針刺經絡診察取穴結合激素治療風濕性多肌痛驗案一則

張琪，黃葉旎，康俊英

（成都中醫藥大學，四川成都 610075）

風濕性多肌痛（poly myalgia rheumatica,PMR）為一組臨床綜合征，主要表現為頸、肩胛帶肌、骨盆帶肌疼痛。伴發熱、紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate,ESR）升高等全身反應。該病好發于50歲以上老年人，發病率隨著年齡的增長而增加。目前，該病的病因尚未明確，據文獻表明該病可能與遺傳、環境、感染等因素有關[1]。PMR診斷上以排除性診斷為主，在治療上一般首選口服潑尼松10～15mg/d，根據患者病情調整潑尼松用量[2]。該病病程較長，運用糖皮質激素不良反應及風險較大，如糖尿病、骨質疏松、胃腸道疾病、高血壓病等，大大降低了患者的生活質量，有文獻表明采用中醫聯合激素治療能降低使用激素造成的多種副作用[3]，值得臨床推廣。但目前文獻報道多以中藥聯合激素治療為主，運用針刺經絡診察取穴聯合激素治療樣本較少。傳統經絡診察法理論源于《內經》?！鹅`樞·本藏》云：“視其外應，以知其內臟，則知所病矣”，提出司外揣內的診察法，《內經》中的藏象學說（臟腑辯證）、經絡學說（經絡辯證）也為經絡診察法提供了理論依據。然而臨床多采用臟腑辯證而忽略了經絡辯證。傳統經絡診察法通過循推等手法結合患者病情辯經選穴以診斷和治療疾病，隨著科學的進步以及現代醫學的發展，經絡診察法以現代科學技術為依托，運用聲、光、熱、電、磁等物理學方法，尋找經絡變動的病理生理機制，使經絡診察更好的適應現代醫學，增強可重復性，便于推廣。本病例采用針刺經絡診察取穴結合激素治療取得良效，現整理如下，以饗同道。

1 病例

患者，女，79歲，初診時間：2020年10月9日。主訴：雙肩及雙上肢疼痛5+月?，F病史：患者5+月前出現全身多關節疼痛，以雙肩關節及雙肘關節為主，伴雙下肢乏力，于當地醫院治療后好轉出院。2月前，患者雙肩及雙上肢疼痛加重，伴雙下肢乏力，無四肢放射痛，無肢體麻木等癥狀，予抗炎止痛等對癥治療未見明顯緩解。遂入風濕免疫科進一步治療?？滔掳Y見：全身多關節疼痛，以雙肩關節及雙肘關節為主，伴雙下肢乏力，伴口干口苦、心煩失眠、心悸氣短、自汗盜汗、畏寒、偶有咳嗽，咯白色黏痰。舌紅，苔黃厚膩，脈雙寸浮數，關弦。查體：患者神清，精神差，呈焦慮貌。脊椎生理曲度變直，脊柱叩擊痛（-）。雙肩關節局部壓痛伴活動受限，雙肘關節散在壓痛，雙下肢肌力4級，輔助檢查：C反應蛋白13.44mg/L，血沉：90mm/h。中醫診斷：痹癥-陰虛夾濕證。西醫診斷：風濕性多肌痛。治則：清熱利濕，活血養陰。①針刺治療：患者取仰臥位，取雙尺澤、曲池、合谷、太沖、太溪、復溜、照海、豐降、陰陵泉，穴位皮膚常規消毒，均選用0.30mm×40mm一次性毫針直刺10～30mm，以得氣為度，雙曲池、合谷、太沖、陰陵泉均采用捻轉瀉法，豐隆采用合谷刺，并采用提插瀉法，太溪、復溜、照海采用捻轉補法。每次30min，每日一次。②西醫治療：醋酸潑尼松片15mgqd。連續針刺加激素治療1+月后患者自覺雙肩及肘部疼痛較前明顯好轉，ESR指標下降，要求出院，出院后囑患者繼續針刺配合激素治療。

按語：風濕性多肌痛按照其臨床癥狀將其歸屬于中醫“痹癥”范疇，結合患者舌脈，辨證為陰虛夾濕證。除主癥外患者還有口干口苦、心煩不等癥狀，根據氣機升降理論，患者長期憂慮過度，耗傷陰血，使肝木郁而不升，膽火不降、心包相火不降，火氣亢盛，同時木火刑金，則肺金涼降之力不足，陰液耗傷，津虧血少，導致口干口苦、心煩失眠、心悸氣短、偶有咳嗽。上焦火旺，上部津液無法濡養上部經絡，不容則痛，導致肢體疼痛以上肢為主，上部火不降下部便無足夠熱量潛藏，整體溫煦功能及能量不足，故畏寒、下肢乏力。木不升，金不降，則影響到中土升降，中州升降失靈，木郁土濕，郁而化火，胃火上炎。亦導致口干口苦，苔黃厚膩。因此，患者整體氣機紊亂，病機可概括為上熱下寒，木郁土濕，相火不降。從患者病性來看，為本虛標實，虛實夾雜之象，宜標本并治，補瀉并施。

PMR的發病機制尚不明確，目前以對癥治療為主。PMR以頸肩部及骨盆帶肌肉疼痛為主癥，運用激素能使骨骼肌疼痛和僵硬癥狀得到快速改善，ESR、CRP可逐漸恢復正常，可緩解癥狀，預防血管并發癥[4]。但長期運用激素也存在骨質疏松、胃腸道疾病等多方面不良反應，目前文獻表明激素結合中醫治療療效較單純使用激素療效更佳，且可減輕不良反應，故采用中西醫結合治療[3]。王居易教授為北京著名針灸專家，以《內經》經絡理論為根基，提出并完善了經絡診察體系，見解獨到，王居易教授認為PMR屬中醫“痹病”，致病因素包括外因與內因，其中，濕邪為外因中重要致病因素。治則上強調內外合參，身心并調。王居易教授通過經絡診察發現PMR患者太陰經、太陽經、厥陰經多有異常[5]，故選取厥陰經調神疏風、太陰經除濕調經，并結合患者陰虛體質選少陰經滋陰養血。運用經絡診察法在上述經絡上下推循揣穴，尋找經絡陽性反應點，觀察有無凹陷、條索、壓痛等異常。操作后發現曲池、合谷穴酸脹感最為明顯?！队颀堎x》有云：“尺澤理筋急之不用”“肘攣痛兮，尺澤合于曲池”，《席弘賦》云：“曲池兩手不如意，合谷下針宜仔細”，故局部選取尺澤、曲池、合谷，清利濕熱，行氣通絡。遠端選取太沖、太溪、復溜、照海、豐隆、陰陵泉。選取太沖、合谷相配為開“四關”，《席弘賦》云：“手連肩脊痛難忍，合谷針時要太沖”，二者配合可行氣活血，搜風通絡，且太沖可疏肝解郁，緩解患者焦慮情緒。陰陵泉、豐隆相配以利濕清熱，陰陵泉為土經土穴，為脾經合穴，豐隆則為絡穴，且為祛痰濕之要穴，二者合用以清中焦濕熱，助脾胃升降、運化功能恢復。太溪、復溜分別為腎經原穴、經穴、八脈交會穴，均運用補法以滋水涵木，養陰潤燥，補肝腎，強筋骨?！栋侔Y賦》有云：“復溜祛口干舌燥之悲”，且《攔江賦》云“無汗更將合谷補，復溜穴瀉好施針，倘若汗多流不絕，合谷收補效如神?！被颊哂凶院贡I汗，故選用合谷與復溜可斂陰止汗，養津榮筋。照海為足少陰與陰蹺交會穴，可養陰安神。故取腎經三穴以改善患者陰虛引起的口干口苦、心煩不寐、自汗盜汗等癥狀。

本案以王居易教授運用經絡診察法所選經絡為基礎，加用足少陰經腧穴，標本兼治，身心共調，配合激素治療取得了良好效果。