室護理中，有助于維持產婦體溫相對穩定，減少低體溫與寒戰的發生。同時認為，“暖寶寶”作為一個綠色環保且價格低廉的保暖工具，能夠為剖宮產手術復合保溫提供更多的選擇[27]。需要指出的是，手術室復合保溫方法很多，本研究只是選擇“暖寶寶”手術鋪單、藥物干預、預熱輸液及沖洗液為復合保溫方式，且研究對象均源自同一家醫院，可能會造成結論的偏倚，需要后續擴大樣本、開展多中心前瞻性研究進一步完善。