先天性上瞼下垂屈光狀態及提上瞼肌腱膜的病理分析

朱金燕，何香蓮，樸俊峰，劉俊秀，楊 偉

正常人自然睜眼平視時上瞼緣遮蓋角膜為1～2 mm，超過2 mm者即可診斷為先天性上瞼下垂[1]。先天性上瞼下垂除影響患兒外觀及心理外，還會影響其視力發育，造成近視、遠視或散光[2-3]。目前上瞼下垂發病機制尚未完全闡明，臨床最有效的依然為針對外形改善的手術方法治療[4]。本文就27例單眼先天性上瞼下垂患者屈光狀態及提上瞼肌腱膜的病理分析，探討上瞼下垂患者屈光變化及可能的發病機制，以期為上瞼下垂患者手術治療提供一定臨床指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2019年1月至2019年6月在我院眼科門診確診的單眼先天性上瞼下垂患者27例，其中男14例，女13例；年齡4～38歲，平均(18.11±8.67)歲。排除繼發性上瞼下垂及既往已進行手術矯正的患者。

1.2 研究方法：所有患者均進行詳細眼科檢查，記錄性別、年齡、屈光狀態、最佳矯正視力(BCVA)等。按照2017年上瞼下垂診治專家共識[1]，以提上瞼肌肌力來評估患者上瞼下垂程度，<4 mm為重度，17例(63%)；4～7 mm為中度，10例(37%)；7～10 mm為輕度，0例。所有患者均進行提上瞼肌縮短術，將縮短截取的提上瞼肌進行蘇木素-伊紅(HE)染色。

1.3 診斷指標

1.3.1 屈光不正診斷標準[5]：球鏡度數≤-0.75 D為近視；≥+0.75 D為遠視；柱鏡度數≥1.25 D為散光。

1.3.2 弱視診斷標準：按照2010年中華醫學會斜視與小兒眼科學組修訂的標準[6]，即：年齡4～5歲，BCVA<0.6；6～7歲，BCVA<0.7；≥8歲，BCVA<0.8。

1.3.3 術中觀察提上瞼肌腱膜：由同一手術醫師作為術者，手術方式均為提上瞼肌縮短術，術中觀察提上瞼肌腱膜的顏色、質地、成分、厚度，有無異常纖維結締組織的牽拉。

1.3.4 組織病理學觀察(HE染色)：光學顯微鏡下觀察提上瞼肌肌纖維的數量及完整性，結締組織、脂肪組織及其他異常組織，“-”表示視野范圍內沒有目標組分；“+”表示目標組分占視野<25%；“++”表示目標組分占視野25%～50%；“+++”表示目標組分占視野>50%。

1.4 統計學方法：采用SPSS 26.0統計軟件，不同程度上瞼下垂與近視、遠視及散光的關系采用χ2檢驗；不同程度上瞼下垂組間檢測指標與病變嚴重程度差異采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 屈光不正：27例先天性上瞼下垂中，中度10例，重度17例。27例先天性上瞼下垂有19例屈光不正(70.4%)，其中近視10例(37%)，遠視4例(14.8%)，散光14例(51.9%)，弱視9例(47.4%)。重度上瞼下垂中弱視患者7例，其中遠視合并散光4例，近視合并散光、單純近視、單純遠視及單純散光各1例。中重度上瞼下垂間屈光不正與弱視患病率差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 中重度先天性上瞼下垂患者屈光不正與弱視患病率[n(%)]

2.2 術中觀察提上瞼肌腱膜：上瞼下垂患者，提上瞼肌腱膜均有不同程度的變薄、變長，有的被脂肪組織或纖維結締組織代替，甚至出現裂孔者，上瞼下垂程度越重，這種現象越明顯。淚腺脫垂患者正常提上瞼肌腱膜為肌肉組織，形態均勻一致，肌肉組織致密，未見明顯的脂肪及纖維結締組織。中度上瞼下垂患者提上瞼肌肌肉菲??；重度上瞼下垂患者提上瞼肌部分為脂肪組織代替，部分為異常的纖維結締組織代替，亦可見異常韌帶的牽拉。

2.3 組織病理學觀察：HE染色顯示，上瞼下垂患者提上瞼肌腱膜中肌纖維組織排列紊亂、稀疏，肌內膜不完整，大量結締組織增生，脂肪細胞呈團狀排列，見圖1(封三)。

2.4 上瞼下垂程度與肌纖維及間質異常結締組織的關系：不同程度上瞼下垂提上瞼肌腱膜中肌纖維數量及完整性，與間質異常結締組織分布差異均有統計學意義(Z=4.787，P<0.05；Z=11.249，P<0.05)，見表2至表3。

表2 先天性上瞼下垂嚴重程度分級與肌纖維數量及完整性的關系

表3 先天性上瞼下垂嚴重程度分級與間質異常結締組織的關系

3 討論

臨床研究表明，先天性上瞼下垂常常伴有不同程度的屈光不正及弱視等[7-8]。本研究27例先天性上瞼下垂中19例屈光不正，患病率高達70.4%，其中近視10例，占37%；遠視4例，占14.8%；散光14例，占51.9%；弱視9例，占47.4%。結果顯示先天性上瞼下垂患者散光及弱視發病率較高，考慮可能由于上瞼下垂眼眼瞼對眼球的壓迫，導致角膜上下屈光力不同以及形覺剝奪，這一結論與周瑾[9]、哈玲芳[10]等研究結果一致。本研究顯示，不同程度上瞼下垂組間及組內屈光不正與弱視患病率差異無統計學意義，可能是由于本研究樣本量偏小及輕度患者忽視病情導致臨床就診率低于中重度患者而產生的誤差，后續可通過加大樣本量，將更多輕度上瞼下垂患者納入研究以期獲得更加全面的結果。因此，中重度上瞼下垂患者應在視力發育的關鍵年齡時期內進行手術治療，以解除眼瞼對眼球的壓迫及遮蓋，術后再進行相應的弱視治療。

目前臨床上已從遺傳學、病理學及影像學等多層面開展對先天性上瞼下垂的發病機制研究，但尚未完全闡明其機制。遺傳學研究發現，先天性上瞼下垂可能存在基因異質性。病理學方面，國內龐潤暉[11]團隊通過對30例先天性上瞼下垂患者聯合筋膜鞘組織病理切片發現，聯合筋膜鞘組織為肌肉腱膜組織，與橫韌帶相比限制性較小，彈性及延展性較大；與提上瞼肌腱膜相比，其缺乏提上瞼肌的肌肉組織，因此在力量上要比提上瞼肌腱膜差。本研究著眼于提上瞼肌腱膜的病理學研究，在淚腺脫垂復位術中發現，正常的提上瞼肌為肌肉組織，發育均勻、致密、較厚，未見明顯的脂肪組織或其他異常纖維結締組織。而在提上瞼肌縮短術中觀察到，中度上瞼下垂提上瞼肌腱膜均有不同程度的發育不良、變薄，重度上瞼下垂提上瞼肌的腱膜大部分被脂肪組織、異常纖維結締組織所代替。上瞼下垂程度越重異常組織越多[12]，加之內外眥及節制韌帶處提上瞼肌腱膜被一些異常連接所限制，因此手術要點必須離斷這些異常的連接，小心分離提上瞼肌，即使提上瞼肌為脂肪和纖維結締組織，也不能輕易去除，應分離出彈性較好沒有異常連接和限制的腱膜，才能形成較好的眼瞼形態[13]。對縮短截除的提上瞼肌腱膜進行HE染色，發現不同程度上瞼下垂患者提上瞼肌腱膜中肌纖維組織排列紊亂、稀疏、肌內膜不完整，并伴大量結締組織增生和脂肪細胞呈團狀排列及增生擴張的血管等病理學改變，不同程度上瞼下垂之間與肌纖維數量及完整性和間質異常結締組織具有顯著性差異。這與李冬梅[14]團隊研究的部分結果一致。我們在病理切片中發現重度上瞼下垂提上瞼肌腱膜中幾乎未見橫紋肌組織，取而代之的為大量脂肪組織浸潤以及不規則的纖維條帶及膠原組織穿插，考慮這些不規則的纖維條帶及膠原組織為異常牽拉的韌帶組織。因此推測，先天性重度上瞼下垂發病機制中除了提上瞼肌腱膜發育不良外，異常的韌帶牽拉及限制也是其重要的發病機制之一，這個觀點恰好可以解釋先天性重度上瞼下垂患兒臨床表現中為什么存在眼瞼閉合不全，正因為大量的異常韌帶牽拉限制上瞼的運動，導致其睜眼困難，閉眼亦困難。

綜上所述，中重度先天性上瞼下垂患者提上瞼肌腱膜均存在不同程度的發育不良，這可能是其最主要的發病機制，異常韌帶的牽拉限制也是其發病的重要原因之一，這些發現為上瞼下垂手術方式提供了新的思路。本文對不同程度上瞼下垂與屈光不正及弱視之間的關系與既往研究有差異，提上瞼肌組織病理學結果與既往研究結果一致。期望后續研究中，不斷加大樣本量，納入不同分組上瞼下垂患者，以期得到更完整的數據。