急診科不同嚴重程度尿源性膿毒癥患者免疫水平與病原菌群分布特點的分析

陳 丹，鐘 堅，李少洪，吳燕妮，張磊云

（東莞東華醫院急診醫學科，廣東 東莞 523110）

尿源性膿毒癥起病急驟、進展迅速、病情兇險，若得不到及時的治療，將發展為膿毒性休克，并引起多器官功能障礙，危及患者的生命安全。膿毒癥的高死亡率要求臨床必須進行早診斷早治療，以改善患者的預后[1]。尿源性膿毒癥的發病機制仍在探究中，有專家提出免疫因素可能是膿毒癥發病及發展的主導因素之一，此病患者普遍存在著免疫受損及免疫抑制現象[2]。T 淋巴細胞會參與細胞免疫、體液免疫及免疫調節，是人體免疫功能的重要影響因素[3]。對于膿毒癥患者來說，早期明確病原微生物種類對于經驗性抗菌藥物的選擇非常重要。本文對東莞東華醫院急診醫學科收治的150 例尿源性膿毒癥患者進行研究，旨在探討急診科不同嚴重程度尿源性膿毒癥患者的免疫水平與病原菌群分布的特點。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選取2019 年1 月至2020 年12 月東莞東華醫院急診醫學科收治的150 例尿源性膿毒癥患者。其中有男80 例，女70 例；年齡范圍55 ～75 歲，平均年齡（65.8±9.5）歲；序貫器官衰竭評分（SOFA）范圍4 ～14分，平均評分（9.5±5.8）分；城市人口60 例，農村人口40 例，流動人口50 例。根據病情的嚴重程度（參考2014 版中國泌尿外科疾病診斷治療指南）將150例患者分為膿毒癥組（50 例）、嚴重組（50 例）和休克組（50 例），三組患者的男女比例、平均年齡等資料相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 三組患者基線資料的比較

1.2 篩選標準

納入標準：1）明確診斷尿源性膿毒癥；2）存在尿路感染或中段尿培養陽性；3）自愿參與本研究，溝通能力正常。排除標準：1）存在全身其他部位感染的患者；2）合并血液系統疾病的患者；3）病歷資料不完整的患者。

1.3 研究方法

記錄患者的個人基本信息和健康狀況，入院后24 h 內測定外周血白細胞計數、C 反應蛋白、血小板、肌酐等指標，并計算SOFA 評分。抽取外周靜脈血3 ～5mL，采用流式細胞術檢測T 淋巴細胞亞群水平。留取尿液，并立即對標本行涂片檢查，顯微鏡下觀察確認標本合格后，采用法國ATB Expression 細菌鑒定系統進行細菌鑒定。

1.4 數據分析

采用SPSS21.0 統計軟件進行統計學處理，計量資料用均數± 標準差（±s）表示，采用t檢驗或F檢驗，計數資料用χ2 檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者的血生化指標及SOFA 評分

三組的各項血生化指標相比，差異有統計學意義（P＜0.05）。隨著病情嚴重程度的增加，肌酐、C 反應蛋白的水平、白細胞計數、SOFA 評分會逐漸升高，血小板計數會逐漸降低。詳見表2。

表2 三組患者的血生化指標及SOFA 評分（± s ）

表2 三組患者的血生化指標及SOFA 評分（± s ）

組別 例數 白細胞計數（×109/L）血小板計數（×109/L） C 反應蛋白（mg/L） 肌酐（mmol/L） SOFA 評分（分）膿毒癥組 50 10.5±4.2 135.1±24.8 80.7±20.8 150.6±31.8 5.4±1.0嚴重組 50 12.8±4.4 110.8±23.5 92.5±21.0 171.4±30.5 8.0±1.5休克組 50 16.1±3.8 95.9±16.9 108.5±18.5 198.5±32.1 12.5±2.3 F 值 23.100 59.620 13.880 29.120 226.600 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 三組患者淋巴細胞亞群分布的比較

進行流式細胞檢測的結果顯示，三組CD3+、CD3+和CD4+、CD3+和CD8+、Treg 的占比、Th/Ts 相比，差異有統計學意義（P＜0.05）。隨著病情嚴重程度的 增 加，CD3+、CD3+和CD4+、CD3+和CD8+、Treg的占比、Th/Ts 會逐漸降低。詳見表3。

表3 三組患者淋巴細胞亞群分布的比較（± s ）

表3 三組患者淋巴細胞亞群分布的比較（± s ）

組別 例數 CD3+（%） CD3+和CD4+（%） CD3+和CD8+（%） Treg（%） Th/Ts膿毒癥組 50 60.6±8.3 35.1±4.8 30.2±10.0 3.6±0.8 2.0±0.4嚴重組 50 52.7±7.4 30.8±3.5 22.3±10.2 2.4±0.5 1.5±0.5休克組 50 46.8±5.5 20.9±1.9 18.5±8.5 2.0±0.4 1.0±0.3 F 值 46.730 204.500 19.340 99.050 0.505 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 三組患者的病原菌分布情況

膿毒癥組中病原菌為革蘭氏陰性菌的患者有30例，為革蘭氏陽性菌的患者有20 例。嚴重組中病原菌為革蘭氏陰性菌的患者有35 例，為革蘭氏陽性菌的患者有15 例。休克組中病原菌為革蘭氏陰性菌的患者有40 例，為革蘭氏陽性菌的患者有10例。三組的病原菌分布情況相比，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表4。

表4 三組患者的病原菌分布情況（例）

3 討論

3.1 急診科尿源性膿毒癥的臨床及實驗室指標特點

尿源性膿毒癥往往起病急，臨床表現危重，近年來已成為急診科關注的熱點。膿毒癥是各種致病性微生物( 如細菌) 侵入人體所引起的失控的炎癥反應，可彌漫性影響全身毛細血管內皮系統，導致多臟器功能障礙的發生[4]。尿源性膿毒癥的常見發病因素包括尿路梗阻、接受前列腺穿刺活檢或腎移植術、高齡、尿潴留等[5]。喬允等[6]發現上尿路感染與泌尿系統梗阻是發生尿源性膿毒癥的危險因素, 相較于非膿毒癥患者，腎功能障礙與凝血功能障礙在尿源性膿毒癥患者中更多見。呂俊華等[7]對比膿毒癥患者生存組和死亡組的SOFA 評分發現，SOFA 評分可用于膿毒癥患者預后的評估。盡早診治尿源性膿毒癥對改善患者的預后而言極為關鍵。有研究指出，炎性指標在尿源性膿毒癥的診斷及嚴重程度的判斷方面具有明確的應用價值。張潔等[8]記錄膿毒癥患者和非膿毒癥患者的降鈣素原水平和白細胞計數發現，膿毒癥患者的降鈣素原水平和白細胞計數均高于非膿毒癥患者。楊旭凱等[9]采用Spearman 相關性分析法分析血生化指標與SOFA 評分的相關性發現，中性粒細胞百分比、D-二聚體水平、血小板計數與SOFA 評分密切相關，上述指標能在一定程度上反映膿毒癥的嚴重程度。對膿毒癥發病機制的深入研究發現，在膿毒癥發病的初始階段，TNF-α、IL-6 等促炎因子、T 淋巴細胞亞群、細胞因子均會參與疾病的進展，分析細胞因子水平的變化可為膿毒癥的診斷、病情評估提供一定的參考。

3.2 檢測急診科尿源性膿毒癥患者淋巴細胞亞群及病原菌分布的意義

死于膿毒癥的患者通常存在明顯的低淋巴細胞血癥，T 淋巴細胞在機體細胞免疫中起主導地位。在分化成熟的過程中，不同發育階段的淋巴細胞會表達不同的分化抗原(CD)[10]。本研究招募急診科尿源性膿毒癥患者150 例，探討了不同嚴重程度尿源性膿毒癥患者的免疫水平與病原菌群分布。結果顯示，三組的各項血生化指標相比，差異有統計學意義（P＜0.05）。隨著病情嚴重程度的增加，肌酐、C 反應蛋白的水平、白細胞計數、SOFA 評分會逐漸升高，血小板計數會逐漸降低。進行流式細胞檢測的結果顯示，三組CD3+、CD3+和CD4+、CD3+和CD8+、Treg 的 占 比、Th/Ts 相比，差異有統計學意義（P＜0.05）。隨著病情嚴重程度的增加，CD3+、CD3+和CD4+、CD3+和CD8+、Treg 的占比、Th/Ts 會逐漸降低。膿毒癥組中病原菌為革蘭氏陰性菌的患者有30 例，為革蘭氏陽性菌的患者有20 例。嚴重組中病原菌為革蘭氏陰性菌的患者有35 例，為革蘭氏陽性菌的患者有15 例。休克組中病原菌為革蘭氏陰性菌的患者有40 例，為革蘭氏陽性菌的患者有10 例。三組的病原菌分布情況相比，差異有統計學意義（P＜0.05）。各組患者感染的革蘭氏陰性菌以大腸埃希菌為主，革蘭氏陽性菌以屎腸球菌為主。有研究指出，尿源性膿毒癥患者會出現早期T 淋巴細胞亞群水平明顯降低的情況，其各器官功能的失調可造成感染狀態的進一步加重，免疫機能的進一步失調[11]。革蘭氏陰性菌感染多發可能與抗生素濫用、細菌耐藥以及機體免疫功能低下相關[12]。

綜上所述，病情嚴重的尿源性膿毒癥患者容易出現腎功能障礙、凝血系統功能障礙、T 淋巴細胞功能衰退，其病原菌以革蘭氏陰性菌為主。