艾司氯胺酮對經尿道前列腺電切術老年患者術后鎮痛效果及認知功能的影響*

周 靜，吳立新

（中山市人民醫院麻醉科，中山 528403）

近年來，隨著我國人口老齡化程度加深，醫院老年患者的手術明顯增多，而老年患者術后較其他年齡階段的人群更易誘發疼痛。文獻報道，80%以上的老年患者術后出現疼痛，其中多數患者出院后仍存在不同程度疼痛[1]。經尿道前列腺電切術（TURP）為臨床治療前列腺結石、膀胱頸梗阻、前列腺良性增生等疾病的常用術式，具有創傷小、術時短等優勢[2]。但由于手術對象多為老年患者，機體活力及臟器儲備功能減退，同時合并多種基礎疾病，因此，手術耐受性較差，加之術中應用大量液體持續沖洗膀胱，易使其體溫下降，出現寒顫，從而引發各種并發癥，影響預后[3]。自控靜脈鎮痛（PCIA）是目前國內外廣泛使用的鎮痛技術，適合用于老年患者術后鎮痛。艾司氯胺酮用藥途徑多樣化，藥效確切，對呼吸影響輕微，是兒童理想的鎮靜藥物[4]，但目前其對TURP老年患者術后鎮痛效果的研究尚未見報道。本研究旨在對比艾司氯胺酮和舒芬太尼用于TURP 老年患者術后PCIA 的臨床效果及其對患者認知功能的影響，以期為圍術期急性疼痛管理提供更多的選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年7月至2022年6月在本院行TURP的老年患者50例，隨機分為舒芬太尼組和艾司氯胺酮組，每組25 例。病例納入標準：（1）年齡≥65 歲；（2）接受腰硬聯合麻醉下TURP 手術；（3）體重指數18～30 kg/m2；（4）ASA 分級Ⅰ～Ⅲ級。排除標準：（1）合并心、肝、腎功能或凝血功能異常者；（2）術前4周服用過阿片類藥物或其他鎮痛類藥物者；（3）有酒精濫用史、中樞神經系統疾病者；（4）有精神、心理疾病或認知功能障礙者；（5）有慢性疼痛病史者。本研究已取得本院醫學倫理委員會批準，所有患者均已簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

患者進入手術室后，開放上肢靜脈通路并靜脈滴注乳酸林格平衡液，連接無創血壓、心電圖、脈搏氧飽和度等監護并連續監測各項生命體征[平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、脈搏氧飽和度（SpO2）]，選擇L3～L4 間隙正中穿刺行腰硬聯合阻滯麻醉，待內針穿刺見腦脊液后將2 mL 0.75%羅哌卡因用腦脊液稀釋至2.5 mL后緩慢勻速推入，此后向硬膜外腔置入導管，向頭端置管3 cm 并固定，輔助患者平臥，予帕洛諾司瓊75 μg預防嘔吐，硬膜外導管給予2%利多卡因3 mL 試驗量，確定患者無明顯不適后根據手術平面需要間斷追加0.75%羅哌卡因。手術結束前30 min 連接靜脈鎮痛泵開始行PCIA，舒芬太尼組鎮痛泵配方：舒芬太尼2 μg/kg+氯化鈉注射液至100 mL，艾司氯胺酮組鎮痛泵配方：艾司氯胺酮2 mg/kg+氯化鈉注射液至100 mL。鎮痛泵參數設置：負荷量2 mL，背景輸注量2 mL/h，單次劑量0.5 mL，鎖定時間15 min。

1.3 觀察指標

由未參與麻醉過程的同一研究人員記錄患者術后6 h、12 h、24 h、48 h 的疼痛視覺模擬（VAS）評分、Ramsay鎮靜評分及不良反應的發生情況。

1.3.1 疼痛程度 采用VAS量表，利用0～10 cm的直線刻度代表疼痛度，0 代表無痛，10 代表劇痛，由患者選擇一個最能代表自身疼痛程度的數字，或由醫護人員協助患者理解后選擇相應的數字描述疼痛[5]。若VAS＞4 分可給予酮咯酸氨丁三醇30 mg肌注1次。同時記錄兩組患者術后0～6 h、6～12 h、12～24 h、24～48 h鎮痛藥使用例數。

1.3.2 鎮靜評分 根據Ramsay鎮靜評分法[6]：Ⅰ級為焦慮，煩躁不安（1 分）；Ⅱ級安靜合作（2 分）；Ⅲ級嗜睡，僅對指令有反應（3 分）；Ⅳ級淺睡，對呼喚反應敏捷（4 分）；Ⅴ級入睡，對呼喚反應遲鈍（5 分）；Ⅵ級深睡，難以喚醒（6 分）。Ⅰ級為鎮靜不足，Ⅱ～Ⅳ級為鎮靜適度，Ⅴ～Ⅵ級為鎮靜相對過度。

1.3.3 認知功能 采用蒙特利爾認知評估（MoCA）量表[7]評估患者術前1 d 和術后1 d 及術后3 d 的認知功能。該量表包括8 個項目，即延遲回憶、記憶、抽象能力、視覺空間和執行功能、注意力、定向、語言、命名和計算?？偡?0 分，＜10 分表示嚴重認知障礙，10～17 分表示中度認知障礙，18～26 分表示輕度認知障礙，＞26分表示無認知障礙。

1.4 統計學方法

采用SPSS 27.0 統計軟件對數據進行處理，計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用重復測量的方差分析；計數資料以頻數或百分率（%）表示，率的比較采用連續性校正χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般情況

兩組患者年齡、體重指數和手術時間比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較，n=25

表1 兩組患者一般資料比較，n=25

2.2 術后鎮痛效果

兩組患者術后6 h、12 h、24 h、48 h 的VAS 評分均逐漸降低，組內比較差異均有統計學意義（均P＜0.05）；術后6 h、12 h、24 h，艾司氯胺酮組VAS 評分低于舒芬太尼組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者不同時間點VAS評分比較，n=25

表2 兩組患者不同時間點VAS評分比較，n=25

與本組術后6 h 比較，*P＜0.05；與本組術后12 h 比較，#P＜0.05；與本組24 h 比較，&P＜0.05；與舒芬太尼組比較，△P＜0.05。

2.3 術后Ramsay鎮靜評分

術后6 h、12 h、24 h，艾司氯胺酮組患者Ramsay評分高于舒芬太尼組（P＜0.05）；術后48 h，兩組患者Ramsay 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者術后Ramsay鎮靜評分比較，n=25

表3 兩組患者術后Ramsay鎮靜評分比較，n=25

與本組術后6 h 比較，*P＜0.05；與本組術后12 h 比較，#P＜0.05；與本組24 h比較，&P＜0.05；與舒芬太尼組同一時點比較，△P＜0.05。

2.4 術后不同時段鎮痛藥使用例數

兩組患者術后0～6 h、6～12 h、12～24 h 鎮痛藥使用率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者術后不同時段鎮痛藥使用例數比較n（%）

2.5 術前及術后MoCA評分

兩組患者術前1 d、術后1 d及術后3 d MoCA評分組間及組內比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表5。

表5 兩組患者不同時間點MoCA評分比較，n=25

表5 兩組患者不同時間點MoCA評分比較，n=25

2.6 不良反應

艾司氯胺酮組術后惡心、嘔吐發生率為8%，舒芬太尼組術后惡心、嘔吐發生率為32%，兩組患者術后不良反應發生率比較，差異無統計學意義（χ2=3.125，P=0.077）。兩組患者48 h 內均未見精神癥狀、呼吸抑制和瘙癢癥狀。

3 討論

舒芬太尼是臨床上最常用的阿片類鎮痛藥物，但因惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應而在PCIA的使用中受限[8]。艾司氯胺酮是氯胺酮中分離出的右旋異構體，鎮靜、鎮痛效果較強，起效快，且呼吸抑制輕微，對N-甲基-D-天冬氨酸受體（NMDAR）親和力是氯胺酮的2 倍，通過阻斷丘腦—新皮質投射系統，非特異性抑制中腦和丘腦核的痛覺傳導以及對脊髓NMDAR的作用發揮鎮痛效應[9]。

本研究中，艾司氯胺酮組與舒芬太尼組患者在術后4 個時點VAS 評分均逐漸降低，而艾司氯胺酮組患者手術后6 h、12 h、24 h 的VAS 評分低于舒芬太尼組，表明艾司氯胺酮可在短期內改善術后鎮痛效果。研究分析認為，艾司氯胺酮為非競爭性的NMDAR 拮抗劑，小劑量應用時能夠抑制NMDAR活性，減少中樞敏感化，同時對應用麻醉藥后痛覺傳導通路的長時間增強效應起到抑制作用，因而可以調高痛閾，減少麻醉后痛覺敏感現象[10-11]。而艾司氯胺酮組與舒芬太尼組在手術后48 h 的VAS 評分比較無明顯差異，表明在TURP 術中補充艾司氯胺酮的鎮痛效果可能僅限于術后24 h。

本研究采用MoCA量表評估患者術前1 d和術后1 d 及術后3 d 的認知功能，結果顯示，兩組患者術前1 d、術后1 d及術后3 d的MoCA評分無明顯差異。提示艾司氯胺酮和舒芬太尼對TURP患者的認知功能均無顯著影響。TURP理想的鎮靜狀態為在無外界刺激下，患者處于睡眠狀態，但易被喚醒且可與醫護人員進行交流，從而促進手術順利施行，待刺激消失后又能快速進入睡眠狀態。本研究發現，艾司氯胺酮組患者術后6 h、12 h、24 h的Ramsay鎮靜評分顯著高于舒芬太尼組。提示艾司氯胺酮在TURP 中的鎮靜效果較好，利于穩定患者生命體征，緩解疼痛。此外，兩組患者術后惡心、嘔吐發生率亦無明顯差異。說明艾司氯胺酮用于TURP較為安全，不增加不良事件的發生風險。

綜上所述，艾司氯胺酮在老年患者經尿道TURP術后PCIA中能產生較好的鎮痛和鎮靜效果，對患者術后認知功能沒有影響，且不增加不良反應的發生。但本研究樣本量小，且未對艾司氯胺酮應用于PCIA最佳劑量進行隨機對照研究，因此，艾司氯胺酮用于PCIA的效果扔有待擴大樣本量進一步研究。