42例輕嵴帽患者的眼震特點及臨床療效分析

李麗萍，宋穎慧

(晉中市第一人民醫院 耳鼻咽喉頭頸外科，山西 晉中 030600)

良性陣發性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)是最常見的前庭外周性疾病，其中水平半規管BPPV眼震特點為變向性位置性眼震(direction-changing positional nystagmus，DCPN)，可分為向地性與背地性兩型，其中向地性眼震持續時間<1 min者為水平半規管管石癥；向地性眼震持續時間>1 min者，多無潛伏期和疲勞性，且存在眼震消失平面稱為零平面，臨床上將該眼震類型眩暈稱為“輕嵴帽”，本文對我科42例輕嵴帽患者的臨床資料、眼震特點及按照BPPV治療的療效進行分析。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2018年1月—2021年1月就診于晉中市第一人民醫院耳鼻咽喉科眩暈門診、采用滾轉試驗(Roll-test)出現雙側水平向地性眼震、且持續時間>1 min的眩暈患者共42例，男15例，女27例；年齡22～73歲，平均年齡(55.79±12.40)歲，以中老年為主。其中原發性眩暈40例，繼發眩暈2例(均繼發于突發性聾，且均為單側極重度耳聾)，除2例突發性耳聾患者外，其余患者均無耳鳴、頭痛等病史。

1.2 方法

42例患者均行耳?？茩z查、頭顱MRI檢查排除中樞病變及耳占位病變等，均行自發性眼震檢查，常規Dix-Hallpike試驗排除合并其他半規管耳石，聽力下降者同時行聽力學檢查。

使用紅外視頻眼震記錄儀(丹麥爾聽美)進行檢查，檢查前確認患者24 h內未服用中樞神經抑制劑。位置性眼震檢測：行Dix-Hallpike試驗除外前后半規管耳石，重復兩次Roll-test確認雙側水平性DCPN，記錄各頭位眼震情況(方向、強度、持續時間、側別等)及零平面，持續時間記錄2 min。零平面檢測：患者仰臥位時若出現眼震，再向右或左側轉頭20°～30°時該眼震消失，該位置平面為第二零平面，眼震消失側為患側。

1.3 輕嵴帽診斷標準

結合患者典型眩暈病史，Roll-test誘發水平持續性向地性位置性眼震，且持續時間>1 min,無潛伏期及疲勞性，以第二零平面判斷側別，無第二零平面者以眼震較強側判斷為患側，排除中樞病變及其他眩暈疾病。

1.4 治療

均采用Barbecue法試行耳石復位治療，1次復位循環2～3次，評價即時療效，復位后均予口服甲磺酸倍他司汀及復方天麻蜜環糖肽片，治療后1周復查位置試驗，并隨訪1個月。療效評價依據我國2017年BPPV診斷和治療指南標準[1]，治愈：位置性眩暈消失；改善：位置性眩暈和(或)位置性眼震減輕，但未消失；無效：位置性眩暈和(或)位置性眼震未減輕，甚至加劇。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 Roll-test眼震特征

42例眩暈患者中，直立位自發性眼震10例，仰臥位眼震24例，均朝向健側；雙側轉頭位均出現持續性向地性位置性眼震，平均持續時間>1 min，平均慢相角速度>20°/s，且無明顯潛伏期，確定患側為左側25例，右側17例，有第二零平面者24例，見表1。單純出現直立位自發性眼震3例，但眼震強度均<6°/s；直立位自發性眼震同時伴有仰臥位眼震7例，均朝向健側，其中只有1例患者直立位自發性眼震強度>6°/s；僅出現仰臥位眼震17例，均朝向健側；無自發眼震及仰臥位眼震15例。

2例突發性耳聾患者患側平均慢相角速度 (78.1±62.37)°/s，平均持續時間(82.5±24.75)s，眼震強度較強，且持續時間較其余患者更長。

2.2 相關性分析

直立位自發性眼震的發生、眼震強度與第二零平面無明顯相關性(P均>0.05)，但所有直立位自發性眼震患者(10例)中出現第二零平面者7例，且方向相反(r=0.637,P<0.05)。仰臥位眼震的發生、方向、強度均與零平面相關(r1=0.707,P1=0.000；r2=0.677,P2=0.000；r3=0.677,P3=0.000)，所有出現仰臥位眼震者均存在第二零平面，方向相反。直立位自發性眼震發生與仰臥位眼震發生無關(P>0.05)，兩者方向相關(P<0.05，r=0.637)?；紓确较蚺c直立位自發性眼震發生、方向和仰臥位眼震發生無關(P均>0.05)，但與仰臥位眼震方向相關(r=0.707，P=0.000)。具體見表2～4。

2.3 療效分析

采用Barbecue法治療后，分別進行即時、1周后、1個月后的療效評估，3次療效比較差別具有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表1 Roll-test眼震特征

表2 不同眼震與第二零平面間的相關性 (例，

表3 自發性眼震與仰臥位眼震間的相關性 (例)

表4 不同眼震與患側間的相關性 (例)

表5 42例患者治療后不同時間療效比較 [例(%)]

年齡、性別、直立位自發性眼震、仰臥位眼震、第二零平面、患側眼震情況等因素對即時療效、1周后療效、1個月后療效的影響。分析顯示：年齡與即時療效相關(P<0.05)，年齡小的患者可能療效較好，余因素對即時療效的影響不大?；紓妊壅鸲葦蹬c1周后療效相關(P<0.05)，余因素對1周后療效的影響不大?；紓妊壅饛姸?、時長均與1個月后療效相關(P<0.05)，余因素對1周后療效的影響不大。見表6～8。

結合3次療效分析，患者的年齡、患側眼震強度、時長對患者的預后均有影響，年齡小、眼震強度弱且眼震持續時間短的患者痊愈率較高。

3 討論

Roll-test誘發的眼震類型包括水平向地性和水平背地性，后者持續時間超過1 min者，認為系耳石粘附于嵴帽所致，稱為重嵴帽[2]，水平向地性眼震持續時間多<1 min，為水平管管石癥特征，發病機制為耳石脫落聚集于水平半規管長臂近壺腹處的內淋巴液中，頭部運動時帶動內淋巴液流動而對壺腹產生興奮性刺激所誘發眼震。而持續時間>1 min的水平向地性眼震患者并不能用水平半規管管結石癥解釋，輕嵴帽理論應運而生。1956年Aschan等[3]首次發現并提出輕嵴帽概念，當時被描述為位置性酒精性眼震(position alalcohol nystagmus,PAN)。2002年Shigeno等[4]進一步描述了輕嵴帽眼震特點；2004年Kiyoshi等[5]報道了類似位置性酒精性眼震的患者，其眼震持續時間與嵴帽結石癥相似，提出這可能與壺腹嵴帽相對周圍內淋巴液比重輕有關。2006年Bergenius等[6]提出將零平面所在側別作為判斷患側的依據。2015年至今，國內外越來越多的學者[2,7-11]對輕嵴帽的臨床特點及療效進行了多次研究及報道。

表6 即時療效影響因素分析 [例

表7 1周后療效影響因素分析 [例

表8 1個月后療效影響因素分析 [例

輕嵴帽的臨床特征包括以下幾點：①滾轉試驗和屈仰試驗出現持續性向地性DCPN，無潛伏期和疲勞性，時間超過1 min；②仰臥位頭緩慢向患側偏轉(15°～30°)的過程中可以出現眼震零平面；③仰臥位或后仰位時出現朝向健側的水平眼震；④坐位屈頭位(鼻尖向地)眼震指向患側；⑤坐位頭直立有自發性眼震指向健側。其中滾轉試驗誘發持續性向地性DCPN，無潛伏期且存在零平面是輕嵴帽最重要的診斷標準[12]。

本研究中所有患者的眼震基本符合上述特點，但并非所有患者均出現仰臥位健側眼震及第二零平面，直立位自發性眼震發生率23.8%，高于國內其他研究者報道，且有2例眼震朝向患側，國內張林等[13]報道發生率為1.1%，彭好等[9]報道發生率為0%，國外學者[14]報道發生率為100%，他們認為該眼震產生的原因可能系直立頭位時外半規管與水平面之間存在30°夾角，使壺腹位于更高的位置，輕嵴帽背離或偏移向橢圓囊側引起，而國內彭好等[9]認為當頭在直立位時水平半規管壺腹嵴在刺激平面沒有偏移，故不發生眼震；同時本研究進一步分析各體位眼震與第二零平面、患側間的相關性，發現第二零平面均位于患側，這與既往研究結果類似[13,15]，可以指導臨床進行側別診斷，但本研究中第二零平面發生率僅57.1%，其余患者側別判斷有待進一步研究。

本研究2例患者繼發于突發性耳聾，其眼震強度較強且持續時間長，因其隨訪1個月預后良好，考慮其發生機制有可能是由于內淋巴液比重增加，而壺腹相對密度降低而導致，可能并非壺腹嵴帽形態改變所致，但內淋巴液比重增加學說不足以解釋為何輕嵴帽只出現在水平半規管。

另輕嵴帽可作為一種癥狀與其他相關疾病共存，診斷時需與其他疾病進行鑒別，Tomanovic等[16]報道，持續性向地性DCPN患者40%有偏頭痛病史，Si等[17]報道PG-DCPN常伴有自身免疫相關疾病和偏頭痛病史，故伴有偏頭痛病的輕嵴帽患者尤其注意與前庭性偏頭痛進行鑒別，詳細詢問有無視覺先兆及反復眩暈發作史等，本研究中42例患者均無頭痛病史。

本研究中，所有患者均接受手法復位治療，即時有效率11.9%，1周后有效率47.6%，治療效果略好于國內既往研究，可能與口服藥物輔助治療有關，其可靠性可進一步研究，1個月后隨訪均有效。

年齡與復位治療的即時改善率具有相關性，年齡較小患者復位效果較好，究其原因考慮可能不同年齡段患者的發病機制不同有關，目前輕嵴帽產生機制主要有5種學說，其中一種學說為輕耳石顆粒學說，當輕耳石顆粒粘附于水平半規管壺腹嵴帽并降低其比重時，可以觀察到輕嵴帽現象，支持此假說的臨床觀察結果有：①許多輕嵴帽患者僅誘發DCPN的水平成分；②位置性眩暈突然發作；③通常僅一側受影響[ 18-19 ]。Si等[17]研究發現部分符合輕嵴帽診斷患者復位有效，分析患者病史，發現其既往均有反復發作的BPPV病史，基于此推測此次發病可能為“輕耳石”機制，即脫鈣變輕的耳石顆粒，粘附在壺腹嵴上，使嵴帽受浮力作用產生偏斜，出現輕嵴帽現象，本研究中年輕患者復位效果較好原因不排除與此種發病機制有關，由于國內無此類相關性研究，故臨床上需進一步研究證實。

本研究中觀察到患側眼震強度與1周后療效具有相關性，1周后未愈患者眼震強度較強，患側眼震強度及持續時間與1個月后療效相關，痊愈患者的眼震強度較弱且持續時間短、患側眼震強度及持續時間不同，可能反應了患者的病變程度不同抑或發病機制的不同，眼震強度強可能嵴帽病變程度重，但國內尚缺乏不同患者患側眼震強度的比較及分析，患側眼震強度對于1周療效的影響尚待進一步論證。

另本研究不足之處為未常規行前庭雙溫試驗，國外Ichijo[20]對14例輕嵴帽患者行前庭雙溫試驗檢查，發現21%的患者存在單側前庭功能減低現象，Seo等[18]亦發現有20.9%的DCPN患者單側半規管輕癱，故對于1個月后仍未能治愈的患者甚至所有輕嵴帽患者，筆者認為應行前庭雙溫試驗，以進一步評估水平半規管功能損傷情況，以免漏診且可改善愈后。

綜上所述，輕嵴帽的發病機制不清，有自愈傾向，在臨床上并不少見，有第二零平面者可確定其為患側，復位即時療效不佳，臨床上可考慮結合藥物治療進一步改善其療效。年齡小的患者可能復位療效較好，患側眼震強度及持續時間對復位長期療效有影響。