OTDO教學法在脊柱外科臨床實習教學中的應用探索

唐曉軍 羅玲麗 鄧宏軍 黃新云 張潔

脊柱外科隸屬于骨科的分支，是一門專業性極強的三級學科，其內容龐雜、知識更新快、病種多、實踐性強，但課堂教學學時卻較少。就初入臨床實習的醫學生而言，因對脊柱外科理論知識的掌握不夠及缺乏臨床經驗，難以全面地理解脊柱外科臨床診療及基本操作，學生普遍認為脊柱外科基礎知識生澀難懂，臨床實踐操作困難且風險性高，導致實習效率低下。如何在脊柱外科實習教學過程中提高實習生的學習成效，是臨床帶教過程中亟待解決的重要課題。OTD 教學法主要以臨床觀察、理論教學、病例討論為教學方法，對于學生掌握理論知識有較大幫助[1]。本課題旨在OTD 教學法的基礎上，采用標準化病人、3D 醫學圖像軟件及3D 打印模型模擬手術等多種教學手段，探索以“觀察（observation）-教學（teaching）-討論（discussion）-臨床實踐（operation）”相結合的“OTDO”新模式，并將該教學法應用于脊柱外科臨床實習教學，探討其教學效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年1—12 月在南華大學附屬第二醫院脊柱外科實習的五年制臨床醫學專業學生80 名為研究對象。根據隨機數字表采用完全隨機化分為對照組與試驗組，每組各40 名。對照組男性22 名，女性18 名；年齡22 ～25 歲，平均（23.5±1.4）歲。試驗組男性21 名，女性19 名；年齡22 ～24 歲，平均（23.0±1.0）歲。兩組學生的性別、年齡比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

根據學校及本院聯合制訂的脊柱外科實習教學大綱要求，以頸椎病和腰椎間盤突出癥這兩種典型的臨床常見病例為教學內容。對照組采用OTD 教學法，首先教導學生與患者進行有效溝通的技巧和方法，精準獲悉病情資料；引導學生進行規范化查體，既全面又有針對性地完成臨床觀察。比如神經根型頸椎病和腰椎間盤突出癥的患者，都存在明顯頸肩部、上肢或腰腿疼痛及神經根壓迫損害的表現，學生往往難以鑒別。通過臨床觀察，使學生明白對患者疼痛部位和范圍以及肢體感覺、肌力、腱反射等方面體格檢查的評估，確定責任間盤、準確定位所累及的神經根對疾病診斷的重要性。其次，在臨床觀察結束后，對學生進行授課教學。詳細講解疾病的發病過程、臨床表現、診斷及治療等知識點，內容涵蓋解剖學、生理學、診斷學及外科學等基礎知識，結合這兩種疾病的診療現狀及治療進展、業內專家共識或診療指南等權威文獻的解讀，使學生將基礎理論與臨床知識融會貫通、充分銜接。最后，學生以5 ～6 名分為1 個小組，就這兩種疾病在臨床診療過程中面臨的問題及學習重點進行組內討論，引導學生積極思考、提出問題，并對其進行詳細解答，提高對疾病的系統化理解。

試驗組學生采用OTDO 教學法，即在前述“觀察—教學—討論”的基礎上，增加“臨床實踐（operation）”教學單元。討論結束后，讓學生借助標準化病人再次模擬教學查房，進行病史采集、?？撇轶w、臨床資料總結和分析；利用Essential Anatomy 5.0.5 可視化3D 醫學軟件對頸椎和腰椎解剖結構進行詳細講解，重點觀察椎間盤與脊髓、神經根及椎管內硬膜囊、血管、黃韌帶、椎板、關節突等結構的解剖關系，闡述頸椎病及腰椎間盤突出癥的發病機制和病理生理改變；運用頸椎和腰椎3D 打印模型設計手術方案、手術路徑及手術要點，講解并模擬開放及微創脊柱內鏡手術進行髓核摘除、神經探查減壓等手術的原理和實施步驟，比較其差異，使學生對這兩種常見疾病如何結合患者個體化差異選擇合理手術方式及各自利弊有更深刻的認識。

1.3 觀察指標

通過理論和臨床考核兩部分，對兩組學生掌握情況及教學效果進行評價：1）理論考核：以“頸椎病”和“腰椎間盤突出癥”為關鍵詞，用計算機從脊柱外科題庫中檢索并隨機抽取試題作為理論考試題目，對學生進行機考測試，提交答卷后系統進行自動評分（百分制）。2）臨床考核：由本科兩位副主任及以上職稱醫師、且非本研究中的帶教老師進行監考和評分。利用標準化病人，從病史采集能力、脊柱體格檢查及臨床病例分析能力三個方面，對學生考核進行量化評分（百分制）。在兩項考核中，成績≥90 分為優秀，70 ～89 分為良好，60 ～69 分為合格，＜60 分為不及格；優良率=成績≥70 分的人數/40 名×100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 16.0 統計學軟件進行分析，計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

每組學生考核成績均核實有效后，全部納入統計分析，見（表1）。在理論考核單元，對照組、試驗組成績分別為（80.52±8.89）分、（82.38±8.51）分，兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）；其中，對照組優良率為85.0%（34/40），試驗組優良率為90.0%（36/40）。在臨床考核單元，對照組、試驗組成績分別為（72.00±8.32）分、（78.05±9.09）分，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。其中，對照組優良率為62.5%（25/40），試驗組優良率為82.5%（33/40）。

表1 兩組學生考核成績（分， ±s）

表1 兩組學生考核成績（分， ±s）

組別 人數 理論考核 臨床考核試驗組 40 82.38±8.51 78.05±9.09對照組 40 80.52±8.89 72.00±8.32 t 值 - 0.951 3.105 P 值 - 0.345 0.003

3 討論

對于醫學生而言，理論與臨床兩者必須緊密結合、不能脫節，臨床實習是實習生從書本知識學習過渡到醫學診療實踐的關鍵環節。學生通過實習階段的學習，更好地將理論知識應用于醫療實踐，完成從醫學生過渡到臨床醫生這一最終目的，是臨床實習教學過程中面臨的重要任務[2]。當前的臨床實習教學模式，多數情況下仍然是以實習學科為中心、以帶教老師口頭講解和親身示范為主，存在教學方式單一、知識及技能的“填鴨式”傳授等弊端，加之脊柱外科專業性強、臨床工作繁重、患者病情復雜多變，實習學生往往走馬觀花，對脊柱外科缺乏感性認識和理性思考，更會給學生心理上造成壓力，導致理論與臨床知識無法充分銜接和融合，實習學習效率不高。

脊柱外科的臨床實習教學有許多自身的特點，如特殊體征和體格檢查多、操作多，對X 線、CT 等影像學檢查結果判讀的能力要求高。剛進入脊柱外科實習的學生，對主要癥狀的描述往往不夠準確全面，如頸肩痛或腰腿痛患者疼痛的性質、放射痛部位、神經根定位及肢體感覺、肌力的變化描述不清；對發病后一般情況不夠重視，如脊髓型頸椎病的步態是否正常、大小便情況有無改變等；還常漏掉對診斷和鑒別診斷有重要意義的病史、陰性或陽性癥狀和體征；診斷中遺漏一些次要診斷，如是否有椎管狹窄、頸椎失穩，或遺漏一些非脊柱外科方面的其他診斷；治療上，有的學生照搬照抄教科書內容，欠缺個體化診療思路。

目前，臨床各外科學科室普遍亞專業分化程度高，學科的細專業分化給實習教學帶來了嚴峻挑戰。臨床實習帶教模式及教學方法眾多，有各自的特點及優勢[3-4]。OTD 教學法的優點在于通過觀察發現問題，再在理論學習和討論環節中將知識點進行歸納整理，從而分析并解決問題，此教學法對于實習階段的學生加強基礎理論知識的復習和鞏固有一定幫助[1，5]。但OTD 教學法也存在一些不足之處，比如在教學和討論環節中，學習內容主要圍繞課本知識進行闡述，存在一定的局限性[6]。更重要的是，在討論階段結束后，未能進一步延伸和擴展至臨床應用環節，造成理論與實踐銜接中斷。這些弊端在一定程度上會影響臨床實習效果，需要作出適應性的改良。本研究探索在借鑒OTD教學法的基礎上，采用標準化病人、數字可視化3D 醫學圖像軟件及3D 打印模型模擬手術等多種教學手段，增加情景模擬、試訓操作，旨在進一步提高實習學生的臨床實踐能力，形成以“觀察（observation）—教學（teaching）—討論（discussion）—臨床實踐（operation）”相結合的“OTDO”新模式。從研究結果來看，采用OTD 教學法的對照組理論考核成績為（80.52±8.89）分，采用OTDO 教學法的試驗組理論考核成績為（82.38±8.51）分，兩組學生成績比較，差異無統計學意義（P＞0.05），說明這兩種教學方法對學生掌握基礎理論知識方面的教學效能基本一致。在臨床考核方面，采用OTDO 教學法的學生成績為（78.05±9.09）分、優良率為82.5%，均明顯高于OTD 教學法的學生成績（72.00±8.32）分和優良率62.5%，差異有統計學意義（P＜0.05），說明OTDO 教學法在促進學生提高臨床診療思維和技能方面，具有更好的教學效果。這些優勢的取得，一方面得益于OTDO 教學法汲取OTD 教學活動中的豐富經驗，注重引導學生主動學習，掌握脊柱外科專業知識體系，使學生對理論學習更全面、更透徹。另一方面，也有賴于OTDO 教學法中增加的“臨床實踐”環節，借助標準化病人、可視化3D 醫學軟件及3D 打印模型等新穎的教學手段，有利于激發學生的主觀能動性，增強其參與臨床實踐學習的信心，訓練臨床辨證思維、掌握基本臨床操作技能，更重要的是善于通過臨床實踐來補充、更新理論知識，從而改進實習教學成效[7-9]。

筆者總結近十年的實習生帶教經歷發現，初入臨床的學生往往充滿新奇感和學習激情，后期隨著輪轉科室的增多、特別是在書本上能學習到的（亞）?？茖I知識有限，加之當前復雜的醫療大環境下學生親身從事臨床操作實踐機會的減少，實習學生普遍存在顧慮較多、自我否定的不良心理，容易出現挫敗感和身心疲乏感，因此有相當部分臨床實習的現狀仍然是以帶教老師講解、學生被動參與為主。本研究提出的OTDO 教學法中所包含的“臨床實踐（operation）”環節，主要旨在改進臨床實習過程中面臨的上述問題。首先，學生借助標準化病人，可以反復練習病史詢問和?？企w格檢查，鼓勵學生敢于張口、積極動手，培養學生臨床溝通技巧，掌握規范化查體步驟及實施要點，為脊柱外科臨床學習奠定扎實的基本功。其次，可視化3D醫學教學軟件中包含人機交互界面、動態圖片、視頻等豐富內容，使抽象復雜的組織結構變得形象立體，幫助學生加深對人體解剖毗鄰、疾病病理生理演變等一系列理論知識的回顧理解，使學生對理論學習更全面、更透徹，能大幅度減輕學生學習壓力、激發自主學習興趣。再者，在3D打印模型上可以實施脊柱牽引復位、椎體穿刺及椎間盤摘除、神經探查、椎管擴大減壓等技能操作練習，一方面有助于學生理解各項操作的原理、目的和注意事項，另一方面努力為學生創造親自動手演練操作的條件，引導學生善于思考、加深理解，將書本上機械枯燥的基礎理論知識進行靈活運用，與患者癥狀、體征、輔助檢查、診療方案等臨床知識點進行融會貫通，激發學生的自主能動性及創新性，培養全面、辯證臨床思維能力，掌握扎實的基本臨床技能，進一步提升其參與臨床實習實踐學習的信心。更重要的是，教師重視通過臨床實踐來補充、更新和驗證理論知識，最終目的是促進實習學生對病例的診療分析能力，提高臨床實習教學效果。

總之，從本研究的初步應用情況來看，OTDO 教學法對于學生掌握基礎理論知識方面的教學效能與OTD 教學法基本一致，但在促進實習學生提高臨床診療思維和技能方面，具有更好的教學優勢。當然，由于本研究對象數量有限，OTDO 教學法仍有待在更大范圍推廣應用過程中接受各方面檢驗和進一步改進。