米非司酮聯合屈螺酮炔雌醇片治療藥物性流產不全的臨床觀察

鄧志剛，諶貴靈，唐會華（南昌市生殖醫院，江西 南昌 330000）

藥物流產是用藥物而非手術終止早孕的一種避孕失敗的補救措施，目前臨床應用的藥物為米非司酮和米索前列醇［1］。近年來隨著高危早期妊娠（如早期妊娠低齡化、瘢痕子宮、多次流產史、對手術流產恐懼和心理顧慮）的攀升，人工流產手術難度、風險極大，越來越多早期終止妊娠患者選擇藥物流產，而藥物流產主要并發癥之一流產不全。不全流產是指妊娠產物部分排出體外，尚有部分殘留于宮腔［2］。陰道出血時間長達15天以上，超聲檢查提示宮腔內強回聲或混合性回聲，周邊伴或不伴血流信號，血β-HCG陽性可以確診［3-4］。一旦確診，?？紤]再次手術清宮術，此時宮內殘留組織機化，與子宮內膜粘連緊，手術清宮術是有創操作，近期易引起子宮內膜受損，急性子宮內膜炎、盆腔炎，甚至子宮穿孔等并發癥風險，遠期影響有宮腔粘連，宮頸粘連，慢性盆腔炎，月經失調，繼發性閉經，繼發性不孕［5］。而米非司酮聯合屈螺酮炔雌醇片（優思明）用于治療藥物流產不全大大減少了再次清宮術，避免了清宮術有創操作帶來的各種并發癥的發生。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2021年3月至2022年3月我院及合作醫院收治的流產不全患者100例，年齡18～35（26.95±1.64）歲；孕周6～8（7±1.23）周；孕次1～5次；產次0～4次，其中未產史35例、順產史43例、剖宮產史22例。在充分告知藥物保守治療和再次清宮術利弊的前提下，按自愿原則分成研究組和對照組各50例。兩組在年齡、孕周、產次、檢查等一般資料比較，無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準納入標準：（1）早期妊娠6～8周藥物性流產終止妊娠患者；（2）藥物性流產后半月復查彩色多普勒提示宮腔殘留＜2.5 cm，血清絨毛促性腺激素β-HCG值50～1 000 MIU/ml診斷流產不全患者；（3）無米非司酮、屈螺酮炔雌醇片（優思明）及清宮手術禁忌癥。排除標準：（1）異位妊娠患者；（2）米非司酮禁忌癥者：腎上腺素及其他內分泌疾病，妊娠合并皮膚瘙癢史，血液病，血管栓塞史；（3）甾體激素避孕藥屈螺酮炔雌醇片（優思明）使用禁忌癥：嚴重心血管疾病，內分泌疾病，急慢性肝炎或腎炎，哺乳期者，部分惡性腫瘤、癌前病變，精神病患者，嚴重偏頭痛反復發作者，（4）重度貧血、嚴重肝、腎功能障礙者，凝血功能障礙者。

1.3 方法研究組患者檢查血常規、凝血功能、肝腎功能正常，給予米非司酮50 mg，口服，2次/天，共6天，停米非司酮后服用屈螺酮炔雌醇片（優思明），1片/次，1次/天，連服21天后停藥。告知患者服用優思明期間禁止漏服，否則會引起陰道不規則出血。待月經復潮干凈后復查陰道彩色多普勒及血B-HCG值是否正常。如宮腔內異?；芈?、血B-HCG值下降不明顯則考慮行清宮術。對照組30例均在腹部彩色多普勒監護下行清宮術，將清宮刮出物送病理檢查，見少量絨毛、蛻膜、退變組織。

1.4 臨床觀察指標對比兩組治療效果，有效：服藥后陰道出血停止，月經復潮干凈后復查陰道彩色多普勒提示宮腔異?；芈晥F塊消失，子宮內膜線正常，血B-HCG值小于5.0 MIU/ml。無效：持續陰道出血，B超提示宮腔異?；芈晥F塊，血B-HCG值大于5.0 MIU/ml。比較兩組陰道出血時間（研究組從服用米非司酮開始，對照組從再次清宮開始，至陰道出血停止時間）；觀察兩組月經復潮情況；比較兩組患者術后并發癥發生情況（宮頸管粘連、宮腔粘連）。

1.5 統計學處理數據采用SPSS 19.0統計學軟件進行處理。計數資料采用[n（%）]表示，行χ2檢驗。P＜0.05示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療效果比較研究組治療宮腔殘留有效49例，有效率98%，無效1例（服藥21天后陰道出血仍未停止復查B超宮內異?；芈暪鈭F未消失，血HCG 102 MIU/ml）在腹部彩色多普勒下行清宮術，因服用非司酮和屈螺酮炔雌醇片（優思明)清宮手術順利，宮內殘留組織容易刮出，陰道出血在殘留組織刮出后5天停止。對照組清宮術治療宮腔殘留有效48例，有效率96%，無效2例在宮腔鏡檢查下再次行清宮術。兩組有效率比較，無顯著差異（P＞0.05）。

2.2 兩組陰道出血時間比較研究組陰道出血時間顯著短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組陰道出血時間比較[n(%)]

2.3 兩組術后月經復潮情況比較研究組月經恢復時間顯著短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術后月經復潮時間情況比較[n(%)]

2.4 兩組術后并發癥發生情況比較研究組未出現宮頸管粘連、宮腔粘連情況，而對照組出現宮頸管粘連2例、宮腔粘連1例，差異有統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組術后宮腔粘連發生情況比較[n(%)]

3 討論

終止早期妊娠為意外妊娠、疾病等原因而采用的一種補救措施，包括手術流產和藥物流產兩種方法。近年來重復人流，高危流產人群的增加及手術醫生的技術水平差等因素，同時基于早期妊娠患者對人工流產手術恐懼、焦慮等心理障礙，越來越多的早孕患者意愿終止妊娠選擇藥物性流產，而藥物流產易導致流產不全、出血時間長、宮腔殘留組織機化，與宮壁粘連致密，如藥流后出血時間長，繼發引起宮內感染，盆腔炎癥，合并貧血，臨床處理比較棘手。臨床中多采用再次清宮或者宮腔鏡手術，但再次清宮不能保證是否吸刮干凈。清宮術作為經典的治療方案，有效率高，但存在手術風險，清宮過程可能損傷子宮內膜，導致感染擴散，造成盆腔炎或者子宮內膜炎，甚至造成子宮穿孔、腹腔臟器損傷等嚴重后果，清宮術后發生宮腔粘連、宮頸管粘連等并發癥也隨之增長，對患者身體帶來傷害，甚至引起習慣性流產或者不孕，手術過程給患者也帶來巨大的精神負擔，給患者生活帶來巨大壓力［5］。同時術后常導致一些婦女發生卵巢功能紊亂而出現月經異常,甚至月經量少、閉經，最終有卵巢早衰的征象［6］，醫療糾紛也因此隨之而來。藥物保守方法米非司酮聯合屈螺酮炔雌醇片（優思明）治療流產不全可避免再次刮宮對子宮內膜的損傷，縮短陰道流血時間，同時促進月經及時復潮。

米非司酮是一種類固醇類的抗孕激素制劑，黃體酮受體（PR）拮抗劑，與PR結合能力比黃體酮強3～5倍，使黃體酮失去生理活性、子宮內膜的蛻膜化無法維持，致使胚胎停止發育［7］。國內外均有研究報道，米非司酮用于終止早期妊娠，不全流產及稽留流產等治療中取得了較好的效果［8-11］，其有效率范圍為61.6%～100%［12］米非司酮使早孕期蛻膜細胞粗面內質網和線粒體明顯腫脹，影響蛻膜及滋養層細胞，改變絨毛蛻膜分泌功能及組織細胞結構，促使蛻膜細胞變性壞死［13］。由于藥物流產不全后宮腔殘留的絨毛仍然有生物活性，引起陰道持續性出血。米非司酮能抑制滋養細胞增殖，促進滋養細胞凋亡，對絨毛的作用是直接的。此外，米非司酮還可以促進內源性前列腺素的合成，有效促進宮頸軟化，加強宮縮使宮內殘留組織排出。同時米非司酮具有弱的抗雌激素的特性，影響子宮內膜修復，導致陰道出血時間延長，故停用米非司酮后加用避孕藥可以促進子宮內膜修復，減少陰道出血時間，促進月經及時復潮。屈螺酮炔雌醇片（優思明）是雌、孕激素組成的復方短效避孕藥，每片含屈螺酮3.0 mg，炔雌醇0.03 mg，不僅避孕效果顯著，通過抑制下丘腦釋放促性腺激素（GnRH），使垂體分泌卵泡刺激素（FSH）和黃體生成素（LH）減少，同時直接影響垂體對GnRH的反應，不出現排卵前LH高峰，故不發生排卵。改變子宮內膜性狀及輸卵管功能，干擾受精卵著床［1］。同時可以有效減少藥物性流產術后出血時間，促進月經及時復潮，減少痛經、月經失調以及術后宮腔粘連的發生。藥物流產后口服屈螺酮炔雌醇片（優思明），其中的孕激素可限制雌激素的促內膜生長作用，雌激素可預防用藥過程中孕激素的突破性出血，停藥后子宮內膜完全脫落后止血［1］。促進月經及時復潮。

本文研究示，物流產不全患者口服米非司酮聯合屈螺酮炔雌醇片（優思明）療效可靠，能有效降低再次清宮率，避免再次清宮術引起的嚴重并發癥，值得在臨床推廣應用。