外周血異型淋巴細胞形態特點及臨床意義研究

鄭春毅，陳曼娜，周樺坤

（廣東省潮州市人民醫院，廣東 潮州 521000）

在檢驗科的日常工作中, 血常規檢驗是三大臨床普通常規檢查項目之一, 其檢查目的和數據結果可為臨床某些疾病的診斷、治療、療效觀察提供一些重要的信息數據。外周血中的正常淋巴細胞經過某些抗原刺激后可轉變為異型淋巴細胞, 我們經過結合血常規檢查結果及外周血形態分類特點對其進行詳細分析研究, 觀察到外周血異型淋巴細胞是白細胞系統中淋巴細胞的一種存在形式。外周血涂片人工分類中偶可見的異型淋巴細胞[1], 是由淋巴細胞在形態上發生變異演變而來。異型淋巴細胞的細胞核和細胞質在形態學上都發生了不同改變, 通常表現為細胞體積增大, 細胞胞質嗜堿性物質增多，顏色比單核細胞藍, 偶可見有空泡出現。整個細胞核變大, 染色質比較疏松, 部分細胞還可見有核仁出現, 總體上是在形態上發生變異, 甚至還可能出現母細胞化( 返祖現象) 的淋巴細胞[2]。該類細胞ICSH 命名為異常淋巴細胞和反應性淋巴細胞[3]。國內命名為異型淋巴細胞、異常淋巴細胞、激活淋巴細胞[4]?？傊馨图毎怯扇梭w骨髓內造血干細胞發育而來的一類細胞, 是人體主要的免疫細胞,可參與機體免疫應答[5-6]。在健康人的外周血中較少見到異型淋巴細胞, 當機體受到某些過敏因素或者病毒感染等原因刺激時, 外周血中正常淋巴細胞的形態發生改變后可演變為異型淋巴細胞[7-10]。當發現有一定數量異型淋巴細胞存在于外周血中時, 有較大的臨床意義。但只要能及時對癥治療, 病人一般康復較快，且預后也較好。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年4 月至2021 年3 月期間在潮州市人民醫院血液室檢查發現的160 例外周血異型淋巴細胞標本作為研究對象。由2 名以上經驗豐富的專業檢驗形態學技術人員運用高清光學顯微鏡, 嚴格按照異型淋巴細胞的檢驗判定標準以及血細胞分析儀的分類散點圖提示結果, 認真仔細觀察辨認細胞形態分類進行計數復查和診斷, 盡可能提高對異型淋巴細胞檢測分類判定的準確性和可靠性, 盡量避免或減少主觀原因對檢查結果判定的影響。本文所有病例的臨床資料均收集齊全, 住院期間均完善血常規、細胞形態學、肝功能、腎功能檢查及其影像檢查的相關資料等項目。本研究中分析到異型淋巴細胞標本患者中有男性95例(59.0%), 女性65 例(41.0%), 其中以1 ～3 歲幼兒所占比例較多, 占51.88%(83/160), 這與其他文獻報道較一致[7,11]。

1.2 資料收集

1.2.1 臨床一般資料 包括臨床中收集到的詳細病例資料（病人姓名、年齡、性別、入院治療時間、住院號、標本號、疾病診斷結果等）。

1.2.2 血液檢查指標資料 統計到160 例患者于入院后都有進行詳細血液檢查，其中血常規檢查顯示這160 例患者的血細胞分類散點圖均有異常。其檢查項目包括白細胞計數分類、紅細胞計數、血紅蛋白濃度測定、紅細胞壓積參數、紅細胞平均體積參數、血小板計數、網織紅細胞測定計數，RDW-SD、RDW-CV、外周血細胞形態學、凝血功能五項、大小便常規、肝腎功能、感染八項等。

1.3 統計學方法

本文統計分析利用統計學軟件SPSS 25.0 進行計算，獨立樣本組間比較采用克魯斯卡爾-沃利斯檢驗,并以P＜0.05 表示組間差異具有統計學意義。

2 結果

正常人外周血細胞形態分類為淋巴細胞、中性粒細胞、嗜酸性粒細胞、嗜堿性粒細胞以及單核細胞等五大類型。在人體發生某些疾病的情況下, 患者外周血中除了存在正常細胞外,還可能見到各種異常細胞,如幼稚細胞和異型淋巴細胞等。正常細胞和異常細胞相比, 兩者細胞內核酸的含量各不相同, 利用基于激光流式細胞術結合熒光染色技術的全自動血液細胞分析儀可以檢測出各細胞內核酸的含量, 由此可精準區分各細胞類型并辨認出異常細胞, 其結果可通過數據和分類散點圖表達出來。本文納入的160 例外周血標本均出現血細胞分類散點圖異常報警, 可見散點圖上熒光方向位置點偏高, 結合人工顯微鏡檢測分類可見異型淋巴細胞，結果如下：本文統計到的160 個含有異型淋巴細胞的外周血標本中,0 ～1 歲新生兒的白細胞形態學分類計數中出現1 ～3 個異型淋巴細胞的患者有34 例,出現4 ～7 個異型淋巴細胞的患者有1 例；2 ～3 歲幼兒期患者的白細胞形態學分類計數中出現1 ～3 個異型淋巴細胞的患者有75 例, 出現4 ～7 個異型淋巴細胞的患者有6 例, 出現8 個以上異型淋巴細胞的患者有2 例；4 ～14 歲學生時期患者的白細胞形態學分類計數中出現1 ～3 個異型淋巴細胞的患者有24 例, 出現4 ～7 個異型淋巴細胞的患者有2 例,出現8 個以上異型淋巴細胞的患者有3 例；15 歲以上患者的白細胞形態學分類計數中出現1 ～3 個異型淋巴細胞的患者有7 例, 出現4 ～7 個異型淋巴細胞的患者有1 例, 出現8 個以上異型淋巴細胞的患者有5例。

3 結論

本文統計分析白細胞分類計數, 對外周血中發現的異型淋巴細胞數量與患者年齡的相關性進行統計學計算分析, 經計算得出Hc=9.81 ＞x2(0.025,3),P＜0.025, 說明通過白細胞形態分類計數發現的外周血異型淋巴細胞數量與患者的年齡密切相關。見表1。

表1 異型淋巴細胞數量與年齡的數據

本文統計分析到外周血出現異型淋巴細胞患者的發病年齡主要在2 ～3 歲幼兒期之間, 占51.9%(83/160)。其中引起淋巴細胞系統出現異常的臨床綜合征多以呼吸道病毒感染為主, 如急性支氣管炎和肺炎等, 臨床特點表現為白細胞數量減少、疲乏無力、高熱不退、咽喉紅腫、口咽部繼發感染、劇烈咳嗽、呼吸窘迫、神經系統損傷、頸部和腋窩淋巴結腫大、肝臟脾臟腫大等。從研究結果來看, 異型淋巴細胞在幼兒患者中發現較為多見, 這可能與嬰幼兒時期的免疫系統未能發育完善, 使得機體易受外界感染源影響有關。此時疾病危害情況會隨著病情的發展而呈不同表現, 且并發癥狀可涉及全身各處的器官組織, 其危害程度遠遠大于疾病本身損害, 可對重癥患者造成致命性危險。由此可知, 當觀察到外周血中出現異型淋巴細胞時, 應注意患者病情的變化情況, 以便及時采取相應的治療措施[4]。

本文納入病例中共統計分析到有24 例手足口病確診病例, 占所有病例的15%(24/160), 主要發病于嬰幼兒階段, 特別是在2 ～3 歲的幼兒組間發病率相對較高。此類疾病是幼兒組間較多見的傳染性疾病[5-7],其發生大多數是由于感染了腸道病毒71 型和柯薩奇病毒A 組16 型, 主要是通過消化道系統、呼吸道系統和密切接觸病源性微生物等途徑進行傳播。結合臨床癥狀和血常規等檢查結果, 經醫生確診手足口病,其臨床表現有多種形式, 在本文納入的病例中有三種較為明顯的臨床特點: 神經系統癥狀的臨床表現、呼吸系統疾病損害的臨床表現、循環系統癥狀的臨床表現, 這應該引起高度的重視。

本文對160 例患者的血常規結果進行分析研究發現，外周血涂片分類計數中可見異型淋巴細胞有8個/100WBC 以上的共有10 例, 臨床診斷是傳染性單核細胞增多癥, 但是后來其中有5 例患者經抽取骨髓檢查確診為血液病, 其他文獻中也有相似情況[9,11-13]。其中有1 例患者經過抽取骨髓涂片進行鏡檢, 診斷為急性淋巴細胞白血?。ˋLL）, 另有3 例患者經過抽取骨髓檢查確診為慢性淋巴細胞白血?。–LL）, 以及有1 例患者經過骨髓檢查結果確診為急性粒單細胞白血病。在急性淋巴細胞白血病骨髓象中, 部分胞質中可見較多空泡, 且也可以出現于胞核中, 這種細胞的形態特點容易與異型淋巴細胞Ⅰ型的漿細胞型、空泡型和泡沫型相混淆，從而導致誤診。急性粒單細胞白血病的骨髓象和血象中, 可見有原始階段細胞≥20%,各階段幼稚粒細胞、原幼單核細胞分別≥20%, 這些原幼稚細胞與Ⅲ型的幼稚型異型淋巴細胞相似，易導致誤診。

在1923 年，Downey 醫生描述了異型淋巴細胞的形態特點, 并將其分成以下三種類型[4,9]:1）Ⅰ型異型淋巴細胞: 又稱為漿細胞樣、泡沫樣或空泡樣異型淋巴細胞, 該種淋巴細胞的形態近似漿細胞, 與正常淋巴細胞相比, 前者胞體較大, 常呈圓形、卵圓形或不規則形；胞核較小常偏向一側, 呈圓形、卵圓形、腎形或不規則形, 其胞質排列比較緊密, 常呈小塊狀或不規則的粗網狀。胞質豐富并且嗜堿性強, 呈不透明的淡藍色, 沿核周圍染色較淡, 胞漿內常有較多大小不一的空泡, 僅有少數顆粒存在甚至無顆粒。2）Ⅱ型異型淋巴細胞: 又稱為單核細胞樣或不規則型異型淋巴細胞, 是異型淋巴細胞中最常見的一類。該類細胞胞體與Ⅰ型異型淋巴細胞相比較大, 形似單核細胞；細胞核多不規則或呈圓形, 核染色質較Ⅰ型細致、疏松；胞質較豐富, 呈透明的淺藍色或灰藍色, 著色不均勻, 核周淡染, 胞體邊緣深染, 似裙邊樣, 胞漿中可見少量散在的嗜天青顆粒, 偶可見空泡, 胞體邊緣有時可見有偽足伸出。3）Ⅲ型異型淋巴細胞: 又稱幼淋巴細胞樣或幼稚型異型淋巴細胞, 胞體較大, 直徑15 ～18μm, 常呈卵圓形或圓形；細胞核常呈卵圓形或圓形, 染色質較均勻細致，排列如細沙狀無濃集,核形較幼稚, 顯微鏡下隱約可見有1 ～2 個核仁。胞漿豐富, 呈深藍色或藍色, 一般無顆粒存在, 偶可見分布較均勻的小空泡。Ⅲ型異型淋巴細胞與原始細胞和幼稚細胞相比, 后兩者染色質更精細, 核質比更大，有時三者鑒別較困難, 必要時需結合臨床資料及白細胞形態、臨床特點等，進行綜合分析再做出判斷。

圖1 Ⅰ型異型淋巴細胞

圖2 Ⅱ型異型淋巴細胞

圖3 Ⅲ型異型淋巴細胞

上文所描述的三種異型淋巴細胞都屬于具有比較典型形態特點的細胞, 是變化多樣的一類細胞, 其形態隨著病情、病程變化而改變。異型淋巴細胞的形態辨認還應與漿細胞、中幼紅細胞、晚幼紅細胞、單核細胞、幼稚單核細胞、原始淋巴細胞和幼稚淋巴細胞等形態相近的細胞相鑒別[10]。

4 討論

在正常情況下, 異型淋巴細胞極少出現在外周血中。但隨著人類交通工具和生活方式越來越便捷, 流動人口比例增多, 人群活動度、聚集度也不斷升高,以及人類對生存環境的任意破壞, 特別是對野生動物保護意識的缺乏和濫殺濫吃等情況屢禁不止[14], 使病毒傳染病發生的幾率變大，感染病毒種類增多，傳染方式也越來越多樣化性, 導致異型淋巴細胞出現在人體外周血液中的概率大大增高[15]。如2019 年12 月以來驟然爆發的新型冠狀病毒疫情, 在全世界各地方迅速傳播, 打亂了所有人的正常工作、生活秩序。當病毒感染入侵使得人體內血液發生異常變化時, 異型淋巴細胞就可能出現在外周血中。對外周血中異型淋巴細胞進行檢驗分析需要結合全自動血液細胞分析儀的血細胞散點圖結果和人工顯微鏡鏡檢, 這就需要我們認真細致辨識好各類細胞形態,才能減少誤診的發生,為疾病分析鑒別、診斷治療、判斷預后提供正確的輔助信息。與此同時，更需要充分結合臨床資料, 避免出現誤診、漏診。

當機體出現異型淋巴細胞，有疾病癥狀發生時，其臨床表現可與多種疾病相似，比如出現一些不典型的臨床癥狀和表現, 早期起病較緩慢, 可以無明顯癥狀出現, 之后慢慢有乏力、消瘦、疲倦、食欲下降等臨床表現[10]。比較明顯突出的體征是全身淋巴結進行性增大, 并且具有不同程度的肝脾腫大。由于我們檢驗科和臨床醫師對傳染病以及血液病的認識不夠深入, 對臨床癥狀和表現缺乏客觀全面的綜合性判斷，從而可能造成誤診。一些不典型的細胞, 包括核有切跡的單核細胞、幼稚淋巴細胞以及反應性淋巴細胞等是可能出現在病人外周血中的。所以對血液系統疾病的診斷依賴于檢驗技師利用細胞形態學、免疫學、細胞遺傳學及分子生物學等綜合診斷, 對細胞進行仔細分析, 并結合流式細胞分析、細胞組化檢查和病人臨床癥狀綜合判斷分析。其中人工鏡檢仍是目前機器無法完全替代的一項重要檢查, 因此正確認識鏡下細胞形態, 特別是能夠正確分辨異常細胞, 對臨床疾病診斷有重要意義。

人體內淋巴細胞系統是一個群體細胞系統, 各種淋巴細胞的形態特點在光學顯微鏡下大致是一樣的,難以一下辨認清楚, 需要對表面標志進行檢測區分。淋巴細胞的檢測分類包括T 細胞、B 細胞和NK 細胞及其有關的細胞亞群。外周血中的異型淋巴細胞分類分布主要為具有細胞免疫功能的T 細胞（83%～96%）和少數具有體液免疫功能的B 細胞（4% ～17%）。異型淋巴細胞有各種各樣的表現形式, 淋巴細胞可以出現胞體增大、胞質量增多、胞漿嗜堿性增強、細胞核母細胞化等異常變化, 由此演變而來的異型淋巴細胞易被儀器誤判為單核細胞, 從而導致病情誤判, 此時必須進行人工分類鏡檢。深入了解分析異型淋巴細胞的形態、特點十分重要, 通過這些分析可以幫助我們為臨床診斷提供更準確可靠的判斷依據。