PCT清除率及NT-proBNP動態變化與呼吸機相關性肺炎患者的預后研究

李學莉，馬曉曼，李素琴，姜 城，王 敏，盧 燕

呼吸機相關性肺炎(VAP)是ICU內氣管插管或切開患者接受機械通氣過程中最嚴重的并發癥之一，是一種細菌感染性疾病。VAP的發生延長了患者住ICU時間,增加住院費用，甚至增加死亡率。降鈣素原(PCT)是細菌感染性指標，降鈣素原清除率(PCTc)通過PCT計算獲得。臨床工作中發現PCT和氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平與VAP的嚴重程度似有關。本文對VAP患者的PCT、PCTc和NT-proBNP進行動態觀察，以期為VAP的預后評估提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集2017年3月至2020年3月就診于銀川市第一人民醫院ICU的VAP患者92例為研究對象，其中男59例，女33 例；年齡35～65歲，平均年齡(57.4±7.1)歲。原發基礎疾?。褐囟蕊B腦損傷15例，腦出血(高血壓或動脈瘤破裂)16例，腦梗死24例，外科術后呼吸衰竭(腫瘤和肝膽疾患)12例，消化道出血11例，農藥中毒6例，格林巴利綜合征8例。根據預后分為好轉組和惡化組，其中好轉組62例，男40例，女22例，平均年齡為(57.94±7.80)歲；惡化組30例，男19例，女11例，平均年齡為(57.10±6.44)歲，2組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 評定標準

1.2.1 診斷標準:參照2018年制定并頒布的VAP診治指南[1]。臨床診斷標準:胸部X線片可見新發生或進展性浸潤陰影，同時滿足以下至少2項內容：體溫>38 ℃或<36 ℃ ；外周血白細胞計數>10×109/L 或<4×109/L；氣管支氣管內出現膿性分泌物，需排除肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征、肺栓塞等疾病。病原學診斷標準：滿足以下4項中的任意1項者。①氣管內抽吸物(ETA)定量培養分離細菌菌落計數≥105CFU/mL；②保護性樣本刷(PSB)定量培養分離細菌菌落數計數≥103CFU/mL；③支氣管肺泡灌洗液(BAL)定量培養分離細菌菌落數計數≥104CFU/mL；④膿液或血定量培養結果陽性者。

1.2.2 納入、排除及剔除標準

1.2.2.1 納入標準：①符合VAP診斷標準；②入院后首次發生VAP；③年齡18～78歲；④患者授權委托他人或患者本人對本研究知情同意者。

1.2.2.2 排除標準：①臨床資料缺失不完整；②存在影響結果判定因素；③入ICU后9 d內死亡或者9 d內放棄治療；④機械通氣前已有肺部感染或其他部位感染；⑤機械通氣期間及拔除氣管插管后出現繼發肺外器官感染；⑥接受機械通氣但因非呼吸機相關因素導致的肺部感染；⑦心肌梗死、心內膜炎、心搏驟停等心源性疾患者。

1.2.2.3 剔除標準：需要長期應用糖皮質激素或免疫抑制劑的患者。

1.3 研究方法：所有VAP患者均于確診后第1、5、7、9 d 抽取靜脈血4 mL進行指標檢測?；颊甙碫AP規范抗感染治療10 d后根據轉歸分為好轉組和惡化組，比較2組患者PCT、PCTc和NT-proBNP水平。VAP診斷由ICU指定醫師負責，防止發生觀察的偏倚性。

1.3.1 PCT檢測:患者靜脈血于30 min內4 000 r/min離心10 min，留取血清，以1.0 mL EP管分裝，-20℃保存。采用雙抗體夾心免疫熒光法全定量檢測血清PCT含量,試劑為布拉姆斯PCT-Q(湖南布拉姆斯生物醫藥有限公司)，儀器采用降鈣素原生物定量分析儀(湖南布拉姆斯生物醫藥有限公司)。

1.3.2 PCTc計算:PCTc=(初始血清PCT值-當日測定PCT值)/初始血清PCT值×100%。

1.3.3 NT-proBNP檢測:患者靜脈血于2 h內3 000 r/min離心10 min，留取血漿1.0 mL于EP管分裝，-20℃保存。采用膠體金法檢測血漿NT-proBNP水平，所用試劑盒為N-端腦利鈉肽前體檢測試劑盒(南京基蛋生物科技有限公司)，儀器采用FIA8000系列免疫定量分析儀(南京基蛋生物科技有限公司)。

2 結果

2.1 2組患者不同時間PCT水平比較：好轉組VAP患者的PCT水平低于惡化組，且 2組患者的PCT在不同時間點(入院后第1、5、7、9 d)變化的趨勢均不同，分組和時間均有交互效應(P<0.05)，見表1。

2.2 2組患者不同時間PCTc比較:好轉組VAP患者PCTc較惡化組明顯升高，好轉組VAP患者的PCTc呈現上升趨勢;惡化組VAP患者的PCTc呈現下降趨勢，即2組患者的PCTc在不同時間點(入院后第5、7、9 d)變化的趨勢不同，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者PCTc比較

2.3 2組患者不同時間NT-proBNP水平比較:好轉組VAP患者NT-proBNP水平低于惡化組，好轉組VAP患者的NT-proBNP水平在第1和第5 d 有輕度上升趨勢，第1、7和第9 d呈現下降趨勢;惡化組VAP患者的NT-proBNP水平呈現上升趨勢，即2組患者NT-proBNP水平在不同時間點(入院后第1、5、7、9 d)變化的趨勢均不同，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者NT-proBNP比較

3 討論

本研究通過連續動態監測VAP患者血清PCT水平、血漿NT-proBNP水平及計算所得PCTc，結果顯示VAP病情好轉組患者PCT和NT-proBNP水平在確診1、5、7、9 d 時均低于惡化組，VAP病情好轉組PCTc在確診后5、7、9 d 時高于惡化組(P<0.05)，即隨著治療時間延長，好轉組PCT逐漸降低，PCTc在升高，且能保持較高水平，提示感染得到控制，病情好轉。惡化組結果則相反，PCT逐漸升高，PCTc在降低，提示療效不佳而病情惡化。

3.1 PCT、動態PCT及PCTc的價值：PCT是降鈣素的前體蛋白，正常情況下健康人血清PCT水平<0.05 ng/mL。PCT作為一種評估細菌性感染的炎性指標，在機體發生感染后PCT逐漸升高，在感染恢復后逐漸恢復到正常的一個動態變化過程[2],PCT越高，提示炎性反應越強烈，治療效果越差的可能性越大。有研究發現[3]，VAP治療效果差的PCT呈上升趨勢。研究發現[4]，就感染個體而言，單純監測某一時間點PCT含量不能更好地評估整個疾病嚴重程度，動態監測PCT更有意義。動態監測PCT可評估VAP患者病情嚴重程度及預后，有較高的臨床價值。目前利用PCT有效評估感染和炎癥的嚴重程度和進展，動態監測PCT水平變化更有利于判斷感染的進展及預后[5]。占揚清等[6]研究指出,PCT是較CRP更特異的感染相關生物學標志物，對重癥細菌感染具有反應快速、特異性高的優點，動態監測PCT可指導VAP的診斷及抗菌藥物治療的過程。當機體處于細菌性感染時，血清中的PCT水平會升高，PCT持續高水平提示患者持續處于感染中，臨床治療效果差，需要及時調整抗生素的使用等，在一定程度提示患者預后不良[7]。PCT絕對值可以預先識別感染患者中的高危人群[8]。在2012年《國際嚴重膿毒癥及膿毒性休克診療指南》[9]中，推薦低水平PCT輔助臨床醫生對疑似膿毒癥而無其他感染證據患者停止抗菌藥物治療，在疾病早期可以彌補痰培養及影像學檢查滯后性缺點。然而有研究發現[10]，PCT受術前抗菌藥物預防性治療、創傷、手術等因素影響，但對重癥患者而言，上述情況常伴隨在病程中，由此可知PCTc較PCT有更好的評估及判斷價值，值得進行研究。本研究同樣證實，結合PCTc分析能更好地進行療效評價和指導治療方案的調整。

3.2 NT-proBNP的意義及價值： NT-proBNP主要由心室分泌，心肌缺血或壞死、心肌張力和壓力及容量超負荷是BNP分泌的主要刺激因素。有研究[11]認為，NT-proBNP是ICU患者死亡的獨立危險指標。BNP水平升高，認為心功能受損程度加重[12]。BNP近些年被公認為是反映心衰及預后評估的標記物,但也有研究發現，血漿BNP升高并非僅由心衰引起，嚴重感染、ARDS等狀態下BNP亦可升高[13]。有報道提示[14]，BNP在膿毒癥患者中升高，與APACHE Ⅱ評分呈正相關性，且對預后有一定預測價值。VAP患者BNP升高愈明顯，VAP感染愈嚴重，抑或同時出現心功能不全或心肌損傷。其機制可能是VAP患者可分泌大量炎性介質及因子，如白介素-2、白介素-6、腫瘤壞死因子等，這些物質對心臟有毒性作用，可誘導BNP基因表達上調，從而導致心室肌大量合成分泌BNP[15]。此外，VAP患者由于發熱/體液-神經機制的作用，患者機體往往處于高循環動力狀態，從而導致心室及心房壁張力增加而促進BNP的合成及釋放。BNP水平在某種意義上可以評估判斷VAP的病情及預后。

綜上所述， PCT和NT-proBNP水平持續上升或者不降低，尤其是PCT含量和NT-proBNP水平同時持續處于增高狀態，PCTc持續低水平，提示VAP患者病情加重，機械通氣時間及住院時間均延長，也提示預后不良。聯合動態監測PCT及PCTc和NT-proBNP水平比單獨監測PCT含量或NT-proBNP水平更具有積極的意義。在臨床工作中盡早同時動態監測相關指標，以便更好地判斷預后、指導治療、改善臨床癥狀、提高患者生存率。