心電圖實驗課多元化教學方法的探討

謝旭晶 李明 林文暉 周漢建▲

診斷學是臨床醫學專業的基礎課程，其中心電圖教學是診斷學教學的重點。然而，心電圖被學生們冠之以原理難懂、圖形難認、特點難記的“三難”課程[1-2]，主要原因是課時相對少，內容多、復雜、抽象，學習方法主要靠死記硬背，明顯影響學生學習的積極性和效果。隨著人民生活水平的提高，人均壽命逐漸延長，心腦血管病的發生率逐年增加，心電圖檢查也顯得越來越重要，它既是一項體檢的必需項目，也是判斷心血管疾病患者病情進展、治療效果的一個有價值的參考指標。這就需要醫學生牢牢掌握心電圖的基礎知識，而不是一學就忘。心電圖實驗課是教師進一步指導學生掌握心電圖原理和讀懂心電圖的關鍵課程。因此，如何在實驗課中采用高效的教學方法，深化學生對心電圖理論的理解，提高教學效果，是帶教老師需要思考和探討的問題。2018 年9 月至2019 年2 月在本院2016 級中山大學臨床醫學和預防醫學專業五年制本科生的心電圖實驗課中應用了多種教學方法，取得了良好的效果，現對其進行總結，為今后的教學提供參考和借鑒。

1 多元化教學方法在心電圖實驗課教學中的應用

1.1 轉變教學模式，激發學習興趣

既往傳統教學模式是帶教老師運用幻燈直接講述心電圖產生原理及心電學的基本知識，并講解數份典型的心電圖，最后讓學生代表描記心電圖。此次對教學模式進行了改革。在講授心電圖產生原理前，將學生分組，2名學生一組，每人均操作1 次心電圖機，互相給對方描記一次心電圖。最終每位學生均有1 份自己的心電圖。講授正常心電圖時，學生手持自己的心電圖進行測量、分析、作出初步診斷。這種“現身做法”使每一位學生都能積極主動、認真地對自己的心電圖負責，同時也激發了濃厚的學習興趣。學生們對著自己的心電圖進行測量，并將結果與周圍學生的心電圖進行對比、討論，加深了對枯燥的正常心電圖繁多數值的記憶，為進一步閱讀異常心電圖奠定了良好的基礎。

1.2 心電向量與心臟解剖結合

心電圖是平面心電向量環在各導聯軸上的投影，額面電軸環投影在六軸系統形成肢體導聯心電圖，橫面向量環投影形成胸導聯心電圖。因此，心電向量是心電圖原理的基礎[3-4]，學好心電向量，對心電圖的理解起到事半功倍的效果。但心電向量抽象、復雜、晦澀難懂。如何使之形象化、簡單化、通俗易懂，這對帶教老師提出了更高的要求。簡化心電圖原理，把心房、心室看成一個整體，重點關注除極主電流方向與心臟解剖的關系以及心電圖各導聯軸與綜合向量之間的關系，利用心臟模型、心電向量與各導聯軸關系及其投影的圖片進行講述。例1：講述P 波、QRS 波的形成原理，拋開電偶、心電向量環等復雜知識，密切結合心臟模型。講解心房除極向量時，指出竇房結位于上腔靜脈匯入右心房的交界處，即右心房上部靠后的部位，竇性心律時“近水樓臺先得月”，右心房上部先除極，再激動左心房，所以心房除極綜合向量從右到左、從上至下、從后向前形成P 波（圖1）。綜合除極向量與導聯軸的方向一致產生正向波形，背向導聯軸的方向產生負向波形，因此竇性P 波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4 ～V6 導聯向上，aVR 導聯向下，其余導聯呈雙向、倒置或地平均可。講解心室除極向量時，展示心臟模型，指出正常左心室位于心臟左后下方，除極綜合向量朝向左后下；右心室位于右前上方，除極綜合向量朝向右前上方，二者在一定程度上相互抵消。因左心室壁厚度遠大于右心室壁厚度，左心室明顯強勢，因此心室的除極綜合向量仍朝向左后下方，形成QRS 波（圖1）。除極向量知識為講述異位起搏波形作鋪墊。例2：不少學生開始不理解交界性期前收縮逆行P 波形成的原因，結合解剖講述期前收縮起源于房室交界區，房室交界區位于心房低位前間隔部，激動心房的順序是從左下至右上，因此產生的逆行P 波在Ⅱ、Ⅲ、aVF 導聯倒立，aVR 導聯直立，讓學生們知其然并知其所以然，掌握解剖結合除極向量的分析推導方法，增加興趣并容易記憶。例3：講述為何同一心動周期在各導聯上波形相差很大，如QRS 主波在Ⅱ導聯向上，在aVR 導聯卻向下？在心電向量額面投影的圖片上指出，由于各導聯方向不同，向量大小也不同，因此不同導聯QRS 波的方向和大小也就不同。結合圖片講解，將抽象、空間的理論非常直觀地展現出來，學生們容易理解，達到了很好的教學效果。

針對一些特別善于思考、學習能力特別強的學生，將心電圖知識做一些適當的拓展。選取1 個頻發室性期前收縮患者診治的實際臨床案例，心臟電生理醫生根據患者的體表心電圖，初步判斷室性期前收縮起源于右心室流出道，予以射頻消融手術，根治了患者的室性期前收縮。進一步引導學生思考：心臟電生理醫生如何能根據體表心電圖對室性期前收縮的起源進行初步定位？指導學生先回顧右心室流出道的解剖位置，右心室位于左心室的右前方，左心室位于右心室的左后方，流出道位于心室的上部，流入道位于心室的下部。起源于右心室的期前收縮使右心室先除極，左心室后除極，心室除極綜合向量從右前方指向左后方，正好背向V1 導聯，所以V1 導聯呈負向波。起源于流出道的期前收縮使心室上部先除極，綜合向量從上至下，與Ⅱ、Ⅲ、aVF 導聯方向一致，所以在Ⅱ、Ⅲ、aVF 導聯呈正向波。因此根據V1 導聯呈正向波還是負向波，可以判斷是左心室起源還是右心室起源，根據Ⅱ、Ⅲ、aVF 導聯呈正向波還是負向波，可以判斷是流出道起源還是流入道起源。將心電向量與心臟解剖緊密結合起來思考，舉一反三，幾位學生表現出很濃厚的興趣，紛紛表示打算畢業后將選擇從事供不應求、前景光明的心臟電生理專業。

1.3 充分運用多媒體教學手段

以往板書、口頭講述和講解圖譜是主要的教學手段，形式單一，學生常感到枯燥。盡量利用PPT、視頻、動畫等多媒體方式，使講課更加生動、直觀，活躍課堂氣氛。比如講解心律失常，用心臟傳導系統與心電圖相對應的動畫來表現各種心律失常產生的機制，形象生動，學生能快速理解且記憶深刻。又如，講心肌梗死定位診斷，心臟立體圖明確顯示Ⅱ、Ⅲ、aVF 對應下壁、V1 ～V6 對應廣泛前壁，一目了然，學生就容易記住心肌部位與導聯的對應關系。

1.4 運用口訣法、比喻法加深記憶

心電圖需要記憶的內容很多，各種圖形數據變化微妙、繁雜，勢必造成初學者記憶和掌握的困難。為讓學生能高效記住心電圖的特點，參考一些書籍及文獻[5-6]，總結了一些易誦易記的口訣傳授給學生，有助于快速記憶：1）快速判斷心率。三速五緩（RR 間期＜3 大格為心動過速，RR間期＞5 大格是心動過緩）。2）目測法判斷心電軸?！凹饧庥?、口口左”，即QRS 主波在Ⅰ導聯向下及aVF 導聯向上，“尖對尖”提示電軸右偏，見（圖2A）；QRS 主波在Ⅰ導聯向上及aVF 導聯向下，“口對口”提示電軸左偏，見（圖2B）。3）交界性期前收縮特點。異位期前收縮P'顛倒，P'在QRS 前后找；P'在QRS 前見到，P'R ＜0.12 s；P'在QRS 后出現，RP'＜0.20 s 莫忘了；提前QRS 室上性，完全代償為交界。4）房室傳導阻滯的特點?！耙谎佣┤蛛x”，一度房室傳導阻滯表現為房室傳導時間延長，二度房室傳導阻滯表現為部分激動傳導脫漏，三度房室傳導阻滯則是傳導中斷，表現為房室分離，房室按各自的節律跳動。

采用類比法、比喻法便于理解和記憶。解釋室性早搏QRS 波為何表現為寬大畸形，把心臟特殊傳導系統比喻成高速公路，心肌細胞間傳導性低、速度慢，比喻成國道。室性期前收縮在一側心室內提前激動，開始通過國道緩慢傳導，上高速后傳導加速，所以整體激動時間延長，QRS波時限增寬。心室內緩慢傳導除極方向和順序也不一致，好比高速公路相對筆直，國道往往左彎右繞，QRS 波就容易出現畸形。

1.5 六步讀圖法讀懂心電圖譜

心電圖判讀是對學習效果的實戰檢驗，也是快速掌握心電圖的一種有效方法。講述心電圖圖譜時，將閱讀方法歸納成六步讀圖法：1）計算心率。包括心房率、心室率。2）分析P 波。判斷竇性心律亦或異位心律，并明確有無心房肥大。3）分析PR 間期。如PR 間期延長提示可能存在房室傳導阻滯，PR 間期縮短提示可能存在預激綜合征。4）分析QRS 波群。包括QRS 波的形態、電壓、時限，有無鐘向轉位、有無心室肥厚、低電壓，有無束支阻滯或者室內阻滯等。5）分析ST 段。包括ST 段上升和降低的幅度及形態。6）分析T 波。有無T 波高尖、低平、倒置等。通過傳授六步讀圖法，有利于初學者培養良好的讀圖習慣，就如心臟聽診一樣，掌握一定的順序，有條不紊地分析心電圖，避免遺漏一些關鍵信息。

1.6 充分發揮學生的主觀能動性

講述心電圖圖譜時并未采取“教師臺上講，學生臺下聽”的傳統教學方式。講解完圖譜閱讀法及示教典型圖譜課后，布置5 道判讀題，讓學生課后自己分析，得出結論。抽簽決定部分學生做5 min PPT，下節課上講臺給大家分析結果，并讓其他未上臺的學生點評，教師最后總結。該方式極大地調動了學生的學習積極性，培養了學生自主學習能力及表達能力，由被動接受變為主動思考。扎實的理論知識在大腦進行重組，激發出濃厚的興趣，促使他們挖掘出更深層次的問題。如心律失常章節課結束后，布置了1 道“完全性三度房室傳導阻滯并交界性逸搏的心電圖判讀”的課后習題。有學生提出這種情況跟“交界性逸搏伴完全性左束支傳導阻滯”如何鑒別，以及“右心室起源的室性逸搏與交界性逸搏伴完全性左束支阻滯”如何鑒別，因為兩者圖形很相似。非心內科教師當時不能回答這兩個“燒腦”的問題，紛紛向心電生理團隊的教師請教以及上網查文獻，來解答學生提出的“刁鉆問題”。對此，學生們也進行熱烈的、充分的討論，最后教師總結，進一步鞏固、深化了這部分知識。同時發掘出具有心臟電生理潛質的學生，鼓勵他們今后選擇供不應求、前途光明的明星專業—心臟電生理專業。

2 教學效果評估

采用心電圖考核成績和問卷調查對教學效果進行評估?？己顺煽儼ɡ碚摽荚嚭托碾妶D判讀兩部分。將本院2016 級中山大學臨床醫學專業和預防醫學專業五年制本科生的心電圖考核成績與本院2015 級相同專業五年制本科生的成績進行對比，結果顯示，2 個年級題目難度相當，2016 級心電圖判讀的正確率高于2015 級，理論考試成績相當。結果提示改進教學模式和方法后，主要提高了學生對心電圖的閱讀和分析能力，提高了學生的實戰能力。問卷調查結果顯示，新的教學模式達到較好的效果，主要體現在激發了學生的學習興趣，提高了閱讀心電圖的實戰能力，增強了表達能力和團隊協作能力。然而，本研究教學實踐未采取隨機對照，也未隨訪課程的長期效果，因此不能完全量化教學效果，在今后教學實踐繼中還需繼續探索。

3 總結

如何讓學生能較好地掌握心電圖閱讀，而不是學完即忘，對帶教老師提出了挑戰。既往文獻報道了各種教學方法的應用在心電圖教學中的應用[7-10]，往往較單一。經過轉變教學模式和綜合應用多種方法，能顯著提升學生的興趣。從心電圖原理入手，進一步采用六步讀圖法，可以使學生快速掌握閱讀心電圖的方法，達到較滿意的教學效果。