中醫手法整復治療踝關節骨折研究進展

孫小輝，劉傳強，孫 魯，劉樹興，康潤民，孫亞超

（1.山東中醫藥大學，山東 濟南 250355；2.山東省中醫院，山東 濟南 250014）

踝關節是由脛骨、腓骨遠端和距骨形成的屈戊 關節，為人體承重最大的關節。踝關節結構復雜，常因各種暴力作用致使踝關節骨折。中醫稱之為“踝骨骨折”，以手法整復予以治療，其歷史源遠流長。在《素問·血氣形志》中便提到“形數驚恐，經脈不能，病生于不仁，治之以按摩醪藥”?！吨T病源候論》論述：“斷皮肉骨髓，傷筋脈，皆是卒然致損，故血氣隔絕，不能周榮，所以須善系縛、按摩、導引，令其氣血復也?！薄夺t宗金鑒》中稱：“夫手法者，謂以兩手安置所傷之筋骨，使仍復于舊也”，乃“正骨之首務”。通過對骨傷科主流學派相關醫案的梳理，總結其治療踝關節骨折經驗心得，發現手法整復治療踝關節骨折有堅實的理論根基以及完善的治療方案，且操作方便快捷，患者痛苦小，具有較好的臨床應用前景［1］。

1 洛陽平樂正骨

1.1 學術思想

1.1.1 內外兼顧，治病求本 洛陽平樂正骨流派將引起骨折的因素分為內因和外因兩大類。認為骨折非外力單獨造成，往往是內外致病因素結合所致。通過研究骨折的病因病機，結合中醫氣血陰陽理論，平樂正骨確定了整體辨證、內外兼治、筋骨并重、醫患合作、防治結合、動靜結合的治療“六項原則”［2］。

1.1.2 吸收借鑒，歸納創新 參考唐代藺道人《仙授理傷續斷秘方》中“拔伸、捺正、用力收入骨”的記載，以及清代吳謙《正骨新法要旨》中“摸、接、端、提、按摩、推拿”的正骨手法，平樂醫家運用拔伸牽引治療創傷引起的手足部骨折脫位，成為平樂正骨治療踝關節骨折的手法基礎［3］。元代危亦林提出踝關節骨折分為內翻和外翻兩種類型，平樂醫家以此為基礎，拓展“牽引反向復位法”［4］，作為平樂正骨逆損傷機制治療踝關節骨折的依據。

1.2 臨床治療要點

平樂正骨采用“牽拉捏按法”復位骨折踝關節［5］?；颊呷⊙雠P位，術者通過觸摸、按壓、對擠等方法了解踝關節骨折的部位、范圍、損傷程度、有無軟組織嵌頓等情況。一助手握住患肢小腿上端，另一助手握住患足跟及足中部，順勢向遠端牽引患肢，使其恢復常態，或牽至治療需要的位置。力度應適中，切忌猛牽硬拉，注意保護患部軟組織結構。術者一手頂住患側踝部上方，一手將患側踝部及跟距部內側向外擠壓，同時使跟部逆損傷方向內/外翻、背伸［6］。若伴距骨后脫位，應先將跟部逆損傷方向推擠，同時內/外旋患足進行復位［7］。

1.3 手法特色

1.3.1 四診合參，切摸為主 平樂正骨醫家在驗傷時常將望聞問切四診合參，注重受傷部位與整體的全面診斷。其檢查手法可歸納為以切摸為主的觸摸、按壓、對擠、推頂、叩擊、扭旋、伸屈、二輔八種［8］，借以了解受傷情況，判斷傷勢輕重，做出確切診斷，為進一步治療打下基礎。

1.3.2 牽引復位，消腫止痛 拔伸牽引是各正骨流派治療骨折普遍采納的牽引手法，平樂醫家常用以預防踝關節骨折后出現的關節粘連、屈伸不利及筋肉攣縮［9］。在牽引時遵循“欲合先離，離而復合”的原則［10-11］。牽引時先令患肢處于原位，而后沿患肢縱軸將遠近骨折端反向牽引，從而使得氣血順暢，腫痛得消，易于復位。

1.3.3 整復骨折，減緩痛苦 歷代平樂醫家結合臨床實踐，將復位手法匯總為拔伸牽拉、推擠提按、折頂對位、嵌入緩解、回旋撥搓、搖擺推頂、原路返回、旋撬復位法八種，其中臨床普遍用于踝關節骨折整復的手法有五種。在整復踝關節骨折的過程中，要求整復手法應該具有衡恒、穩準透達、輕柔、巧效的特點［12］，達到恢復踝關節解剖關系和下肢力線的目的，從而最短的時間內減輕患者痛苦，縮短踝關節骨折的臨床愈合時間［13-14］。

2 上海石氏正骨

2.1 學術思想

2.1.1 肢體損傷，兼顧氣血 石氏醫家在治療踝關節骨折時注重司外揣內，認為肢體損傷，雖皮肉筋骨受損顯露其外，但其內氣血循行全身，亦為之損傷；需明辨臟腑氣血損傷，以行氣活血為手法要點，秉承“三十二字診療思想”；將骨折的病因病機總結為“氣血為要、內外相應”［15］。以上體現了石氏傷科在正骨手法上的新認識。

2.1.2 外癥內治，以通為用 基于對骨折的整體認識以及外癥內治的理論，石氏正骨重視筋骨損傷對氣血的影響。認為傷損之處，必因瘀凝氣阻，血脈不通，使精氣不能充達，血液不能營養，而致不能生髓養骨。踝部筋肉較為淺薄，血運較其他關節差［16］。施行手法整復時需注重保護血運，化瘀通脈。故手法以通為主，正骨結合理筋手法，通氣血、通血凝、通痰瘀，使筋骨得養，氣血得通。

2.2 臨床治療要點

借助比、摸以及視折審斷了解傷情，對踝關節骨折可能發生的旋轉、短縮等畸形情況了然于胸，通過拔伸捺正疏解筋肉［17］。整復時右手為主，或端或提，相機而動；左手為輔，或拽或搦［18］。石氏正骨醫家認為接骨前后亦需注意理筋，不應拘泥于正骨或理筋手法限制，故常配合按揉搖抖進行復位［19］。

2.3 手法特色

2.3.1 手摸心會，觸外知內 石氏正骨通過望、觸二診了解患者踝關節骨折情況，觸診中尤其注重比、摸手法。通過雙手撫摸踝骨以判斷患者骨傷位置及輕重程度。過去在沒有影像學檢查的情況下，石氏正骨通過比、摸手法來判斷病情，準確率可達80%左右。張明才等［20］將石氏正骨檢查手法內容總結為“按撥推揉，手摸心會，結節脹痛，動靜比對”。

2.3.2 牽引矯形，糾正移位 在踝關節骨折牽引方面，石氏正骨重視兩種牽引手法。一種是斷端著力法，即以斷端遠側的稍上方為牽引著力點，使牽引力能夠集中，牽引的滑移距離增大，進而延長牽引的時間，避免由于滑移距離短不能充分牽引而行多次牽引之弊。另外，能夠在牽引使骨折斷端復位的同時，使受傷區域的軟組織得到理順，促進軟組織的早期恢復。第二種是牽引再復位，在牽引、角度整復后，進行再一次的順勢牽引、搖動手法治療，從而更好地對位對線，亦可避免多次整復之弊端［21］。

2.3.3 巧勁上骱，恢復踝穴 其復位時強調“穩而有勁、柔而靈活、細而準確”的準則，可總結為“拔伸捺正、拽搦端提、按揉搖抖”十二字手法復位經驗，善用巧勁正骨上骱，常使人不知痛而位已復［22］。石氏正骨通過手法復位不僅使肌肉、韌帶得到有效修復，還可以使踝關節殘余骨折后所導致的凸凹不平得到平復（即糾正殘余移位），使骨折達到充分的解剖復位，對恢復踝穴的穩定性有一定幫助［23］。

3 上海魏氏正骨

3.1 學術思想

3.1.1 細分傷損，明辨部位 魏氏正骨將損傷分為硬傷、軟傷與外傷、內傷。其硬傷指不同類型的骨折、脫位等，軟傷指肌腱、韌帶、筋膜等軟組織損傷，外傷指皮肉創傷出血、感染化膿等，內傷指臟腑氣血損傷等［24］。將皮、肉、骨三者的損傷區別開來，在繼承中醫學整體觀念的同時，又將皮肉筋骨作為明確的治療部位，為踝關節骨折的分期治療奠定基礎。

3.1.2 筋骨并重，氣血同調 清代《正骨心法要旨》提到：“骨性堅硬剛強，為人體之支架，支撐形體，保護內臟，為筋起止之所；而筋能約束骨，只有互相協作，人體才能活動自如?！闭撌隽私钆c骨的相互關系。在此基礎上，魏氏正骨醫家提出，踝骨骨折多因跌仆墮墜引起，傷后必致人體組織不同程度紊亂，而致筋骨損傷，如骨折移位、筋翻筋走、滑膜嵌頓等。同時跌仆墮墜，由外及內，氣血亦為之病，而見氣滯、血瘀、腫脹疼痛等癥［25-26］。除佐以湯藥調理，魏氏正骨以手法正骨理筋、順其氣血，使得骨正筋柔，氣血得通，踝傷轉愈。

3.2 臨床治療要點

術者用拇指以輕重不同力度來回推摸患部，抓住主要痛點和次要痛點，即對踝部骨折與傷筋情況有了初步了解［27］。對于骨折導致的主要痛點整復時，以左手四指抓握患足跟部，拇指推按內/外踝，右手持握患足趾，雙手共行拽伸回旋之用，提供踝關節骨折整復需要的牽拉力。雙手同時進行踝關節背伸/跖屈活動，結合左手拇指端擠壓對患部骨折進行整復［28-29］。

3.3 手法特色

3.3.1 知其體相，識其部位 魏指薪教授曾提出，手法當分兩種，一為檢查，一為治療，體現了對檢查手法的重視。魏氏正骨檢查手法以由外及內、輕重不一的方法，檢查體表皮膚、肌筋及骨骼，以“輕摸皮、重摸骨、不輕不重摸筋肌”為法則，了解踝關節筋肉皮骨的損傷情況，并結合望、比的方法，觀察健側、患側肢體活動情況，綜合探查踝關節骨折情況［30-31］。

3.3.2 正骨入穴，理筋歸常 魏氏正骨手法的另一特色體現在對筋骨的治療上，將損傷時筋骨的病理改變概括為“骨錯縫”“筋出槽”［32-33］。部分踝關節骨折移位較?。ㄐ∮? mm）或存在隱匿性骨折時，通常X線檢查不能明確顯示，魏氏醫家通過手指感受損傷部位，運用揉、摸、搖、拉等手法感知踝關節骨折線走向，糾正踝關節的微細錯位（骨錯縫）。并將復位要點總結為“摸觸其外，測知其內；撥亂反正，正骨入穴，使經筋復歸常度；開氣竅引血歸經”［31，34-35］。

3.3.3 “點、面、線”結合，辨證施治 有關專家將魏氏正骨治傷手法要訣歸納為“點、面、線”結合。點為壓痛點或穴位，線為肌肉纖維或經絡，面為受傷區域［36-37］。以點對應踝骨骨折部位，以線判斷暴力傳導方向及骨折線走向，以面對應踝關節解剖部位，從而針對踝關節患處骨折行點按搖抖、扣捻揉搓等針對性整復，兼顧上下左右之平衡，緩解踝關節骨折錯位引起的劇烈疼痛，恢復踝骨正常的解剖關節，達到治療目的。

4 甘肅隴中正骨

4.1 學術思想

4.1.1 辨別傷情，調節平衡 隴中正骨流派堅持“整體思想”和“辨證施治”理念［38］。根據踝關節骨折輕重緩急辨證分析，施以不同的整復手法，提出治病治傷更治人的思想，根據不同人群施以因人而異的治療方案。手法遵循整體辨證、筋骨并重、內外兼治三原則，秉承《黃帝內經》“補其不足，瀉其有余”的治療大法，從而達到調理機體平衡的目的［39］。

4.1.2 筋骨一體，動靜互補 隴中醫家郭均甫秉承《靈樞·經脈》“骨為干，脈為營，筋為剛，肉為墻，皮為堅”理論，提出“筋骨一體論”，認為骨為筋著，筋為骨動，筋附其外，骨居其內，傷筋動骨，二者俱損。強調治療踝關節骨折時，應減少踝關節制動的范圍及時間，治療后給予局部及全身功能鍛煉，以使形動氣流，縮短骨折愈合時間并預防并發癥的發生［40-41］。

4.1.3 早期干預，活血止痛 踝關節結構復雜，損傷后常發生關節囊、韌帶、肌肉、肌腱等組織的嵌頓及粘連，使關節的各功能活動受限，如果延誤到后期會使關節部分功能喪失，嚴重影響踝關節整體功能。隴中正骨流派認為，手法整復應選擇在踝關節骨折損傷的早期進行干預，通過搖法、按法、法、彈法等特定手法，配合補泄手法加速氣血運行，改善關節周圍狀態，起到活血消腫、祛瘀止痛的作用［42-43］。

4.2 臨床治療要點

患者仰臥位膝關節屈曲90°，一助手抱住患者大腿或緊握小腿上段以維持牽引固定，術者立于患足遠端，先順勢徐徐拔伸牽引，以糾正骨折斷端的重疊或嵌插，此時用理筋手法進行局部松解，以解脫嵌在骨折斷端的軟組織，牽引至充分恢復下肢力線后，術者用兩手分別握住足背與足跟兩側，兩拇指頂住外踝，兩手示指、中指扣住內踝。此時根據骨折受傷機制及具體移位成角情況，施以相應手法，單純外踝骨折者施以外翻手法，再用力外旋外翻推擠距骨以利外踝復位；若伴有內踝骨折，將拇指放置于內踝斷端，向外側用力推擠距骨和內踝以利復位。最后觸摸骨折復位情況，滿意后在助手持續牽引下，反復背伸踝關節以利距骨關節面與脛骨關節面充分磨合，再用理筋手法理順周圍軟組織［44］。

4.3 手法特色

4.3.1 拔伸牽引，保護韌帶 踝關節骨折的復位原則是骨與骨的解剖關節得以復位，而復位的基礎是踝關節周圍韌帶，包括外側副韌帶、內側副韌帶及下脛腓聯合韌帶，以及周圍的關節囊，借其將力傳導到骨折塊［45］。因此，隴中正骨醫家主張進行牽引復位時用力需輕柔和緩，徐徐拔伸，注重保護踝關節周圍韌帶，便于手法復位后維持正常的解剖位置及穩定性。

4.3.2 復位新法，四字四法 在傳承中醫骨傷傳統正骨八法的同時，隴中正骨醫家結合臨床實踐及西醫骨外科學，總結出“推擠提按”四字四法。推，為單向用力；擠，包括單向推擠和雙向對擠，故推和擠既可單獨應用，亦可聯合應用；提，使下陷復起；按，使高突平復。根據踝關節骨折部位、類型及病情輕重的不同，可單獨或聯合應用。四字四法的提出，使踝關節骨折的整復更具靈活性，推動中醫與西醫在治療方法上的融合，走出一條中西結合治療踝關節骨折的新路。

5 總結與展望

中醫骨傷科學經過幾千年的發展，已形成對踝關節骨折病因病機、損傷機制、整復手法、固定方法、功能鍛煉等全面而細致的認識?，F代骨傷科學借鑒西醫無菌手術的治療思想，結合影像學的發展輔助治療踝關節骨折，具有方便快捷、術后恢復早、后遺癥少的優點。但單行踝關節骨折切開復位內固定，通常對踝部的軟組織造成較大傷害，且術后需嚴格遵循無菌換藥原則，密切觀察患肢的血運及恢復情況，嚴防軟組織感染、創傷性踝關節炎以及長期臥床導致的肌肉萎縮、壓瘡等并發癥［46-50］。研究表明，中醫手法整復治療踝關節骨折是借助物理力學原理刺激骨折端的氣血與經絡，使骨折部位發生生物學效應，從而更好地恢復關節功能［51-53］。運用中醫手法整復治療踝關節骨折傷后早期腫脹未成之時，可獲得較好的對位效果，有利于減輕患肢傷勢，減少骨折處有害運動導致的軟組織嵌頓等［54］。

踝關節骨折多為關節內骨折，治療不當，易出現踝穴不平穩和下脛腓聯合分離［55］。中醫正骨經過長時間發展，逐漸形成多種踝關節骨折的整復手法。通過正骨手法整復可使人體陰陽處于相對平衡狀態，“陰平陽秘”是骨折轉愈的關鍵。研究表明，手法整復患者的骨痂生長率為92.2%（Baird-Jackson踝關節評分），手術治療患者骨痂生長率為91.4%（Baird-Jackson踝關節評分），手法整復效果優于手術治療，同時也避免了手術感染的風險，中醫正骨療法無明顯禁忌證，避免了手術對周圍軟組織的進一步損傷，有利于骨折愈合［56-57］。手法整復并能有效緩解患者骨折早期腫脹疼痛，促進骨折愈合，縮短療程，最大程度恢復踝關節功能，臨床治療效果滿意［58-60］。

中醫手法復位在踝關節骨折的臨床治療中雖然取得較好成果，但仍有需要完善和補充之處。在以往中醫長期發展過程中，踝關節的損傷多為跌仆墮墜的低能量損傷。隨著現代建筑業、工業、交通業的發展，踝關節骨折更多是復雜的高能量損傷，如車禍傷、墜落傷、壓砸傷等。僅僅依靠現有的中醫閉合正骨手段必然不足以施行有效治療，結合西醫手術行踝關節切開復位內固定將是主流治療方向。對于損傷機制復雜、病情危急的踝關節骨折，應當考慮中醫手法治療與西醫手術治療結合，一方面使用中醫技術對患肢消腫、固定處理，一方面手術治療后運用中醫正骨理筋手法行早期功能鍛煉，將對患者病情具有積極效果。