SP結合虛擬問診系統應用于診斷學教學的體會

李小波 曾丹

診斷學是培養學生建立臨床思維、掌握臨床技能的重要課程。問診是每位醫學生必須掌握并熟練應用的最基本的臨床技能，是醫師通過對患者或相關人員的系統詢問獲取病史資料，經過分析綜合而作出臨床判斷的一種診法，是臨床診斷學的基本組成部分，也是臨床醫師執業考核的重要組成內容[1-2]。我國教育部、前衛生部研究制訂的《本科醫學教育標準—臨床醫學專業（2016 版）》強調了臨床醫學系學生具備的臨床能力：采集、書寫病史的能力；體格檢查的能力；診斷的能力；制訂治療計劃的能力；臨床操作的能力；語言表達能力及溝通能力；臨床思維能力和專業態度。表明臨床醫學學生不僅要掌握基本技能、基本操作、基本知識等醫學專業知識，還需要有溝通能力、語言表達等人文能力[3]。診斷學課程是在遵義醫科大學珠海校區（以下簡稱本校）臨床醫學學生在三年級上學期的必修課程，學生正經歷從基礎到臨床，由學生到醫生思維的轉變的時期，對臨床醫學系學生問診的教學，不僅需要掌握問診的內容和技巧，也要關注問診中的醫患溝通，人文關懷及臨床思維能力的訓練[4]。因此在教學中引入標準化病人（standardized patient，SP）和虛擬問診相結合的模式，并與教師講授基本內容，學生間互相練習的傳統模式相比較，探討SP 和虛擬問診相結合的模式的教學效果和應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本校2016 級臨床專業本科生50 名作為試驗組，其中男生24 名，女生26 名，年齡19 ～21 歲，平均（20.51±0.32）歲。2018—2019 學年第一學期診斷學課程中，開展SP 和虛擬問診系統相結合的教學模式問診課程。選取2015 級臨床專業本科生50 名作為對照組，其中男生25名，女生25 名，年齡19 ～22 歲，平均（20.74±0.73）歲。2017—2018 年第一學期診斷學問診采用傳統教學法。兩組學生在性別、年齡方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 SP 納排標準

納入標準：1）本校英語、體育專業學生；2）理解能力強，能與他人良好溝通；3）有較好的語言表達和表演能力；4）愿意從事SP 的工作，且認真負責，時間觀念強。具有較好的表演能力及隨機應變能力者優先考慮。排除標準：對加入SP 動機和愿望不強烈者；身心不健康者。

1.2.2 學生SP 的培訓

入選者由長期從事臨床及教學工作的教師進行統一培訓。培訓內容包括：講解問診的內容、技巧、一般程序和思路，為后續配合和評價醫學生的問診打下基礎；介紹病案疾病的臨床表現及各種癥狀所代表的意義，使SP 在理解的基礎上較完整地掌握所需模擬的病例，并能熟練背誦劇本內容、評分標準[5-6]。最后由教師與SP 演習劇本對話，篩選出能夠忠于劇本且演出精確前后一致，具有一定表演能力和應變能力的SP 37 名。

1.2.3 教學過程

試驗組學生先在虛擬問診系統中對常見病進行詢問，熟悉問診的內容，然后再對SP 進行問診。教師、SP 同時對學生的問診進行評價。課后書寫問診作業。對照組學生每組10 ～15 名對教師扮演的患者進行問診，然后兩兩一組互相問診，并書寫病歷。

1.3 觀察指標

評價指標包括教師評分和SP 評分，教師側重于問診內容和完整性，SP 側重問診的技巧和態度。每一部分均有細化的評分項目、固定分值并制成表格。1）問診評分：教師考核病史問診的內容，包括一般項目、現病史、既往史、個人史、婚姻史，月經和生育史、家族史得分，總分100 分，其中現病史70 分，其余各項5 分。對學生書寫的問診病史進行批改。2）作業評分：學生根據問診內容書寫病歷，教師根據病史書寫的正確度給分，滿分100 分。3）溝通和人文關懷能力評分：包括提問表達、溝通技巧、文明禮儀、人文關懷4 項內容，每項25 分，共100 分。試驗組由SP 給予打分，對照組由教師打分。

1.4 統計學方法

所有數據采用SPSS 23.0 統計學軟件進行分析。計數資料用n（%）表示，采用χ2檢驗。計量資料采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組學生問診考試成績比較

試驗組學生在現病史，既往史、個人史、月經和生育史得分明顯高于對照組（P＜0.05），表明SP 教學模式能夠提高學生對于理論知識的掌握程度，特別是現病史的問診是問診中的重點。但一般項目、家族史、婚姻史方面比較，兩組成績差異無統計學意義（P＞0.05），有可能與這部分內容在實驗指導中以表格的形式給出問題，學生問診中可以根據表格逐條提問，不遺漏內容即可。見（表1）。

2.2 兩組學生書寫病例作業成績比較

作業為學生的書寫病歷，老師根據內容的完整性、書寫的規范性給予評分。兩組學生書寫病歷的成績比較，差異無統計學意義（P＞0.05），可能與SP 不能為學生提供病歷書寫輔導，都需要由教師總結問診內容，并指導病歷書寫有關。教師在指導病歷書寫中，均詳細講述病歷書寫的格式、主要組成、注意事項，鼓勵學生互相討論和補充問診內容。并且學生課后有充足的時間思考和討論病歷書寫作業。見（表1）。

表1 兩組學生問診和作業成績比較（分， ±s）

表1 兩組學生問診和作業成績比較（分， ±s）

問診考試 病歷書寫總成績 現病史 一般項目 既往史 個人史 婚姻史 月經和生育史 家族史 作業成績試驗組（n=50） 85.90±3.34 61.30±2.65 3.40±0.52 4.40±0.51 4.20±0.42 4.00±0.66 4.50±0.54 4.20±0.43 88.50±1.90對照組（n=50） 78.09±3.57 55.50±3.03 3.35±0.39 3.65±0.41 3.60±0.48 3.80±0.35 3.64±0.37 4.10±0.39 87.90±2.92 t 值 5.061 4.474 0.239 3.591 3.286 0.84 4.047 0.548 0.544 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05組別

2.3 兩組學生溝通和人文關懷能力比較

兩組學生提問表達、溝通技巧、人文關懷方面比較，試驗組學生成績明顯高于對照組（P＜0.05），提示SP 教學模式能夠提高學生問診的全面性及準確性，有助于提高學生的醫患溝通及人文關懷能力。SP 栩栩如生的表演使試驗組學生在問診中更加認真、仔細、負責，也更樂于去表達和溝通，切實地站在醫生的角度，以患者為中心去提問。文明禮貌方面，兩組在問診中都注意文明禮貌用語的使用，不使用冒犯性語言，差異無統計學意義（P＞0.05）。見（表2）。

表2 兩組學生溝通和人文關懷能力比較（分， ±s）

表2 兩組學生溝通和人文關懷能力比較（分， ±s）

組別 提問表達 溝通技巧 文明禮貌 人文關懷試驗組（n=50） 20.50±2.83 24.00±1.97 24.50±1.58 24.00±2.11對照組（n=50） 16.50±2.41 20.00±3.33 23.50±2.36 19.00±3.16 t 值 3.394 3.207 1.095 4.160 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

本研究將SP 結合虛擬問診系統應用于診斷學問診中，發現兩者具有非常好的互補作用。虛擬問診系統包括多個電子虛擬病人，所患疾病涵蓋呼吸、心血管、消化等系統常見疾病，學生通過對電子病人問診，可以練習多種疾病的問診技巧和內容。但是在學生練習虛擬問診的過程中也發現了很多問題：如電子虛擬病人對問題的理解比較刻板，經常會出現聽不懂的情況，需要學生問出的問題和電腦給出的標準問題完全一致，這與臨床問診不相符；而且電子虛擬病人回答問題簡單，不具有性格特點，不具備提供訓練學生人文關懷精神的能力。SP 是經過培訓后依照劇本來扮演患者角色的人，醫學生根據這些“患者”表現出來的癥狀，詢問病史，并進一步體查，并對疾病做出初步診斷[7]。本研究在教學中將SP 和虛擬問診結合，研究結果顯示SP 結合虛擬問診相對于傳統教學有很大優勢，特別針對現病史、既往史，這些需要學生依靠所學醫學知識綜合運用才能開展的問診內容。這是因為在教學中，學生先對虛擬問診系統中的電子虛擬病人進行詢問，由于不受時間限制，學生有充分的思考和學習時間，而且電子虛擬病人包涵幾十種常見病，學習范圍廣；學生問診遇到困難時候，可以查看問診提示，及時彌補學習中的難點和重點。然后學生與SP 一對一進行模擬問診，SP 具有被檢查者、評估者和指導者三種能力[8]；在問診過程中教師和SP 分別對學生進行評價，評價涵蓋了問診內容、問診的方式方法、交流溝通和人文關懷的情況，并及時反饋給學生，讓學生第一時間發現學習中的不足。這樣更有利于學生掌握問診的內容及技巧，提高問診臨床實踐技能[9]。

在人文素質培養方面，試驗組學生在人文關懷和溝通技巧兩項上都優于對照組。對照組學生每組10 ～15 人對教師扮演的患者進行問診，然后兩兩一組練習并書寫病歷；由于學生人數多教師少，教師很難對每一位學生的問診進行監督和指導，對書寫病歷的批改就是對學生問診的反饋。同學間練習缺乏臨床的情景感，學生對問診中的技巧和人文關懷關注少，容易依照實驗指導中的條目簡單練習而不思考問診的技巧。而運用虛擬問診和SP 一對一問診，很大程度上可以彌補傳統問診教學的不足，有效地改善只強調問診內容，而沒有系統有效訓練問診技能的局面。SP 栩栩如生的表演，讓學生如在臨床接診患者一樣，能提高學生的學習興趣，并且注意問診態度。注重培養溝通的方法和交流能力，以更加專業和負責的態度去學習問診技巧，關注問診中的人文關懷精神。

本研究發現虛擬問診和SP 教學極具互補性。虛擬問診系統涵蓋臨床常見病，學生依據問診獲得患者的病史（電子虛擬病人同時提供體格檢查），實驗室檢查的結果，學生更加全面地理解一種疾病，掌握三基知識，培養學生的臨床思維[10]。SP 模擬臨床實際情況，依照劇本來扮演患者，模仿患者的癥狀、并具有情緒的表達。不僅能夠使學生在接診SP 的過程中邊問診邊思考，建立臨床思維，同時能從心理、社會、文化等不同的人文科學角度培養學生處理人際關系的能力，有助于學生形成良好的職業態度和行為[11]。SP 對每位學生的問診進行考核評價，以相同的標準來評估不同學生的表現，有利于有針對性地發現學生在問診上存在的問題[12]；如從SP 反饋中發現，多數學生常常漏問相關的伴隨癥狀或有鑒別診斷意義的陰性癥狀，對女性患者漏問月經史等問題。這些反饋有利于學生發現問題，便于教師在課堂總結中指出不足，并引導學生討論和解釋為什么要問診這些內容。

在教改過程中也發現了一些問題。由于SP 使用的是本校低年級的體育、英語專業學生，隨著學生學業壓力增大，畢業的情況出現，很難培養出穩定的SP 團隊，SP 流失現象嚴重。同時本校SP 隊伍規模小，每名SP 只掌握1 個病案，所以在問診中學生只能接觸到1 個案例，在有限的時間內對一名SP 展開練習。所以如何建立一支穩定成熟的SP 隊伍是教學團體需要繼續思考的問題。

目前全球醫學教育已進入“以患者為中心、以系統為基礎、以崗位勝任力為導向”的第三代醫學教育改革[13]。診斷學是基礎和臨床的橋梁課，診斷學問診要求學生不僅掌握基本知識和技能，也要求學生注重醫患溝通，提高人文關懷及臨床思維能力。本研究將虛擬問診和SP 引入到問診教學中，讓學生能夠在較短的時間內體會臨床問診的過程和掌握常見疾病的問診，助力醫學生提升共情水平，實踐人文關愛，從而提高學生的綜合素質。