PBL聯合CBL教學法在泌尿外科住院醫師規范化培訓中的應用

徐鑫

住院醫師規范化培訓（簡稱住培）已經成為醫學生畢業后進一步進行醫學教育的重要一環，其對于培養高水平、高層次的臨床醫師起著承上啟下的重要銜接作用[1]。泌尿外科學作為外科學中的三級學科，具有專業性強、亞?？贫嗟忍攸c，涉及知識點多樣，教學難度較大。因此如何提高培訓質量是亟待解決的難題。以問題為基礎的教學法（problem-based learning，PBL） 最早由加拿大麥克馬斯特大學首先提出，其宗旨為通過培養學生主動學習和分析問題的能力來達到掌握臨床知識和?？萍寄?，PBL 有助于提升學生的主觀能動性、積極性和學習熱情，以及提升把所學理論知識充分應用于解決臨床具體問題的能力[2]。以案例為基礎的教學法（case-based learning，CBL） 最早由美國哈佛法學院提出。CBL 是基于“case method”引申而來，它的基礎在于具體臨床案例，然后根據這一案例設計一系列相關的問題，針對這些問題引導學生進行積極討論和分析的一種小組化的教學方式[3]。本研究將嘗試把兩者結合起來應于泌尿外科住培的臨床教學工作中，為優化泌尿外科住培乃至整個臨床醫學的住培工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年9 月至2021 年8 月在浙江大學醫學院附屬第一醫院泌尿外科參加住院醫師規范化培訓的學員180名，隨機分為PBL 聯合CBL 教學組（實驗組）與傳統教學組（對照組）。兩組學員年齡、性別、教育經歷和摸底考核成績比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見（表1）。

表1 兩組住培醫師的一般資料比較

1.2 方法

本科室負責住培教學工作的帶教老師均為高年資主治及以上職稱的臨床醫師，富有教學熱情和經驗，并且全部參加并通過醫院和醫學院相關的住培醫師帶教資質的培訓和考核。

對照組學員接受傳統的教學模式帶教：按照泌尿外科教學課程安排，帶教老師講授相關章節內容，以教師授課為主，提問為輔，然后選擇典型住院病例，帶領住培醫師床邊查房。住培醫師完成病史詢問和體格檢查，之后在示教室結合輔助檢驗和檢查結果分析和討論病例，完成大病歷匯報后由帶教老師點評補充。教學內容涵蓋泌尿腫瘤、結石、尿控和男科等亞?？?。

實驗組學生接受PBL 聯合CBL 教學法：首先住培學員需要預先完成基礎的泌尿外科知識點學習，然后帶教老師進一步選擇具體案例進行帶教，具體如下：1）思維導圖的制作：在前期備課階段，帶教老師需結合擬授課內容和臨床病例特點，在思維導圖軟件的協助下，以分支形式或者網格化的形式，全面地把復雜繁瑣的知識點逐一展現出來，這有利于幫助帶教老師開展重難點知識的講解，也有助于培養學生的發散思維和系統思維。2）典型病例選擇：帶教老師需要從臨床收治的病例當中選取具有代表性的病例，通常為住培醫師主管的患者，并調取病史、?？撇轶w、實驗室和影像學檢查結果，統一整理成授課資料后向住培學員提供。然后回到示教室，以住培學員為主體，帶教老師為輔，開展PBL 模式病例相關的討論，主要著重于分析患者的臨床診斷、病因和誘因、已有的相關檢查檢驗結果，下一步需要完善的檢查以及后續的治療原則。3）問題設計：是 PBL 聯合 CBL 教學法中的關鍵一環。問題的設計需要始終圍繞臨床案例出發，確保難易適中，并需要考慮整體性問題，根據住培學員能力選取拓展性較強且具有代表性的共性問題，在問題討論過程中帶教老師應予以正確引導并給予啟發式提問，包容不同觀點，對住培學員明顯錯誤或不妥之處給予糾正和補充。4）課堂討論和總結：作為最后一步，帶教老師需要詳細、針對性地對住培學員在具體學習和實踐過程中表現出來的錯誤點以及需要改進的地方進行剖析和指正，并對重要知識點和關鍵點做出總結，從而加強學員的臨床理論基礎知識的學習，并同時改善解決臨床具體問題的能力。本研究的流程圖見（圖1）。

1.3 研究終點

本研究的結局指標包括兩組學員出科考核時的泌尿外科基礎理論知識掌握情況、臨床具體病例分析能力和?？茖嵺`技能操作3 個方面。另外一個重要指標為學員對于本科臨床教學的滿意度評價，分為十分滿意、基本滿意和不滿意3 個選項，評價采用匿名填寫教學滿意度調查表的方式進行?？傮w滿意度=（十分滿意+基本滿意）/總人數×100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0 統計學軟件進行分析，計量資料以（±s）表示，進行t檢驗；計數資料用n（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組住培學員的出科考核成績比較

實驗組學員的基礎理論知識得分為（84.32±8.65）分，顯著高于對照組的（79.21±7.46）分；臨床病例分析為（82.12±6.45）分，亦顯著高于對照組的（78.63±5.92）分；學員?？茖嵺`操作為（80.81±5.62）分，顯著優于對照組的（77.35±6.07）分，差異均有統計學意義（P＜0.001）。見（表2）。

表2 兩組住培醫師3 項考核成績（分， ±s）

表2 兩組住培醫師3 項考核成績（分， ±s）

組別 人數 基礎理論知識 臨床病例分析 ?？茖嵺`操作實驗組 90 84.32±8.65 82.12±6.45 80.81±5.62對照組 90 79.21±7.46 78.63±5.92 77.35±6.07 t 值 - 4.244 3.782 3.968 P 值 - ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組住培學員對于教學方法滿意度比較

實驗組住培學員的總體滿意人數84 名，總體滿意度為93.33%，顯著高于對照組的77 名（總體滿意度為85.56%），兩組比較差異有統計學意義（χ2=6.430，P=0.040）。見（表3）。

表3 兩組住培學員對于教學方法滿意度比較

3 討論

住培是醫學生畢業后繼續醫學教育的重要一環，其主要內容包括臨床?？茖嵺`、專業必修課和公共必修課等專業課培訓。住院醫師規范化培訓的目標是為各級醫療機構培養具有良好的臨床職業道德、扎實的醫學理論知識和臨床技能，能獨立和規范地承擔常見多發疾病診療工作的臨床醫學人才[2]。最終實現我國臨床醫師培養的標準化、規范化和同質化。在這一階段住培醫師需要著重掌握臨床各個相關科室的理論知識，并提升自身的?？茖嵺`操作技能，這對于遠期職業生涯的發展意義重大[3]。參加系統性、規范而高效的住院醫師規范化培訓，對于想成為一名在臨床工作中游刃有余的?？漆t生來說是必須的。

泌尿外科作為外科學下面的三級學科，涉及病種繁多，知識點廣泛，具有?？菩?、綜合性和實踐性強的特點，涉及教學內容繁復、知識點多樣、教學難度較大。這給教學時間相對匱乏、教學任務本身就比較艱巨的住培教學工作帶來更多的困難。泌尿外科的住院醫師規范化培訓水平，與臨床疾病的診治效果顯著相關。目前認為提高培訓質量能夠使患者得到更為專業、規范和高質量的臨床診治，但是目前的臨床住培教學存在一定不足，例如有些帶教老師對住培醫師常常缺乏系統的理論知識講解，只是對住培醫師的具體臨床工作進行指導，這就導致住培學員可能對于某些臨床常見病種的相關知識掌握深度遠遠不足[4]。此外，住培學員的學習興趣和學習積極性往往不高，臨床參與度和參與效果較差，病歷書寫水平、理論知識掌握水平及臨床思維和操作技能難以顯著提高，總體教學質量欠佳。泌尿外科住院醫師規范化培訓在教學模式上應當注重提升住培學員的臨床基礎知識汲取能力、掌握新技能能力、學習和掌握新技能，需要強調“授之以漁”而不是“授之以魚”。因此，本研究聯合運用PBL 和CBL 教學模式取得較佳的臨床培訓效果。

PBL 教學法又稱問題導入式教學法，其核心是以問題為基礎的授課和學習，以解答問題為驅動力。該法將具體問題與臨床教學實踐相結合，學生是主體，其主要通過將臨床教學設計在復雜且有意義的問題情景中，然后再提出問題，教師只是發揮引導作用，需要學生發揮自身的主觀能動性、積極性和開創性，探索和發現藏匿在問題背后的各個相關臨床知識點，從而既能獲得解決問題的能力，又可以增強自主學習的能力，可謂一舉兩得[5]。與目前傳統的灌輸式教學方法相比，PBL 教學模式具有以下多方面的優勢：1）提升住培學員的自主學習和探索的能力。在臨床上若采用PBL 教學模式進行相關教學，可促使學員主動對相關知識點進行思考、總結和歸納，樂于探索和解決問題，因此其自主學習和探索的能力可得到顯著增強。2）降低臨床教學難度。通過對比傳統的灌輸式和填鴨式的教學方法，發現在PBL 的教學模式下，帶教老師一般可以從耗費大量時間的知識講解中獲得解放，而僅需著重于設計有意義有價值的提問即可。一般而言，如果學員能夠發揮主觀能動性探索和自行解決問題，則帶教教師無需特別關注和給予幫助。反之，如果學員出現困惑或者碰到自身難以解決的問題，則帶教老師應及時介入給予指點和引導。

采用PBL 教學模式可提升臨床教學的專業性、針對性和個體性，降低實際教學難度，改善教學有效性，提升教學質量和效率。但是如果單純應用 PBL 教學方式則存在一些不足，如學生可能需要花費本身就已經有限的業余休息時間來查閱各方面資料，從而加重住培學員的任務負擔；學生獲得的知識大多來源于一個個的問題，這些知識點可能缺乏系統性，也較為分散；最重要的是，學生雖然耗費大量的時間和精力，但卻由于自身一定的盲目性，而達不到預期的效果。

CBL 教學法則是通過具體的臨床案例，運用相關的基礎理論知識進行分析和討論，指引學生善于將已經學習掌握的泌尿外科專業理論知識靈活運用于分析和解決實際的臨床問題，在課堂中以更輕松和更貼近現實的氛圍來完成相關知識點的學習和鞏固[6]。CBL 教學法一定程度上可彌補PBL 的缺陷，注重培養住培學員將理論知識和臨床具體案例相結合的能力，由某一特定案例引申到某一類疾病的臨床診斷、鑒別診斷、治療方法以及臨床預后評估和隨訪，加深對特定疾病的印象，提高對抽象理論知識的理解。但是如果只單純應用 CBL 教學模式，則可能導致以下一系列問題，例如住培醫師有可能會缺乏獨立思考和分析的能力，無法正確地抓住問題的關鍵點；住培學員可能會被臨床具體病例牽著鼻子走，無法充分和有效地運用之前所學習到的基礎臨床理論知識。

本研究聯合運用PBL 和CBL 教學法，并各取其長，將PBL 教學模式貫穿于具體的真實臨床案例上。帶教老師提前收集泌尿外科各個亞?？频牡湫筒±M行講解，并縝密地圍繞各個病例設計相關的問題，引領學生發揮自身主觀性積極學習，查閱最新相關文獻、教科書、指南以及其他相關資料，并進行整理、總結和匯報。在帶教老師的引導和幫助下，住培學員可以將自己所學的基礎理論知識充分和有效地運用到臨床具體病例中，探索和分析內在的核心問題并積極加以解決，從而有效提高住培教學的質量，培養學員橫向和縱向的臨床思維能力，并讓學生更快地進入泌尿外科住院醫師的角色，增強學員參與泌尿外科臨床工作的自信心。本研究主要目的是對比PBL 聯合CBL 教學法與傳統教學法在本院泌尿外科住培中的教學效果，結果發現前者的考核成績和教學滿意度均優于后者，提示聯合教學法在泌尿外科住培中的效果更佳。柴昉等[7-9]運用PBL和CBL 聯合教學法分別在骨科、麻醉科和腎內科的臨床教學中均取得更佳的效果。此外，PBL 聯合CBL 教學法相比傳統教學法，顯著提高住培學員的滿意度。

綜上所述，在泌尿外科住培中采用PBL 聯合CBL 教學法有助于激發住培學員的學習熱情，提升其對相關臨床知識的掌握，增強臨床實踐和解決實際問題的能力，并培養學員橫向、縱向的臨床思維。