肺曲霉菌病的胸部CT特點

趙停婷，蘇雪媛，李 剛，姚 瑤，朱 力，陳 娟，張 鵬

肺曲霉菌病是由曲霉屬或吸入曲霉屬抗原所引起的一組急、慢性肺部疾病。特別是在免疫力低下的人群，如持久性中性粒細胞減少癥、晚期HIV(人類免疫缺陷病毒)感染、遺傳性免疫缺陷癥以及同種異體造血干細胞移植和(或)肺移植、長期使用糖皮質激素治療等人群中易感。肺曲霉菌病主要包括侵襲性曲霉菌病、慢性和腐生型曲霉菌病與變應性曲霉菌病。肺曲霉菌感染具有較高的發病率和死亡率[1]。但肺曲霉菌病的早期診斷仍然困難，主要原因在于其臨床癥狀及體征的不典型性[2]，痰液或肺泡灌洗液等標本曲霉菌檢出率較低等。因此，對于可疑肺曲霉菌病患者進行胸部CT檢查常常成為臨床首選且容易操作的檢查手段。胸部CT檢查可作為早期發現和診斷該病的重要方法之一，并在病變的隨訪觀察中起著重要作用。本研究對臨床確診的107例肺曲霉菌病患者及60例細菌性肺炎患者的影像資料進行對比分析，總結肺曲霉菌病的臨床特點，以提高臨床對于肺曲霉菌病的早期診斷。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性分析2017年1月至2019年1月就診于寧夏醫科大學總醫院呼吸與危重癥醫學科，經臨床確診的肺曲霉菌病患者107例(曲霉組)，其中男性65例,女性42例，平均年齡為(63±13)歲。本研究納入的107例肺曲霉菌病患者均經真菌培養和(或)組織病理學檢查明確肺曲霉菌病診斷。診斷標準符合美國感染病協會曲霉病診治指南[1]。本研究肺曲霉菌病確診病例15例(組織病理確診曲霉菌1例，肺泡灌洗液培養出曲霉菌14例)，肺曲霉菌病擬診病例92例(具有曲霉菌感染高危因素、臨床表現及微生物學證據)，以上病例均經2次及以上下呼吸道痰曲霉菌培養為陽性。納入同期住院的臨床確診為社區獲得性肺炎患者60例為對照組，收集患者臨床資料及肺部影像學資料。社區獲得性肺炎的診斷標準符合《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南(2016版)》[1]。2組病例研究符合醫學倫理學標準，并獲得醫院倫理委員會批準及患者或家屬的知情同意。

1.2 胸部螺旋CT檢查：掃描采用飛利浦 Brilliance16 排螺旋CT，電壓120 kV，電流120～160 mAs，層厚5 mm，螺距1.063，寬1 600 HU,窗位-600 HU。掃描范圍從胸廓入口到后肋膈角，包括全肺。所有患者均在入院24～48 h內接受胸部CT檢查。胸部CT影像資料均由2名臨床經驗超過5年的呼吸內科醫師及1名放射科醫師閱覽，影像學描述內容包括由病變部位、數量、形態、大小、密度、治療后影像變化等。具體影像類型包括：實變影、結節病變、磨玻璃影和暈征、新月征、空洞及腫塊影。

1.3 診斷標準：肺曲霉菌病患者的診斷依據參照美國感染病協會制定的曲霉菌病診治指南。肺曲霉菌病包括3型：變應性曲霉菌病(ABPA)、慢性肺曲霉菌病(CPA)、侵襲性肺曲霉菌病(IPA)。肺曲霉菌病的確診患者均有明確的下呼吸道標本培養的曲霉菌陽性結果或感染的肺組織曲霉菌感染的病理學證據。社區獲得性肺炎的診斷標準參照《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南(2016版)》的診斷標準[1]，包括社區發病、肺炎相關臨床表現、胸部影像學檢查顯示新出現的斑片狀浸潤影、葉或段實變影、磨玻璃影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液，并除外肺結核、肺腫瘤等其他肺部疾病[3]。非曲霉菌病患者則不符合肺曲霉菌病的任何一項診斷標準且無曲霉菌感染依據的肺部疾病者。

2 結果

2.1 一般資料比較：曲霉組107例患者中，侵襲性肺曲霉菌病96例，占89.7%；變應性支氣管肺曲霉菌病8例，占7.5%；慢性肺曲霉菌病3例，占2.8%；男性65例,女性42例,平均年齡為(63±13)歲。對照組60例細菌性肺炎患者中，男性40例，女性20例，平均年齡為(60±11)歲。2組患者性別及平均年齡比較差異無統計學意義(P>0.05)。107例肺曲霉菌病患者中口服激素及免疫抑制劑60例(56.1%)，基礎疾病為腫瘤5例(4.7%)、糖尿病29例(27.1%)、血液疾病2例(1.9%)，存在2種及以上臟器功能不全50例(46.7%)，外科手術25例(23.4%)。對照組中口服激素及免疫抑制劑治療5例(8.3%)，基礎疾病為腫瘤33例(55%)，存在2 種及以上臟器功能不全5例(8.3%)，外科手術15例(25%)。2組在口服激素及免疫抑制劑治療、腫瘤、糖尿病、存在2種及以上臟器功能不全所占比例比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2 胸部CT影像學特點:107例曲霉組肺部影像學表現為實變影23例(21.5%)，磨玻璃樣浸潤影19例(17.8%)，樹芽征18例(16.8%)，直徑>1 cm的結節16例(15%)，空洞病變14例(13.1%)，胸腔積液13例(12.1%)，暈輪征7例(6.5%),空氣支氣管征5例(4.7%)，空氣新月征5例(4.7%),肺不張4例(3.7%)，直徑<1 cm的微小結節簇4例(3.7%)，見表2。對照組患者胸部CT顯示其肺部影像學表現為實變影8例(13.3%)，磨玻璃樣浸潤影1例(1.7%)，直徑>1 cm 的結節3例(5%)，直徑<1 cm 的結節簇1例(1.7%)，肺部腫塊影30例(50%)，肺氣腫8例(13.3%)，滲出影7例(11.7%)，沿支氣管滲出病灶3例(5%)。

表2 肺曲霉菌患者肺部影像學特點[n(%)]

2.3 影像診斷效能：本研究提示，在肺曲霉菌病患者中肺部磨玻璃浸潤影、樹芽征、空洞病變及暈輪征更為常見，肺部磨玻璃浸潤影的靈敏度為17.8%、樹芽征的靈敏度為16.8%、空洞病變的靈敏度為13.1%及暈輪征的靈敏度為6.5%。若患者同時具有磨玻璃影與樹芽征對肺曲霉菌病診斷的靈敏度為34.6%，同時具有磨玻璃浸潤影、樹芽征、空洞三種病變對肺曲霉菌病診斷的靈敏度為47.7%。

3 討論

肺曲霉菌病的臨床和胸部影像學表現取決于患者肺實質的基本狀況和患者對曲霉菌感染的免疫反應。因此，諸多研究和文獻已經描述了肺曲霉菌病各種不同的表現，包括臨床、病理生理和影像學特征?；谇咕∥⑸锘虿±碓\斷的陽性率較低，且為提高微生物診斷的陽性率，常需要進行有創操作，如支氣管肺泡灌洗技術、經皮肺穿刺活檢、開胸肺活檢等，均存在一定風險[4]。因此，無創且操作簡便的胸部CT檢查是目前評估肺實質疾病的最佳影像學方法。在結合臨床特征、實驗室檢查結果等條件下，胸部CT往往為肺曲霉菌病的臨床診斷提供重要的診斷依據。同時，胸部CT常能準確反映肺部病變的組織學特點，即肺部曲霉菌感染后的病理生理改變。熟悉肺曲霉菌病的常見胸部影像學特點，對于肺曲霉菌病的診斷具有十分重要的意義[5]。

本研究結果顯示，肺部實變影、磨玻璃樣浸潤影、樹芽征及肺部結節等影像學表現更常見于肺曲霉菌病患者的胸部影像中，這與既往發表的文獻侵襲性肺曲霉菌病患者的胸部影像學特點中所描述的最常見的病變一致，其統計最常見的胸部影像學表現為小結節影、實變影、大結節影及圍繞支氣管分布的病變。在肺曲霉菌病患者中，特別是侵襲性肺曲霉菌病患者，其最常見的胸部CT影像[6-11]，如實變、磨玻璃浸潤影和肺部結節可見于其他疾病，如細菌性肺炎、肺結核、腫瘤等，但特異性不高，為肺曲霉菌的診斷增加了難度。胸部影像結合臨床特征、實驗室檢查如GM實驗、痰、肺泡灌洗液病原學檢查等能提高診斷的準確性。在研究的病例中，肺曲霉菌病患者肺部磨玻璃浸潤影、樹芽征、空洞病變及暈輪征的出現較為特異，但靈敏度均不高。部分患者可存在2種或以上的上述特異性的影像學特征，根據計算的靈敏度提示同一患者的胸部CT中存在肺曲霉菌感染的常見或特異性病變種類越多，可明顯增加胸部CT診斷的敏感性，肺曲霉菌感染確診的可能性就越大。研究表明暈輪征、空氣新月征以及實變區內的空洞影等特征性的肺CT改變在肺曲霉菌病的臨床診斷中意義重大。本研究肺曲霉菌病患者也可見肺曲霉菌感染特征性表現，如暈輪征、空氣新月征，但出現的頻率并不高，分別為6.5%和4.7%。在疑似肺真菌感染的患者胸部CT中若出現上述征象，則需要高度警惕是否為肺曲霉菌感染。暈輪征表現為實性結節或腫塊周圍的磨玻璃影[12-13]，即肺的密度略微增高，肺血管仍可見，暈輪征提示病灶周圍出血及肺血管內血栓形成。在有肺曲霉菌感染高危因素的人群中，胸部CT上暈輪征的出現被認為是肺曲霉菌感染的早期特異性表現[14]。除暈輪征外，另一個肺曲霉菌感染的特異性征象為空氣新月征[15]?？諝庑略抡魇怯梢粋€大結節組成，大結節內緣出現一個新月形的空氣間隙。曾經對肺部影像存在空氣新月征的曲霉菌感染患者的肺組織進行病理活檢，提示肺曲霉菌侵襲肺部血管，導致血管血栓形成及炎癥病灶中央部分發生梗死，梗死的組織回縮以及周圍壞死組織的再吸收?？諝庑略抡魈崾緣乃牢锱c周圍存活的肺組織的分離。本研究中空氣新月征在肺曲霉菌病組和對照組患者中出現的頻率差異無統計學意義，可能與樣本量較少有關，但這并不能否定空氣新月征在肺曲霉菌病患者中的診斷價值。然而其他能夠引起肺血管侵犯和發生梗死的病原菌也可能導致肺部空氣新月征的發生，如念珠菌、毛霉菌等，這需要病原學的檢查來作進一步鑒別[16]。

本研究中出現胸腔積液的患者13例，占納入病例的12.1%。13例患者的臨床資料，11例為雙側胸腔積液，其中8例患者存在低蛋白血癥，3例有心功能不全；2例單側胸腔積液，為肺部感染同側的胸腔積液。低蛋白血癥及心功能不全常導致雙側胸腔積液發生，故該11例雙側胸腔積液患者的胸腔積液形成與低蛋白血癥及心功能不全關系密切，而非肺曲霉菌感染所致[17]。因此考慮肺曲霉菌感染導致胸腔積液可能性小，胸腔積液雖然在本研究中所占比例較高，但大多數患者均有不同程度的心功能不全和(或)低蛋白血癥等情況，尚不能明確胸腔積液是否為肺曲霉菌感染的典型影像特點。

本研究107例肺曲霉菌病患者的胸部影像學特點主要表現為肺實變影、磨玻璃影、樹芽征及肺部結節等，上述影像特點也常出現在諸如細菌性肺炎、結核、間質性肺疾病等中，為肺部疾病非特異性表現。SANGUINETTI M等人發表的文獻中提到，非中性粒細胞缺乏的肺曲霉菌病患者的胸部影像學常表現多樣化，目前還沒有典型的影像學表現[18]。而納入的這107例肺曲霉菌病患者中，其中僅1.3%存在血液系統疾病，胸部CT不典型的表現可能與非中性粒細胞缺乏的患者所占的比率較高有關。因此肺曲霉菌病的影像學特點存在不典型性，但若存在磨玻璃浸潤影、樹芽征、空洞病變、暈輪征或空氣新月征，則需高度警惕肺部曲霉菌感染。肺曲霉菌病的診斷仍需要結合胸部影像學、臨床特征及實驗室檢查進行綜合評估。但胸部影像學常在早期能夠幫助識別肺曲霉菌感染，特別是肺曲霉菌病常見影像學表現聯合血或肺泡灌洗液GM試驗陽性，可顯著提高侵襲性肺曲霉菌病診斷的特異性[19-20]，有助于盡快啟動有效的抗曲霉菌治療，以改善患者預后。