臨床健脾漫談

趙慧，汪曉娟，徐彥龍

（1.甘肅中醫藥大學，甘肅蘭州 730000；2.甘肅省中醫院，甘肅蘭州 730000）

脾化生水谷精微，再通過胃受納腐熟，使之運化布散于其余臟腑[1]。運化分為兩種，一為運化谷食，二為運化水飲。脾病的病因為運化功能失常，病理改變為脾不統血、清陽不升；因脾喜燥惡濕，易被濕熱之邪侵犯，使脾失健運；某些疾病病程日久及脾也可致脾健運失常，引起脾虛證[2]?！秲冉洝吩唬骸瓣幷?，地氣也，主內；故陰道虛”[3]。故脾臟受病時，脾多見虛證，臨床上醫家治療脾病也遵從“健脾”思想。健脾方法有益氣、利濕、溫陽、理氣、疏肝等，但在臨床中不僅只有“脾虛證”，治療“脾病”時也不僅用“健脾法”，臨床中“脾病”復雜多樣，治療方法也是眾多。比如“治肝病及雜病”時可用“實脾法”、“心脾積熱及脾胃蘊熱”時可用“瀉脾法”、“陽虛陽虛、冷積中焦、虛寒、腎虛及脾、腎陽虛、脾陽虛”可用溫脾法、“便秘”可用約脾法、“小兒驚風”可用慢脾法、“肝脾不和之胃痛”可用快脾法、“小兒厭食”可用啟脾法。臨床根據這些病癥特點各有其理論和醫方，現綜述如下。

1 實脾

1.1 治肝病“實脾”源于《金匱要略》“治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”；治未病者，觀一臟有病防其傳變他臟，要“先安未受邪之地”，即肝臟有病時應當實脾。何為“實脾”，從兩方面來說：其一，當機體處于脾虛狀態下，予甘味藥可防邪入侵、加強脾胃運化功能；其二，使用平和之法，使脾運化功能正常。治療脾胃疾病要遵循“虛則補之，以平為安、以和為順”之法，此為實脾之意[4]。有趣的是，關于“實”字也有很多注釋記載，清代陳昌治刻本《說文解字》：“實，富也”；張志聰注曰：“精氣為滿，水谷為實”；《靈樞·本藏》中指出：“五臟堅則臟安難傷”；《內經》中認為“實”指水谷之意，而《金匱要略》中認為“實”指脾胃堅固，堅固之意指脾生理功能正常。脾臟功能為運化水谷精微，因此《金匱要略》中的“實脾”范圍較大，包括了運脾、理脾、燥濕健脾、芳香醒脾[5]。幾種情況下需要實脾：①肝木受邪氣致肝實，肝實可用瀉青丸；《幼科發揮》曰：“諸風搐搦，牽引唱斜，皆肝之病也，宜瀉青丸主之?！盵6]現代醫家認為瀉青丸病因為肝經郁火，肝郁之火上侵頭目，故目赤腫痛；肝經郁熱與邪氣相爭則易驚，肝在志為怒，肝熱則易怒，肝膽互為表里，尿赤便秘、脈洪實，皆為熱象[7]。②脾土虛致肝木旺而乘脾，“精氣奪則虛，邪氣盛則實”中的“虛”指肝氣不足，“實”指肝受邪氣而致病。肝主藏血又主疏泄，邪實致肝郁則不達，故當散氣行血?！端貑枴饨蛔兇笳摗吩疲骸皻q土不及，風乃大行，化氣不令，草木茂榮，飄揚而甚……民病飱泄霍亂。肝氣本不亢盛，但由于脾胃不足，脾亦可受肝氣乘犯，故使虛者更虛，則見“土虛木乘”[8]，可用芍藥甘草湯，出自《傷寒論》第29條：“傷寒，脈浮，自出汗……若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸?！备什菔諗科庖越禐檠a，可恢復臟腑陰陽之正氣[9]；芍藥將犯脾的肝膽之氣斂回肝膽?？虑僭凇秱畞硖K集》中認為：“以芍藥之酸收，協甘草之平降，位同力均，則直走陰分，故腳攣可愈?！盵10]③祛濕利水要實脾：《素問·至真要大論》提出“諸濕腫滿，皆屬于脾”，脾運化津液到三焦，若肝木盛犯脾，脾運化水液代謝發生障礙，津液無法被運輸到全身上下后停聚產生病理產物如水飲痰濕等，則“土濕木郁，肝不條達”[11]。仲景說“水在肝，脅下支滿、黃家所得，從濕得之”，臨床常見脅痛、腹水、黃疸、泄瀉等，治療上多用茯苓、豬苓、大腹皮、澤瀉、車前子等藥物淡滲利濕，水濕去則脾健可復運化；臨床常用五苓散，如《傷寒論》71條：“太陽病，發汗后，……若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之”[12]，此條文治療蓄水證方用五苓散[13]。脾胃為中焦氣機樞紐，脾氣健則氣機達。白術補氣健脾來運化水濕，合茯苓即可健脾，又可輸布津液全身。④祛瘀養血以“實脾”，脾統血，肝病傳脾，脾虛統攝無權，血溢脈外而成瘀，或脾氣虛則運化水液失常，其后產生病理產物如痰飲淤堵脈絡，使血行不暢而成瘀[11]。關老認為[14]，疾病病因必關乎氣血。氣不行致血不暢，氣滯則血瘀，血瘀日久可化為痰濁。痰瘀互結互為因果，從而導致惡性循環，使病情錯綜復雜終成“頑癥”。臨床治療以丹參、白芍、桃仁、龜板、鱉甲理血祛瘀，使氣機通利，氣血運行無阻。水濕困脾久則氣血凝滯，致肝脾瘀血阻滯：腹脹如鼓，脅肋刺痛，肌膚甲錯，腹壁筋脈顯露，顏面胸前絲狀血痣，舌絳紅、苔少，脈弦細，方用調營飲。

1.2 治雜病“實脾”思想也可治雜病，《金匱要略》中治療婦人產后痛：肝脾不合者用小建中湯；脾胃虛寒者用大建中湯；氣血虛弱者用黃芪建中湯；產后發熱疼痛用當歸健脾湯?！夺t學衷中參西錄》曰：“欲治肝者，原當升脾降胃，培養中宮，脾中宮氣化敦厚，以聽肝木之自理……所以脾氣上行則肝氣自隨之上升，胃氣下行則膽火自隨之下降也?！盵15]現代醫家對“實脾”的應用也不會單局限于“補脾”，更發展了“和、下、消、吐、清、溫”等法以使脾氣血平衡。因此，“實脾”這一思想不能局限于“補脾”，以后在臨床上應該辨證論治采用不同治法以“實脾”。

2 瀉脾

2.1 心脾積熱《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》[16]曰：“心火者，陰火也，起于下焦，其系于心，心不主令，相火代之，相火，下焦包絡之火，元氣之賊也?！被鹋c元氣不兩立，一勝則一負。脾虛則氣血生化不足，精微不可濡養五臟，致心血和腎精不足，致相火亢盛，此相火便是陰火。脾虛使升清降濁功能受到影響，從而導致陽虛，氣虛無法推動體內陽氣運行，陽氣無法輸送四肢，只能郁積體內消耗營血，行成內熱。因而得到結論：脾胃虛弱導致陰火，故要瀉脾熱以消陰火。治療此類疾病可用：“清瀉升發并用，配合醒脾和中防瀉脾所傷”[17]。從五行來說，“黃”屬脾色，故從瀉黃散上來討論瀉脾的癥狀特點。錢乙《小兒藥證直決》中一方名為瀉黃散，又名瀉脾散，方藥：為藿香、山梔、防風、石膏、甘草，主治脾胃伏火證；也可以治療由心脾積熱導致的所有疾病如鵝口瘡等，癥見口瘡口渴、心煩易饑、唇干、舌紅[18]。脾氣虛致陰火，張聲生教授稱為“脾之陰火”，瀉脾熱指益氣健脾消陰火。方中重用防風以升散透發配合石膏、梔子，可宣達脾胃郁積之伏火；藿香配合防風散脾胃陰火；加上甘草和緩瀉脾不傷脾，使得脾運得復，達到標本同治之功。

2.2 脾胃蘊熱《素問·六節藏象論》曰：“脾胃大腸小腸三焦膀胱者，其華在唇?！睆亩弥⑽赣胁从车酱降念伾?、形態變化。后世多認為唇炎因脾胃二經濕熱內蘊，郁久化火，火邪熏蒸而發病[16]；癥狀表現初為唇部干燥，日久則脫屑、結痂，秋冬季易裂口，自覺灼痛或刺痛?！稖匾哒摗迪峦鲫帯罚骸敖虿坏窖?，唇口燥烈，緣其人陽臟多火而陰虧?！苯蛞和鍪乐?，宜清燥養營湯。清燥養營湯中地黃、白芍、當歸滋陰養血潤燥，知母、花粉、燈心草清熱生津，陳皮理氣調中，甘草和緩諸藥[19]。

3 溫脾

3.1 陽虛冷積“脾”之特性“喜燥惡濕”，脾最易被濕困?！端貑枴り庩枒蟠笳摗分^：“在天為濕，在地為土，在體為肉，在臟為脾?！睗駸崤c脾胃相類，故脾胃最易被侵犯，如《醫門棒喝·卷七》中所言：“濕土之氣，同類相召，故濕熱之邪，始雖外受，終歸脾胃也?！逼⒅魃?，喜燥惡濕，故脾氣升清降濁功能失常，濕屬陰邪，則易損傷脾陽；陽氣虛弱不能推動腸道蠕動，容易形成便秘。臨床多用溫脾湯，其出自《備急千金藥方·卷十三》，功擅攻下冷積、溫補脾陽，主治陽虛便秘[18]。

3.2 中焦虛寒 脾主四肢，若脾胃受寒邪侵襲，失其溫養，故四肢不溫；也可致腐谷不熟，脾不升清，則并走腸間，故大便溏薄、脈沉緩。溫脾法包含了溫脾建中之義，具有溫運脾陽的作用，是針對腹部冷痛而設立的治療法則?！秱浼鼻Ы鹚幏健ぞ硎濉分杏涊d的溫脾湯比《備急千金藥方·卷十三》中少芒硝、當歸，大黃用量減少，附子用量大于干姜，此方[20]主治下利赤白，連年不止，雖然陽虛寒積，但大便自立，故只用大黃，重用附子取其溫陽之功。綜上所述，溫脾法治療陽虛腹瀉證，使脾陽得溫，脾升清降濁功能正常，則不會生飧泄。

3.3 腎虛及脾“癃閉”主要病因為腎與膀胱氣化功能異常，尿液生成或排泄障礙。外感病邪入侵至膀胱則氣化不利；入侵肺部則燒灼肺液使肺燥津傷，上源枯竭則尿液生成不足；入侵脾胃則氣虛下陷，清陽不升濁陰不降更加重膀胱氣化功能異常。清代醫家李用粹在《證治匯補·癃閉》中曾經闡述過燥脾健胃可以治療癃閉，曰：“……若肺燥不能生水，當滋腎滌熱?！睆埵缼X[20]用溫脾泄濁湯來治療此病后療效很好，其用大黃化濁利濕，附子起溫陽之功，從西醫的角度可認為該方可提高免疫力，使血清肌酐減少或消失，對緩解此病的臨床癥狀作用較好。

3.4 脾陽虛“脾陽虛”可導致消渴中的“中虛”，因此可用溫陽法治療“中消”。逄雯麗認為[21]，脾胃傳輸津液的功能與西醫解剖學中的胰腺功能有緊密聯系，糖尿病病因為胰腺分泌胰液的功能失常。從津液的生化、形成、輸布來講，主水者腎、制水者脾、布水者肺，其中與脾臟關系尤為密切。脾為生化之源，脾陽健則谷精運，谷氣升則肺腎贍。若脾陽不運，無法布精微，無法給機體提供營養，故胃便加倍納食，多食善饑；脾腎陽氣虧虛，固攝失司，精微下泄，則見尿糖增多；肺氣不能下降制約關門，腎火不能上升蒸發津液，上下失交，故消渴之證成。若醫家以為機體出現內熱津干現象，甘寒涼之品瀉熱則治標不治本。脾運化功能正常后，向全身上下輸布津液，則肺腎功能亦恢復，消渴之癥亦除。消渴雖然病因起自內熱，但病程持久，正氣漸衰。陽氣不足后變為虛寒，此為病情陰陽轉化，古人對此已有精確認識，溫脾藥物選擇上各家醫家有所不同，陳修園主張用“燥脾之藥”理中湯倍白術加瓜萎根治之。此因中焦之運，使上下升降得宜，肺布津液，腎司蒸發，何至上渴下消，亦即理中之旨也。治療中消理論：溫陽化氣，可謂不升津而津自回，不滋陰而陰自充。

3.5 脾陰虛《靈樞·本臟》言“脾脆，善病消癉”，指出脾虛可導致消渴；《脈經》中說：“脾脈實兼浮，消中脾胃虛，口干欲飲水，多食亦肌虛?！盵22]《金匱要略》曰：“趺陽脈浮而數，浮即為氣，數則消谷而大堅，氣盛則溲數，溲數則堅，堅數相搏，即為對于消渴?！逼⒅魈?，胃主陽明，燥濕相濟，以“趺陽脈浮而數”知陽明熱盛而太陰不足，陽明熱盛則導致小便頻數，太陰不足不能轉輸精微充養四肢、皮膚，使人日漸消瘦，則為消渴?！渡鼾S遺書·渴》中云：“蓋多食不飽，飲多不止渴，脾陰不足也?！眳且詭X認為[23]，消渴病根本病因在于脾轉輸功能異常后致機體津液代謝不平衡或紊亂，出現“陰虛燥熱”、“水津不足”的現象，還會亡失大量水谷精微，因此在治療消渴這類疾病時要考慮到“健脾陰”這類治法。劉完素認為：“消渴者，脾胃極虛，益宜溫補，若服寒藥，耗損脾胃，本氣虛之，而難治也?！逼樘?，太陰者三陰之長，太陰足可灌溉其余四臟，黃精可養脾陰。明代周之干《慎齋遺書·渴》言：“蓋多食不飽，飲多不止渴，脾陰不足也?！庇脜④甙仔g散“專補脾陰之不足”[24]。

4 約脾

“脾約”病，“約”可概括出此病的病機?！墩f文解字》曰：“約，纏束也”。脾氣被約束，運化功能異常，則腸失濡潤，從而大便干結?！捌⒓s”[25]首見于《傷寒論》“太陽陽明者，脾約是也”?！秱摗吩唬骸磅藐柮}浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數，浮澀相博，大便則硬，其脾為約，麻子仁丸主之?！薄案t胃氣強”指胃氣異常興奮，趺陽脈提示病位在小腸；脈見浮象則示太陽之氣欲外出，即太陽開闔太過致陽明不閉則胃氣強；脈見澀象即示津液少；又因趺陽脈病位在小腸，則小腸氣機不利[26]?！捌⒓s”病機[18]為胃強脾弱，脾胃互為表里，脾布津之職失常，津液但輸膀胱致腸失濡潤，從而出現大便干結、小便頻數的典型癥狀，故用麻子仁丸。麻子仁配合大黃潤腸瀉熱以通腑；杏仁可下氣通腑；白芍養陰健脾；枳實、厚樸行氣破結；蜂蜜潤燥滑腸，諸藥合用，復脾健運之職，故病可愈[18]。

5 慢脾

“慢脾風”又稱“慢驚風”，多發季節在秋冬。當秋令濕氣之時，濕邪入侵脾胃；冬季仍有濕氣夾雜寒邪，共犯脾土，脾土惡濕，脾升清降濁功能異常，水谷不分，則致泄瀉。宋代《小兒衛生總微論方·吐瀉》曰：“小兒吐泄者，皆由脾胃虛弱，乳哺不調，風寒暑濕，邪干于正所致也?！庇忠蛐号K腑嬌嫩，正氣不足，脾胃虛弱，復因小兒吐瀉日久而致脾腎陽虛，筋脈缺乏陽氣溫煦，而成時時搐動之慢脾[27]。慢驚風多用侯氏黑散治療，出自《金匱要略·中風歷節病》篇[28]，該方以酒通行周身助藥力，治風先治血，更妙升陽益氣開痹，使陽氣達全身，驅除內寒。此方正應慢脾風陽虛陰寒內伏的病因病機，治療當溫補脾腎、回陽救逆。

6 快脾

古往今來，醫家說起“快脾”的理論總是很少，只能從補氣快脾這一方劑中窺見一斑。田雋名老中醫結合臨床經驗及西北地區氣候因素自創補氣快牌湯[29]，其中黃芪益氣升陽；白術補脾氣；柴胡升氣機，取補中益氣湯之意；甘松芳香醒脾；黃精益脾胃；三棱、莪術破血行氣止痛；生麥芽補脾。此方益氣理脾胃氣機、活血而健脾生津，因此臨床上有肝脾不和、氣機不利而導致的兩脅脹痛、胃脘痛，均可以用此方治療。

7 啟脾

啟脾丸[30]可治療小兒厭食癥。小兒脾胃多虛，脾主運化，脾虛則運化無力，易致消化不良。正如《脾胃論》云：“百病皆有脾胃衰而生也?！眴⑵⑼杵鸾∑⒑臀?、消食止瀉之功效。

8 小結

健脾法是治療脾病的基本方法，但也要辨證論治，不能看到脾病一概以健脾為主?！饵S帝內經》曰：“脾在志為思，思則氣結?！逼⑽改藲鈾C升降樞紐，氣結則引起脾胃功能異常，患者易出現納差、時便時溏、疲乏無力等癥狀?，F代醫學認為思則氣結也是導致抑郁癥的原因之一，故治療此類疾病應以調暢脾胃氣機為主，不能以健脾為主。雖然根據脾胃的機制而言，健脾是常見之法，但并非所有的脾病均適應此類治法。在臨床中應根據不同疾病的癥狀，辨證論治。健脾法在臨床治療時，也要考慮到脾自身的生理特點，脾雖然是后天之本、生化之源，但健脾也要根據自身的病癥來看，不可一謂健脾，否則會導致脾功能異常。若將脾認為是一塊“土地”，如脾胃功能正常，則這塊中央之土肥沃，可以讓上面生長的“莊稼”茁壯；但以下三種情況則會導致脾胃功能異常：①“土地”貧瘠，則會影響上面莊稼生長；②“土地結塊”，即“土壅”，其實這與“思則氣結”意義相同，“土地”上面的莊稼會長，但長出來的莊稼會營養不良；③“土地”被水淹沒，“脾”的特性是“喜燥惡濕”，若“土地”被淹沒，則上面的莊稼完全不能生存。因此，若一味用能補能和能緩的藥物來健脾，雖能暫時緩解疾病，但容易導致脾胃虛不受補，不僅不能達到健脾的目的，反而更容易傷害脾氣。雖然脾病多以健脾為主，但治療脾病時不能忽視其他的治法，要根據臨床特點，辨證論治，分清導致疾病的主因和次因，根據辨證論治來判斷使用實脾、瀉脾、健脾、快脾、慢脾等方法，當有共同癥狀時，一定要同時兼顧，讓其各自發揮作用，相得益彰。中醫學中，“脾胃為后天之本，生化之源”，故“脾”受邪氣侵襲時，易致多種臟腑受累，臨床中脾病種類繁多，雖多以健脾為主，但不得忽視其他方法；健脾時要取之有度，不可一味專攻；如此脾病得以全治也。