從“陽浮而陰弱”探討仲景陰陽脈法*

范繼東，谷松

遼寧中醫藥大學，遼寧 沈陽 110847

脈診作為中醫四診的重要組成部分，歷來為醫家所重視。據統計，醫圣張仲景《傷寒雜病論》中，涉及脈診的條文占全文三分之一以上，為仲景辨證施治的重要依據[1]?！秱s病論》中脈象的描述方式較為豐富，其中有以“陰陽”命名者，如《傷寒論》第12條：“太陽中風，陽浮而陰弱。陽浮者，熱自發；陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之”。本條詳細地描述了太陽中風證的癥狀及脈象表現。桂枝湯為“群方之首”，其類方貫穿《傷寒雜病論》全文，因此本條文為歷代學者研究桂枝湯的重點原文[2]。其中“陽浮而陰弱”作為桂枝湯證的脈象表現，對于桂枝湯的臨床應用具有重要的指導意義。而“陽浮而陰弱”之中所隱藏的“陰陽脈法”更是仲景脈學的重要組成部分。

1 “陽浮而陰弱”的含義

“陽浮而陰弱”的具體含義，歷代醫家存在多種解釋。成無己認為：“陽以候衛，陰以候榮。陽脈浮者，衛中風也；陰脈弱者，榮氣弱也”，提出陰陽指脈象而言，陽脈主候衛氣，陰脈主候榮氣，但并未指出“陰陽”的具體含義[3]。方有執認為：“關前陽，外為陽，衛亦陽也……關后陰，內為陰，榮亦陰也”，提出關前為陽，主候衛與外，關后為陰，主候榮與里[4]。吳謙等人提出：“陰陽指榮衛而言，非指尺寸浮沉也”，并根據《難經》理論認為，榮衛為心肺所主，其脈象皆輕取可得，營衛之脈皆在浮位，故稱“陽浮”。而“陰弱”指“榮分之浮較之衛分之浮，則無力而弱”，故“陽浮而陰弱”[5]?！秱撜Z譯》認為，陽浮而陰弱中的陰陽指脈象的輕按與重按，“輕按見浮脈為衛陽浮盛，重按見弱脈為營陰不足”，其本質仍為浮沉之意[6]。李克紹認為，“陽浮而陰弱”非指脈象而言，而是直言病機，為“衛陽外浮，營陰內弱”之意，楊世權、彭光超、李俊純等亦持此觀點[7]。而新世紀二版《傷寒學》教材則提出了“陽浮而陰弱”既指病機又指脈象，脈象中的陰陽，指浮沉而言[8]。

綜上可見，對于“陽浮而陰弱”，有認為指病機而言者，有認為指脈象而言者，亦有認為是以脈象代指病機者。其中，病機指“衛陽外浮，營陰內弱”，此觀點較為一致。而對脈象中的“陰陽”的具體指代對象則觀點不同，大概有“寸尺”“浮沉”“榮衛”三種觀點[9]。

2 陰陽脈的含義

筆者認為，《傷寒雜病論》為仲景個人著作，其理論應具有較高的統一性，不應前后矛盾。關于仲景脈法中陰陽的含義，各家注解往往于此處通，于彼處則不通。如第12條“陽浮而陰弱”的注解，其陰陽的含義于本條經文中尚可自圓其說，但驗之于其他經文，則難以解釋，或許與仲景本意相違。若陰陽指沉取或浮取而言，那么“少陰中風，脈陽微陰浮者，為欲愈”與“風溫為病，脈陰陽俱浮”兩條中的“陰浮”，則應解釋為沉取得浮脈，與浮脈的輕取即得相矛盾，于理不通。

《傷寒論·辨脈法》中，已經明確提出“陽脈”與“陰脈”的概念，并指出了兩者的具體內涵?！皢栐唬翰∮袨缾汉鴱桶l熱者何？答曰：陰脈不足，陽往從之；陽脈不足，陰往乘之。曰：何謂陽不足？答曰：假令寸口脈微，名曰陽不足，陰氣上入陽中，則灑淅惡寒也，曰：何謂陰不足？答曰：假令尺脈弱，名曰陰不足，陽氣下陷入陰中，則發熱也?！痹诒径沃?，回答“陽脈不足”和“陰脈不足”的具體含義時，已明確將“陽脈”與“陰脈”解釋為“寸脈”與“尺脈”?？梢?，仲景可能將“陰陽”作為“尺脈”與“寸脈”代名詞而應用于脈象描述中。因此，筆者認為“陽浮而陰弱”當為“寸浮而尺弱”。陽脈即寸脈，主表主陽；陰脈即尺脈，主里主陰。寸浮而尺弱，為里氣不足，邪侵肌表之象，故桂枝湯以姜棗養胃生津，同時配合熱稀粥，以扶正祛邪[10]。而將“陰陽”作“寸尺”解，于其他條文中亦能解釋得通，可以佐證此觀點的正確性。如太陽傷寒證，“脈陰陽俱緊”，為邪氣充盛，里氣不虛之象，故以麻黃湯發汗解表；風溫病，“脈陰陽俱浮”，為邪熱熾盛，充斥內外，故寸尺皆表現為浮脈。

3 陰陽脈法溯源

《傷寒雜病論》中將寸口脈分為尺、寸兩部，并以陰陽分類的診脈方法，筆者將其稱為“陰陽脈法”?！瓣庩柮}法”并非仲景首創，而是源出于《黃帝內經》《難經》。關于陰陽脈法的實質，除了《傷寒雜病論》原文可以作為其理論依據之外，更可以在《黃帝內經》《難經》中找到其來源。

《黃帝內經》脈診為遍診法，提出了脈診中“寸”與“尺”的概念，但《黃帝內經》中的“寸”與“尺”分別指的是寸口脈與尺膚，并未將寸口脈分部[11]?！峨y經》首次提出“獨取寸口”的概念，從診脈部位上，將《黃帝內經》遍診法進行了簡化，舍棄了諸多診脈部位，保留寸口脈診。為了使簡化后的脈診方法仍然能獲得較為全面的信息，彌補其他脈診部位舍棄之后獲取信息的不足，將寸口脈診細化而分部，以診察陰陽、五臟六腑、十二經脈。其分法有兩種：一種將寸口脈分為寸、關、尺三部，一直沿用至今[12]；一種將寸口脈分為二部，寸脈指關前，尺脈指關后，關為寸脈與尺脈之界限，不占長度。而《難經》寸口的陰陽二部診脈法，即為《傷寒論》陰陽脈法的源頭[13]。

《難經》云：“尺寸者，脈之大要會也。從關至尺是尺內，陰之所治也；從關至魚際是寸內，陽之所治也”，“關之前者，陽之動也……關之后者，陰之動也”，可見《難經》將寸口脈分為尺寸兩部，分別診察陰陽二氣。錢會南將《難經》這種以尺寸分陰陽的脈診方法，命名為尺寸陰陽脈法，以寸關尺之關為分界。關前即寸部，所治為陽；關后即尺部，所治為陰。此種脈法不僅是診察病位陰陽的根據，更重要的是用以診察陰陽相乘，以及陰陽盛衰等陰陽失調病機?！峨y經·五十八難》云：“中風之脈，陽浮而滑，陰濡而弱；濕溫之脈，陽浮而弱，陰小而急；傷寒之脈，陰陽俱盛而緊澀；熱病之脈，陰陽俱浮，浮之而滑，沉之散澀”。錢會南以此段經文為依據，認為按尺寸分辨陰陽，可以診斷鑒別不同類型的外感熱病，為疾病陰陽病機的辨析提供脈診資料[14]。

4 《傷寒雜病論》陰陽脈法闡釋

仲景繼承了《難經》的寸口脈法，并將其應用于臨床實踐中。其中，陰陽脈法被廣泛地應用于外感病的診療當中?，F將仲景《傷寒論》《金匱要略》中涉及的陰陽脈法原文進行闡釋[15]。

4.1 陰陽脈法在外感病中的應用

4.1.1 陽脈澀，陰脈弦《傷寒論》第100條曰：“陽脈澀，陰脈弦”，指寸脈澀滯不利，尺脈弦急，為氣血不足，下焦氣機凝滯之象，故“法當腹中急痛”，小建中湯或小柴胡湯證皆可見此脈象。小建中湯溫中補虛，緩急止痛?；颊邭庋蛔?，脈道失充，故而寸脈澀滯，血虛筋脈失養，加之陰寒凝滯腹部，故而尺脈弦急[16]。而小柴胡湯證為本虛標實之證，人參、甘草、大棗可補中氣之不足；用大量柴胡，行氣之功殊勝。小柴胡湯的或然證中亦有腹痛之證。仲景提出小柴胡湯證出現腹痛之時要去黃芩加芍藥，以防黃芩苦寒、凝滯血脈，加芍藥和血止痛。中氣不足，加之氣機郁滯，無以奉上，可見上部之寸脈澀滯；腹部氣血郁滯，亦可見陰脈之弦。故仲景提出，出現“陽脈澀、陰脈弦”的脈象之時多見腹痛之癥，可先予小建中湯，若不瘥再予小柴胡湯[17]。

4.1.2 脈陰陽俱?！秱摗返?4條曰：“太陽病未解”，而出現“陰陽俱?！钡拿}象表現，寸尺脈皆沉伏不見，仲景認為此為愈戰汗而解之象。此時正邪相爭，正氣郁極而欲伸，故脈象沉伏似停?！暗柮}微者，先汗出而解”，陽脈即寸脈，主表主陽，此時陽脈出現微象，為邪氣欲從表作汗解，故仲景言，先汗出而解?！暗幟}微者”，若此時尺脈出現微脈，尺脈主里主陰，為邪氣欲從里而解，故仲景言下之而解，提示醫者應根據脈象，因勢利導[18]。

4.1.3 脈陽微……陽脈實《傷寒論》第245條曰：“脈陽微而汗出少者，為自和也，汗出多者為太過，陽脈實，因發其汗，出多者，亦為太過”。寸脈微弱，為表虛，以汗出少為順，若汗出過多則更傷表氣，故為太過；反之，雖寸脈有力，為邪氣傷表，為可汗之征，但應中病即止，若汗不得法，致汗出過多，仍會損傷表氣，故言“亦為太過”。

4.1.4 陽微陰浮《傷寒論》第290條中，少陰中風，為少陰里陽不足的基礎之上，復為風邪傷于肌表，陽脈微為在表之風邪已衰，陰脈浮為在里之陽氣來復，為病情好轉、欲愈之征象。故仲景云：“少陰中風，脈陽微陰浮者，為欲愈”。

4.1.5 陽微陰澀而長《傷寒論》第274條曰：“太陰中風，四肢煩疼，脈陽微陰澀而長者，為欲愈也”。脾主四肢肌肉，太陰病脾陽不足，寒濕內生，又因下利傷津，陰陽兩虛，四肢失養，復為風邪所感，與寒濕相搏，形成了以四肢煩疼為主癥的太陰中風證。陽微為風邪已退，陰澀而長為脈氣伸展。寒濕漸衰，正氣來復，故而由澀轉長，為向愈之征[19]。

4.1.6 脈陰陽俱緊《傷寒論》第3條、第 283條皆有“脈陰陽俱緊”，指寸尺脈皆為緊脈，為里氣不虛，寒凝肌表的太陽傷寒證，本不應有汗，故第283條言“反汗出”，見汗為反常。此脈反見汗出之證，為少陰里陽不支，太陽之邪飛渡少陰、陽氣外亡之象，故仲景云：“病人脈陰陽俱緊，反汗出者，亡陽也。此屬少陰”。

“脈陽浮而陰弱”“脈陰陽俱浮”前文已經論及，不再贅述。除了《傷寒論·辨脈法》明確提出了陰陽脈的具體含義之外，在《傷寒論·平脈法》中提到“寸脈下不至關，為陽絕；尺脈上不至關，為陰絕”，也是對尺寸分候陰陽的有力證明。在《傷寒論·傷寒例》中，也有多處陰陽脈法的應用。如“若脈陰陽俱盛，重感于寒者，變成溫瘧……陽脈濡弱，陰脈弦緊者，更遇溫氣，變為溫疫”，此處與《難經·五十八難》中“中風之脈，陽浮而滑，陰濡而弱”的描述方式極為相近，可見仲景陰陽脈法與《難經》的承襲關系。在《傷寒論·傷寒例》中還有“尺寸俱浮者，太陽受病也……尺寸俱長者，陽明受病也……尺寸俱弦者，少陽受病也”等論述，與后文《傷寒論·辨太陽病脈證并治》中的“脈陰陽俱緊”“脈陰陽俱浮”描述方式如出一轍，可見仲景已廣泛地將陰陽脈法用于外感病中。

4.2 陰陽脈法在內傷病中的應用

4.2.1 脈浮者在前，其病在表，浮者在后，其病在里該句出自《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證》。此處雖未以陰陽命名，但是，醫家前、后指代寸脈及尺脈的觀點較為一致。也符合寸口陰陽脈法以寸尺判斷病位的特征。

4.2.2 陰陽俱微該句出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》?！把躁庩柧阄ⅰ?，指患血痹病的患者，寸尺脈皆為微脈，為表里氣血皆虛之象，符合原文所描述尊榮人骨弱肌膚盛的氣血不足于內，重因疲勞汗出所形成的氣血不足于外的病理基礎。表里氣血皆不足，調攝不慎，感受風邪，繼而形成血痹之證[20]。

4.2.3 陽微陰弦該句出自《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》?！瓣栁㈥幭壹葱乇远础?，為胸痹的主脈?！瓣栁ⅰ敝戈P前寸脈微，為上焦陽氣不足之象；“陰弦”指關后尺脈弦，為下焦陰寒內盛，經脈凝滯之象。下焦陰寒之氣乘虛上泛，凝滯血脈，故而胸痹而痛。關于陽微陰弦，有學者認為是代指病機。筆者認為，陽微陰弦是真實的脈象記錄，冠心病、心絞痛患者常?？梢姶嗣}，應重視其臨床實用價值，不能單純的將其當作病機的代名詞來看待[21]。

4.2.4 陰脈小弱該句出自《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》?！皨D人得平脈，陰脈小弱”，為妊娠初期脈象，胎兒賴母體氣血以滋養，妊娠之初，胎元初成，陰血一時不濟，里氣不足，可出現尺脈細弱之象。

5 陰陽脈法的后世傳承

仲景寸口陰陽二部脈法與《難經》一脈相承，以關為界，關前之寸脈以候陽，關后之尺脈以候陰。此處之陽與陰指的不是陽氣與陰氣，而是表和上、里和下，并通過陽脈與陰脈的虛實等信息，診察表里正邪之盛衰，以指導辨證、治療及判斷預后。其后，王叔和《脈經》將寸口脈的陰陽分部與脈象的陰陽分類相結合，描述了相應的癥狀表現，如“寸口脈浮大而疾者，名曰陽中之陽，病苦煩滿，身熱，頭痛，腹中熱；尺脈滑而浮大者，名曰陰中之陽，病苦小腹痛滿，不能溺，溺即陰中痛，大便亦然”[22]。

后世醫家，如明代醫家李時珍在《瀕湖脈學·四言舉要》中說到“初持脈時，合仰其掌，掌后高骨，是謂關上。關前為陽，關后為陰，陽寸陰尺，先后推尋”，也對陰陽脈法進行了記載。清代醫家雷少逸，對陰陽脈法有所傳承和運用，其在《時病論》中云：“陽脈浮滑有力者，乃溫邪竄入肺經也，宜用辛涼解表法加連翹、象貝治之……陰脈不浮而滑，溫邪已陷于里也，宜以清涼透邪法加葛根、黃芩治之”，以陰陽脈法判斷冬溫病溫邪侵襲的部位，并提出了相應的治法。陽脈浮滑，邪在肺經，病偏于表，故以連翹等辛涼解表；陰脈不浮而滑，為邪熱內陷，故在辛涼透邪的基礎之上，加葛根、黃芩以升透、清解在里之熱邪[23]?，F代醫家李士懋等也對寸口陰陽脈法進行了整理和應用，在其臨床實踐中發揮了重要指導作用[24]?！独钍宽淌谡撽庩柮}診》一書中，對陰陽脈法進行了闡釋，并收錄了運用陰陽脈法的臨床案例，再一次證明了陰陽脈法的臨床可行性。

6 小結

張仲景《傷寒雜病論》中的“陰陽脈”并不是病機術語的代名詞，而是陰陽脈法的真實脈象記錄，此脈法傳承自《難經》，對中醫學的影響一直延續至今，仍然有其臨床實用價值。對于《傷寒雜病論》中所涉及的陰陽脈法原文，不可單純的作為病機描述來理解，而忽視其實用性。寸口陰陽脈法，將寸口脈以關為界，關前診察人體之上與表，關后診察人體之下與里，并結合陰陽二部的脈象，通過診察人體之氣血狀態來判斷表里、上下的邪正盛衰，尤其適合指導外感病的診斷及治療。外感病具有由表及里、由上至下、由實轉虛的變化規律，所以寸口脈的陰陽脈法尤其適合外感病的診治，同時對內傷雜病的治療也有非常重要的指導意義，仲景在《金匱要略》中已有應用先例。所以，無論是從對仲景原文的理解，還是對當今的臨床實用價值，陰陽脈法都具有重要的研究價值。