經皮克氏針撬撥復位支架外固定聯合橫向空心釘內固定與跗骨竇入路鎖定鋼板內固定治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的對比研究

陳俊杰，李銘雄，魏志勇，孔祥標，余福欽，陳王

(泉州市正骨醫院，福建 泉州 362000)

跟骨骨折多由高處墜落時足跟著地導致，以SandersⅡ、Ⅲ型為主[1-2]。目前，跟骨骨折多采用手術治療，能夠較好地恢復跟骨形態，降低致殘率。既往采用跟骨外側擴大的L形切口鋼板內固定治療跟骨骨折，存在術中剝離面積較大、術后并發癥發生率高等問題，臨床應用局限性較大[3-4]；跗骨竇入路鎖定鋼板內固定具有手術創傷小、手術時間短等優點，逐漸成為切開復位內固定治療跟骨骨折的主要手術方法[5]。隨著微創理念的不斷深入，臨床上出現了多種治療跟骨骨折的微創手術方法[6-10]，其中支架外固定逐漸被廣泛應用[11-12]，而支架外固定聯合局部微創內固定在跟骨骨折治療中表現出了更加顯著的優勢[13]。為了進一步探討經皮克氏針撬撥復位支架外固定聯合橫向空心釘內固定治療跟骨骨折的臨床療效和安全性，我們回顧性分析了采用該手術方法與跗骨竇入路鎖定鋼板內固定治療的SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者的病例資料，并對2種療法的臨床療效和安全性進行了比較，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取2018年1月至2020年6月在泉州市正骨醫院住院治療的跟骨骨折患者的病例資料進行研究。試驗方案經醫院醫學倫理委員會審查通過。

1.2 納入標準①符合《簡明臨床骨科學》中跟骨骨折的診斷標準[14]；②年齡18～65歲；③單側閉合性新鮮跟骨骨折；④Sanders分型[15]為Ⅱ型或Ⅲ型；⑤采用經皮克氏針撬撥復位支架外固定聯合橫向空心釘內固定或跗骨竇入路鎖定鋼板內固定治療；⑥病例資料完整。

1.3 排除標準①合并距下關節炎、嚴重糖尿病、下肢血管性疾病、感染性疾病者；②足踝部畸形者；③病例資料存在常識性或邏輯性錯誤者。

2 方 法

2.1 分組方法根據采用的治療方法，分為聯合固定組和鎖定鋼板內固定組。

2.2 治療方法

2.2.1手術方法 聯合固定組：采取腰硬聯合麻醉?；颊呦热⊙雠P位，行跟骨拔伸牽引，再以自制跟骨夾于跟骨內外側擠壓，以恢復跟骨寬度?；颊吒臑榻扰P位，常規消毒鋪巾。于跟腱外緣、外踝尖上方1 cm水平處，沿距骨中軸線經皮將1枚直徑3.5 mm的克氏針鉆入至距骨頸；于跟骨結節后側偏外，沿與骨折面成約45°角的方向鉆入另1枚直徑3.5 mm的克氏針，確保針尖未過骨折線；術者雙手擠壓跟骨外側壁的同時，助手將2枚克氏針反向撬撥以復位骨折塊；X線透視確認骨折塊復位良好后，將第2枚克氏針打入并越過骨折線；再次透視確認B?hler角和關節面恢復良好后，安裝外固定支架。于第2枚克氏針下方偏外，與足底成30°角，由外下向內上打入1枚直徑 3.0 mm 的克氏針，越過骨折線至載距突。在外踝下方后側向載距突方向鉆入1枚直徑1.2 mm的導針，復位并固定外側骨折塊；X線透視確認導針位置良好后，以導針為中心做長約0.5 cm的橫形切口，以彎鉗逐層分離至骨面，空心電鉆鉆孔后，擰入1枚直徑 3.5 mm 的帶墊片空心釘。X線透視確認骨折端對位良好后，跟骨外側壁恢復正常，縫合切口，常規無菌敷料包扎。

鎖定鋼板內固定組：采取腰硬聯合麻醉?；颊呷〗扰P位，于大腿上1/3處上止血帶，常規消毒鋪巾。于外踝尖下方1.0 cm處至第4跖骨基底部做長4～5 cm 的橫形切口，依次切開皮膚、皮下組織，切開腓骨肌腱鞘、跟腓韌帶，清理跗骨竇內軟組織后，顯露距骨關節面，必要時可以克氏針撐開器協助顯露。用骨膜剝離子撬起塌陷的外側骨折塊，取1～2枚直徑 1.5 mm 的克氏針臨時固定。透視確認距下關節面恢復平整后，將1枚直徑3.5 mm克氏針橫向置入跟骨結節，沿跟骨長軸縱向牽引恢復跟骨高度并糾正內、外翻畸形，同時橫向擠壓跟骨內外側以恢復跟骨寬度。X線透視確認跟骨形態恢復良好后，取骨膜剝離子插入切口內，沿跟骨外側壁充分分離外側軟組織，置入跟骨解剖鎖定鋼板。X線透視確認鋼板位置良好后，經皮置入螺釘固定。再次透視確認跟骨復位良好后，拔除用以臨時固定或牽引的克氏針，切口皮下放置引流條，沖洗切口，逐層縫合，常規無菌敷料包扎。

2.2.2術后處理方法 術后1～2 d常規應用抗生素預防感染。聯合固定組患者，術后患側小腿處墊高，使后足及外固定支架懸空；術后6～8周復查X線片，骨折臨床愈合后可拆除外固定支架；術后1年取出空心釘。鎖定鋼板內固定組患者，術后24 h拔除引流條，術后2周切口愈合后可拆線，術后1年取出內固定物。2組患者在麻醉蘇醒后可行足趾主動活動；術后2～3 d在醫師指導下行踝關節主動活動；術后1周后可拄拐下地活動，患肢禁止負重；術后10～12周在醫師指導下部分負重行走；術后13～15周逐步棄拐完全負重行走。

2.3 療效和安全性評價方法比較2組患者的手術時間、住院時間；提取患者術前及術后1周的X線片，測量并比較2組患者術前及術后1周的跟骨形態指標(跟骨寬度、跟骨高度、B?hler角及Gissane角)；比較2組患者術后12個月美國足與踝關節協會(American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS)踝與后足評分[16]及并發癥發生率。

2.4 數據統計方法采用SPSS20.0統計軟件對所得數據進行統計學分析。2組患者性別、骨折側別、Sanders分型、并發癥發生率的組間比較均采用χ2檢驗；手術時間、術前B?hler角、術后12個月AOFAS踝與后足評分的組間比較均采用秩和檢驗；年齡、住院時間、跟骨寬度、跟骨高度、Gissane角、術后1周B?hler角的組間比較均采用t檢驗；跟骨寬度、跟骨高度、B?hler角、Gissane角手術前后的比較均采用t檢驗。檢驗水準α=0.05。

3 結 果

3.1 分組結果共納入42例患者，其中聯合固定組20例、鎖定鋼板內固定組22例。2組患者基線資料比較，差異無統計學意義，有可比性(表1)。

表1 2組跟骨骨折患者基線資料

3.2 療效和安全性評價結果

3.2.1一般指標 聯合固定組患者的手術時間、住院時間均短于鎖定鋼板內固定組[(76.90±21.49)min，(123.86±34.81)min，Z=-4.317，P=0.000；(10.55±3.65)d，(13.91±4.01)d，t=-2.829，P=0.007]。

3.2.2跟骨形態指標 2組患者術前及術后1周跟骨高度、跟骨寬度、B?hler角、Gissane角比較，組間差異均無統計學意義；2組患者術后1周跟骨高度、B?hler角和Gissane角均大于術前，跟骨寬度小于術前(表2至表5)。

表2 2組跟骨骨折患者手術前后跟骨高度

表3 2組跟骨骨折患者手術前后跟骨寬度

表4 2組跟骨骨折患者手術前后B?hler角

表5 2組跟骨骨折患者手術前后Gissane角

3.2.3AOFAS踝與后足評分 聯合固定組獲隨訪17例，鎖定鋼板內固定組獲隨訪21例。2組患者術后12個月AOFAS踝與后足評分比較，差異無統計學意義[(85.59±11.97)分，(87.57±10.59)分，Z=-0.458，P=0.647]。

3.2.4并發癥發生率 聯合固定組1例術后針道疼痛明顯，調整支架松緊度后疼痛緩解；1例針道持續滲出，1例針道淺表感染，予以加強換藥、口服抗生素、拆除支架后針道愈合良好。鎖定鋼板內固定組2例術后出現切口邊緣皮膚壞死，1例切口皮下血腫合并淺表感染，予以加強換藥、口服抗生素處理，切口均愈合良好。2組患者均未發生血管神經損傷、固定物松動、骨折延遲愈合、踝關節功能障礙等并發癥。2組患者并發癥發生率比較，差異無統計學意義(χ2=0.000，P=1.000)。

3.3 典型病例典型病例手術前后影像圖片見圖1、圖2。

圖1 經皮克氏針撬撥復位支架外固定聯合橫向空心釘內固定治療SandersⅢ型跟骨骨折手術前后X線片

圖2 跗骨竇入路鎖定鋼板內固定治療SandersⅢ型跟骨骨折手術前后X線片

4 討 論

隨著微創理念的不斷發展，經皮克氏針撬撥復位支架外固定逐漸在臨床上用于跟骨骨折的治療，并取得了較好的臨床療效[17-19]。經皮克氏針撬撥復位利用杠桿原理撬撥復位跟骨結節骨折塊，恢復B?hler角；支架反彈外固定能夠抵抗跟腱持續的牽拉作用，有效維持骨折復位。相較于外側擴大入路切開復位，經皮克氏針撬撥復位治療跟骨骨折的并發癥發生率較低[20-22]。對于SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折，經皮撬撥復位能夠獲得良好的復位效果，但對于SandersⅣ型跟骨骨折，由于跟骨粉碎嚴重，經皮克氏針撬撥難以獲得良好的解剖復位[23]。此外，經皮克氏針撬撥復位支架外固定治療跟骨骨折具有一定的學習曲線，臨床醫師需具備熟練的操作技巧才能保證復位質量、降低并發癥發生率[24]。在本研究中，我們采用經皮克氏針撬撥復位支架外固定聯合橫向帶墊片空心釘內固定，利用空心釘和墊片對骨折塊的擠壓作用，恢復跟骨外側壁正常形態，避免跟骨橫徑增寬、腓骨肌腱鞘狹窄導致后期跟骨慢性疼痛[25-26]。聯合固定組患者的跟骨寬度、跟骨高度、B?hler角、Gissane角及AOFAS踝與后足評分、并發癥發生率比較，組間差異均無統計學意義；提示經皮克氏針撬撥復位支架外固定聯合橫向空心釘內固定治療跟骨骨折與跗骨竇入路鎖定鋼板內固定比較，在恢復跟骨形態與踝關節功能及安全性方面相當。聯合固定組患者的手術時間、住院時間均短于鎖定鋼板內固定組，提示經皮克氏針撬撥復位支架外固定聯合橫向空心釘內固定更加符合微創手術與快速康復的理念。然而，對于經皮克氏針撬撥復位支架外固定聯合橫向空心釘內固定治療患者，外固定支架受到外力干擾易發生松動而導致固定失效，因此術后需保護好外固定支架，避免其受到外力干擾；此外，術后還需要加強針道護理，避免發生針道感染。

本研究結果表明，采用經皮克氏針撬撥復位支架外固定聯合橫向空心釘內固定治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折，與跗骨竇入路鎖定鋼板內固定比較，二者在恢復跟骨正常形態和踝關節功能方面療效相當，安全性也相當，但前者手術時間和住院時間短，更符合微創手術與快速康復的理念。