布氏桿菌性脊柱炎的流行病學分析

佘慧平，張 文，常躍良，馬 鑫，董 毅，馬 園，丁惠強

布氏桿菌病(簡稱布病)又稱地中海馳張熱、馬耳他熱，它是由布氏桿菌感染引起的一種在世界范圍廣泛傳播流行的人畜共患性疾病[1-2]。人體感染可導致多器官、多系統損害，其中骨關節感染是其最常見的并發癥，以關節炎、脊柱炎、骶髂關節炎和骨髓炎多見[3]。布氏桿菌性脊柱炎(BS)在布病并發癥中占2%～53%[4]，在所有骨關節并發癥中占比高達35%～50%[5]。因BS少見且臨床和影像學特點與脊柱結核、化膿性脊柱炎等脊柱感染性疾病存在相似之處等原因，在臨床診治過程中易引起誤診、誤治，常使病情拖延加重導致脊柱畸形、脊髓神經損傷等嚴重后果，BS誤診報道屢見不鮮[6-7]。本研究回顧性分析了201例BS患者的臨床資料，總結其發病特點，以期為BS的防治提供臨床指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料:根據本研究納入及排除標準，共有201例BS患者符合納入標準，其中男性142例，女性59例，男女比例為2.41∶1,平均年齡(53.21±10.94)歲。納入標準：①入選病例均由2名及以上具有豐富臨床經驗的主任醫師確診；②符合我國布病的診斷標準[8]；③具有完整的醫療資料。排除標準：①合并其他類型脊柱炎；②不能明確排除脊柱腫瘤者。對復發病例按單例計算。

1.2 觀察指標：分析人口學、臨床表現、實驗室檢查、侵襲部位的特點。

2 結果

2.1 人口學特征:本組患者發病年齡20～73歲，中位年齡53歲，平均年齡(53.21±10.94)歲；女性平均發病年齡(55.66±9.42)歲，男性平均發病年齡(52.19±11.38)歲，男性發病早于女性，差異具有統計學意義(P<0.05)；40～69歲為發病高峰年齡，共170例，占84.58%。其中農牧民149例，占74.13%；其他52例，占25.87%。有牛羊等家畜接觸史139例，占69.15%；接觸史不詳62例，占30.85%；長居農村175例，占87.06%；城鎮26例，占12.94%，農村居民與城鎮居民比例為6.73∶1，見表1。

表1 BS患者年齡、性別、居住地、暴露史、職業分布情況

2.2 臨床表現:201例患者患病過程中均存在不同程度的腰背部疼痛，其中同時伴有發熱112例(55.72%)、乏力92例(45.77%)、大汗80例(39.80%)、體重下降44例(21.9%)、神經受損體征73例(36.3%)、食欲減退17例(8.5%)、寒戰9例(4.5%)等，見表2。

表2 201例患者臨床表現

2.3 實驗室檢驗:有77例患者進行成人布氏桿菌血培養檢驗，陽性21例，陽性率為27.27%；201例患者布氏桿菌凝集試驗結果均顯示陽性(100%)。193例患者入院時進行ESR檢測，平均值為(42.41±26.15)mm/h，陽性158例，陽性率為81.87%。195例患者入院時做hs-CRP檢測，hs-CRP平均值(32.42±31.06)mg/L，陽性179例，陽性率為91.79%，見表3。

表3 201例患者實驗室檢驗結果

2.4 侵襲部位:綜合患者DR、CT、MRI檢查檢查結果，201例患者有腰椎病變321節(74.30%)，頸椎病變41節(9.49%)，胸椎病變36節(8.33%)，骶椎病變34節(7.87%)。病變侵犯單節段158例，占78.60%；侵犯相鄰3個椎體20例，占9.95%；侵犯相鄰3個以上椎體5例，占2.49%；跨節段感染9例，占4.48%；單個椎體侵犯5例，占2.49%。4例患者影像學檢查未見明顯侵犯跡象。

3 討論

3.1 人口學特征：ULU-KILIC[9]、LEBRE[10]等分別報道了293例、54例BS，患者平均年齡為(51.4±16.2)歲和中位年齡54.8歲，與本研究結果相似，提示BS在中老年人群中較常見，考慮為中老年人群主要從事畜牧業，與病畜接觸機會較多有關。有研究結果表明，男性是布病患者發生BS的危險因素[11]。本組患者男女比例為2.41∶1，考慮與男性患者從事畜牧業養殖較多有關。BS人群主要是從事牲畜養殖、屠宰場工人、獸醫等職業[12]，寧夏地區大部分農戶家中飼養家畜，日常生產方式中接觸家畜較多，因此在全國范圍內仍是布病多發省份。本組患者農牧民占74.13%，與文獻報道結果一致[12]，符合BS的職業分布特征。本組患者農村居民與城鎮居民比例為6.73∶1，該結果顯示農村為布病高發區，衛生部門應加強農村地區布病的預防宣傳及防護工作。

3.2 臨床表現：布病發病機制復雜，在疾病發生發展過程中細菌、毒素以及變態反應均有不同程度的參與[13]。布病病理變化極為廣泛，幾乎人體所有的組織器官均可受到侵犯，布氏桿菌進入人體后釋放的內毒素經血液和淋巴液循環到達組織器官后可引起多種多樣的臨床表現[14]，可表現為全身性癥狀，也可僅表現為局部癥狀。脊柱感染布氏桿菌后通常有2～4周的潛伏期[15]，當病情進一步加重時BS可表現為腰背部疼痛、發熱、大汗、乏力、體重下降、神經受損體征、食欲減退等臨床表現。其中腰背部劇烈疼痛是BS典型臨床表現之一，也是最常見的癥狀。有學者總結BS的臨床表現為BS三聯征：腰背部疼痛、發熱、椎間隙及椎體感染癥狀[4，16]。但患者自發病以后如未能及時就診或在治療過程中誤診以及不規范使用抗生素可使病情遷延不愈，逐漸發展成慢性遷延期病情，導致臨床癥狀不典型。另外，BS可導致骨質破壞使脊柱失穩以及椎旁、椎管內膿腫形成壓迫脊髓和神經根或炎癥刺激而導致神經受損體征。本組患者體格檢查中發現有神經受損體征者占36.32%，因延誤診斷與更具破壞性病變的形成和神經功能受損之間存在著明確的關系[5]，所以對于診斷為BS的患者應早期進行詳細的體格檢查及影像學評估，以了解患者神經根及脊髓有無受累情況，以防止對患者造成不可逆性的損害。綜合本研究結果可知，劇烈的腰背部疼痛為BS特征性臨床表現之一，對于伴或不伴有發熱、大汗、乏力、神經受損體征的患者，應考慮到BS的可能，尤其是有長期羊、牛等家畜接觸史且生活在布病流行區的患者。

3.3 實驗室檢查:對臨床表現、流行病學特點符合BS的患者，可進一步做血清學檢查以明確診斷。成人布氏桿菌血培養陽性被視為診斷BS的“金標準”[15-16]，該檢查靈敏度低但特異度高，并且能夠明確病原菌種類。但在臨床應用中由于其血培養陽性率低、培養條件高、培養周期長等原因，目前無法作為BS診斷的常規檢查[1，16]。本組患者血培養陽性率僅為27.27%。試管凝集試驗(SAT)是目前我國診斷布病的基石，具有較高的準確性和特異性，是診斷布病的法定試驗方法之一。該試驗方法操作簡單，不會受非特異性因素的影響，對于可疑BS的患者，如SAT結果陽性即可確診[8]。本組所有患者均行SAT檢測且結果均為陽性。ESR和hs-CRP在BS患者中常明顯升高，ESR用于評估病情的活動度，hs-CRP用于評估炎癥水平[17]。因此，進行ESR和hs-CRP檢測對病情的判斷以及治療方案的選擇至關重要。本組193例做ESR檢測、195例做hs-CRP檢測，均具有較高的陽性率，提示對于BS病情的評估均具有良好的應用價值。雖然ESR和hs-CRP能高效地發現人體的感染，但是對BS的診斷無特異性，因此僅能作為評價BS活動性和治療效果的有效指標[18]。

3.4 布病的侵襲部位:布氏桿菌可侵犯脊柱任何節段，但以腰椎感染最常見，頸椎、胸椎、骶椎次之。本研究腰椎感染占74.30%，頸椎占9.49%，胸椎占8.33%，骶椎占7.87%，其中腰4椎體(22.45%)侵犯最常見，此結果與以往的研究類似。病變范圍多為單節段感染，多節段及跨節段感染較少見。本組患者單節段感染158例(78.60%)，多節段與跨節段感染43例(21.40%)，此結果與LAIYONG TU[9，19-20]等報道的結果一致。

綜上所述，本研究中收治的BS患者，男性多于女性且發病年齡多在40～69歲，以農牧民人群為主，存在一定的家畜及畜產品接觸史，患者主要以腰背部劇烈疼痛癥狀就診。常見侵襲部位以腰椎為主，單節段感染居多。對于符合布病流行病史的患者，需完善SAT、ESR、hs-CRP及影像學檢查進一步明確診斷，評估病情，從而為患者提供及時有效的診療。