顧氏外科特色的中西醫結合療法治療肛周壞死性筋膜炎經驗

郝 爽，姚一博，孫琰婷，殷立新

（上海中醫藥大學附屬龍華醫院肛腸科，上海 200032）

顧氏外科肇始自顧云巖，自1862年至今已有百余年歷史。顧氏外科已被列入上海市第三批非物質文化遺產名錄及第四批國家級非物質文化遺產代表性項目名錄。顧氏外科既重視外用藥，同樣重視內服藥，講求“瘍醫不可一日無外治”，以及“務必精內”，強調“大證其形于表，而根于內，治外而不治其內，舍本求末，何焉得瘳厥疾”。

肛周壞死性筋膜炎是由Jean Alfred Fournier在1883年首次報道，因此也稱Fournier壞疽或Fournier綜合征。本病是一種可發生于會陰部、生殖器、腹股溝等處軟組織的感染。病勢可向腹部、背部及下肢侵襲。病變主要累及軟組織筋膜層。病灶多由需氧菌和厭氧菌混合感染，常以肛周、會陰部、陰囊部等區域的疼痛為首發癥狀，因而容易因誤診為肛周膿腫而失治誤治，或錯失治療最佳時機。臨床上也有部分患者由肛周膿腫衍變而來，其中多因膿腫切開術后引流不暢而致。本病發病率低，可謂罕見疾病，但一旦發病則病勢急驟，病情進展迅速，死亡率極高，治療不及時往往易造成膿毒血癥，并發休克、多器官衰竭甚至死亡［1-5］。筆者團隊近6年診治64例重癥患者，一期治愈率86.44%，病死率8.47%，明顯低于文獻所報道的14%～67%。

1 中醫病名及病因病機

肛周壞死性筋膜炎中醫病名應歸為“肛疽”，這是由顧氏外科第四代傳人陸金根教授經臨床實踐中對諸多病案的觀察，總結而創立的病名，具體是根據本病發病急、進展快、創面大、預后差的臨床特點，結合中醫學“疽由筋骨陰分發”及發病部位提出。本病的病機為本虛標實，即氣陰不足為本、邪毒內蘊為標。氣不足則衛外不固，陰不足則內熱生，或誘以六淫之邪，或因不潔之邪傷表，邪氣乘虛入侵，內伏太陽或少陰，蘊而化熱；若又逢內熱，久而成毒，熱毒蝕肌腐肉，輕則紅腫熱痛、臭穢發膿，重則毒入營血，內傳臟腑而成本病。

2 顧氏外科特色療法

2.1 治療原則

顧氏外科治療肛周壞死性筋膜炎選用中西醫結合療法，遵守“四結合”方針，即手術與換藥相結合，西藥與中藥相結合，辨證與辨病相結合，整體與局部相結合的方針。急性期必予以中西醫結合治療，組織恢復期可以中醫為側重點。本病的治療強調中西醫相貫通相融合，非西醫不可救其急，非中醫不可緩其勢。

2.2 手術特色

手術清創總原則為盡早而透徹。顧氏外科的經驗是多切口，切除直至達到正常組織，不能殘留死腔，各切口間務保留適當皮瓣以利于血運，也可防止術后巨大瘢痕攣縮影響肛門功能及形態。但是，切口終究要利于引流，于切口間或置入拖線或置入橡膠管。

拖線是顧氏外科最具特色的療法之一，是陸金根教授基于中醫學“腐脫肌生”理論，于20世紀80年代在顧氏外科掛線術、切開術、藥捻療法的基礎上，基于“以線代刀”的理念而創立的手術方式，起初用于肛瘺［6］。

橡膠管是拖線法的延伸運用，起初由顧氏外科第五代傳人曹永清教授將置管術應用于高位肛瘺治療［7］，使高位管腔引流充分，我們將兩者拓展運用至肛周壞死性筋膜炎切口，不僅保護了肛門形態功能，還做到充分引流，方便術后沖洗傷口，亦可作為異物刺激新鮮肉芽生長，促進瘡腔閉合。

肛周壞死性筋膜炎雖然病情兇險，但其治療務必要在保障生命的前提下，注重保護功能且保形態。顧氏外科特色的拖線及置管引流手術結合術后特色換藥的綜合療法具有損傷小、痛苦少、愈合快的優點，尤其在保護肛門功能及形態方面具有顯著優勢。

2.3 術后特色換藥

術后每日換藥則更加具有顧氏外科特色。早期創面先予甲硝唑、雙氧水、生理鹽水加入丹藥交替沖洗，盡可能剪除壞死組織，對粘著的壞死組織摻入九一丹、八二丹脫腐，并以雙氧水紗條疏松填塞并覆蓋。中期壞死組織清除干凈后則用極具中醫外科特色的紅油膏紗條蘸九一丹覆蓋創面繼以去腐并生肌。逐步拆除引流管及拖線，后期膿腐脫盡，用紅油膏紗條蘸生肌散填塞創面及外用白玉膏生肌收口，瘡腔部位應用顧氏外科特色的藥線（由龍華醫院手工特制）與墊棉壓迫療法結合，簡單易操作，利于引流，也利于瘡腔盡早實性閉合。需要注意的是墊棉壓迫的時機不宜過早，因為創面多且大，瘡腔范圍廣，需等到分泌物減少、肉芽新鮮的狀態方可應用［8］。

2.4 中藥內服特色

治療本病具有顧氏外科特色的中藥內服務必盡早參與?？山Y合中醫四診、患者全身癥狀體征、局部創面情況及發病階段分為初期、中期及恢復期用藥。

初期多為熱毒熾盛證，邪實為主，治療重在祛邪并不忘顧護胃陰，治則為養陰清熱、涼血解毒，方常選用黃連解毒湯或犀角地黃湯加減，常用藥味有生地黃、玄參、炒牡丹皮、赤芍、金銀花、連翹、紫花地丁、白花蛇舌草、懷牛膝、蒼術、黃柏、龍骨、牡蠣、白豆蔻、生甘草、炙甘草。

中期創面壞死，邪氣未退、正氣漸衰，治則應為扶正祛邪、托毒排膿，方常選用八珍湯合四妙勇安湯加減，常用藥味有生地黃、黨參、白術、茯苓、當歸、赤芍、生甘草、金銀花、玄參等。

恢復期局部創面漸漸愈合，治則應為扶正為主，補氣養血，促進傷口愈合，方常選用十全大補湯加玄參、天花粉等促進肌肉生長。如出現瘡面壞死膿腐漸脫，新肉漸生，但瘡面不鮮，皮色不紅而暗淡，辨證為氣陰兩虛，治則應以扶正生肌為主，常用藥味有黃芪、白術、茯苓、當歸、生地黃、玄參、赤芍、升麻、連翹、天花粉、白花蛇舌草、薏苡仁、懷牛膝、蒼術、黃柏、龍骨、牡蠣、白豆蔻、生甘草、炙甘草。

因本病來勢兇險，顧氏外科的用藥經驗是在中藥用量上不必拘泥，可相對增大劑量，如黃芪、生地黃、紫花地丁、金銀花等藥味的用量可增調至60 g。湯藥按辨證為據可一直服用至本病痊愈。中藥內服可減輕重癥感染引發的毒性反應，可控制因大量抗生素治療所引起的病灶區域僵塊，可顧護由高熱引發的陰液虧損，減輕虛脫癥狀，還可恢復耗損的氣血以利于后期創面的愈合，利于中西醫結合發揮最大優勢。

3 中西合璧，注重整體

及時的顧氏外科特色手術清創、換藥及內服藥固然重要，但本病病勢急驟、病情進展迅速、死亡率極高，為避免膿毒血癥、休克及多器官衰竭的發生，也需要利用現代西醫學的手段整體調控，中西醫結合治療。

3.1 合理選用抗生素

合理選用抗生素成為挽救生命的重中之重?？商崛诜置谖镒黾毦囵B加藥敏試驗選用敏感藥物，結果明確前應先使用廣譜抗生素，如甲硝唑加三代頭孢或碳青霉烯類或糖肽類，同時兼顧對抗厭氧菌和需氧菌。結果明確后藥敏結果聯合患者癥狀、體征及血常規等實驗室檢查選擇抗生素，并適時升級或降級或停用以免耐藥及全身性霉菌感染。

3.2 營養支持療法

疾病及手術消耗，患者全身狀況大多需營養支持治療，應給予高蛋白、高熱量飲食以促進機體營養狀況恢復，營養狀況極差者可予以腸外營養。絕大多數患者因高度的消耗會合并低蛋白血癥，此時應靜脈補充人血白蛋白，貧血者積極糾正貧血等。

3.3 控制原發疾病及治療基礎疾病

因許多肛周壞死性筋膜炎患者合并有糖尿病、高血壓、腎病、腫瘤、免疫性疾病等基礎疾病，因此對治療基礎疾病也不容忽視，否則不僅影響局部傷口愈合甚至還會危及生命。以糖尿病為例，控制血糖本就是感染控制的前提，血糖狀況也與創面愈合息息相關，血糖控制不佳還會引起一系列并發癥，重則危及生命，因此控制并發癥就顯得尤為重要。

3.4 創面給氧與高壓氧治療

局部創面除了換藥提到的雙氧水沖洗，還可以局部通氧治療，使組織氧化，形成不利于厭氧菌生長的微環境，以控制感染的蔓延和擴散。另外可考慮高壓氧治療。高壓氧可同時抑制革蘭陰性及陽性菌繁殖，使厭氧菌無法繁殖，且高氧狀態中吞噬細胞對需氧菌的殺傷作用會明顯增強。高氧狀態還可以增加微循環血流動力和血流流變性功能，改善感染缺血缺氧組織的微循環和血供，促進毛細血管再生和側支循環的建立；亦可提高成纖維細胞氧的利用率，促進血管內皮細胞核基底膜周邊細胞修復，加速成纖維細胞增生，膠原蛋白合成釋放，促進肉芽及上皮生長，從而加快傷口愈合［9］。文獻報道治療本病使用高壓氧療法組死亡率低于未使用組［10］。

4 病案舉例

劉某，女，64歲，因“肛周腫痛10 d伴發熱3 d”急診入本醫院?；颊?0 d前出現肛周疼痛，故至外院局部切開引流，術后疼痛未減反增，肛周創面紅腫潰膿，近3 d惡寒發熱明顯。入院時大便欠暢、小便暢，體溫38℃，血壓90/79 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），心率78次/分，呼吸18次/分。局部查體：肛周截石位9點距離肛緣4 cm處可見一切口，黃色分泌物溢出，伴有氣泡，右側肛緣紅腫向前累及會陰，臀大肌及腰骶部漫腫，膚色發紅，紅腫區域壓痛明顯，膚溫高，有捻發音?；颊咚赜懈哐獕翰?、甲狀腺功能減退及哮喘病史，否認其他疾病史。入院實驗室檢查提示血常規見中毒顆粒，白細胞34.82×109/L，中性粒細胞百分比94.9%，C-反應蛋白196.17 mg/L，血糖28.2 mmol/L，總蛋白53 g/L，白蛋白23.2 g/L。高度疑診肛周壞死性筋膜炎，故急診手術。術中見大量壞死筋膜組織、脂肪變性組織，伴有惡臭，肛周、會陰及腰骶部皮膚潮紅，皮下捻發音最高可達腰椎3水平，肛周最遠達股骨外側，手術做多切口徹底引流，徹底清除壞死筋膜組織，切口間留置引流管及顧氏外科的特色拖線引流治療，雙氧水及生理鹽水沖洗創面。

術后廣譜抗生素、維持水電解質及酸堿平衡、營養支持、控制血糖、保護臟器對癥治療。術后給予中藥早期干預，根據病情初期、中期及恢復期調整藥味。術后查患者舌紅，苔黃膩，脈數，創面壞死組織多，辨證屬熱毒熾盛證，治則為養陰清熱、涼血解毒。故術后第二天即開始口服中藥，方劑以犀角地黃湯為基礎方加減，具體藥味為水牛角、生地黃、玄參、牡丹皮、赤芍、金銀花、連翹、蒼術、黃柏、生甘草。服用中藥后患者明顯納馨、二便調暢、體溫恢復正常、體力逐漸恢復、精神狀態明顯有所改善，膿腐及壞死組織消除較快，創面未見壞死組織擴散，無需二次手術或大面積減除，逐漸好轉。

術后2周創面壞死組織漸退，查患者舌紅，苔黃，脈沉，此時邪氣未退、正氣漸衰，治則為托毒排膿、扶正祛邪，選用八珍湯為基礎方加減，具體藥味為黨參、白術、茯苓、當歸、赤芍、生地黃、懷牛膝、生甘草。

術后1個月創面漸漸愈合，查患者舌紅，苔薄黃，脈細，治則為益氣養血、健脾補虛，方劑以十全大補湯為基礎方加減，具體藥味為黨參、生地黃、茯苓、白術、黃芪、川芎、當歸、白芍、天花粉、炙甘草。

術后換藥方面，從術后第二天即開始換藥，每日2次。早期予甲硝唑、雙氧水或生理鹽水中加入八二丹，三者交替使用沖洗創面，再外用八二丹脫腐。顧氏外科特色拖線在換藥時需輕輕轉動清潔后在線上外撒八二丹，再輕輕轉動線圈將丹藥帶入瘡腔，起到提膿去腐的作用。待創面及瘡腔壞死組織干凈后，則逐漸拆除拖線和拖管，創面使用紅油膏紗條蘸九一丹覆蓋去腐生肌，深的膿腔予以本醫院手工制作的藥線插入瘡腔引流治療，隨著膿腔不斷變淺逐漸減小藥線型號規格。膿腐全盡后，予以紅油膏紗條蘸生肌散填塞創面及外用白玉膏生肌收口。后患者癥情穩定，創面新鮮上皮爬生后出院。出院后患者仍每日口服中藥及維持后期院內所用的中醫特色的換藥治療，隨訪直至創面痊愈。

5 結語

肛周壞死性筋膜炎起病隱匿，但發展迅猛，對患者生命健康造成極大威脅，臨床需早診斷早治療，盡早清創引流是關鍵之舉。治療原發病的同時需兼顧并發癥，也應關注糾正水電解質酸堿平衡，注重全身營養支持治療，抗休克治療等，涉及其他?？茣r需聯合多學科綜合治療，還需分期辨證選用中藥內服外用。經過具有顧氏外科特色的中西醫結合治療，可提高本病治愈率，降低死亡率。