肋間神經阻滯麻醉在乳腺手術中的應用效果分析

楊麗萍（昆山市中醫醫院甲乳外科，江蘇 昆山 215300）

目前，臨床仍有大部分乳腺疾病需通過手術切除活檢進行明確診斷與治療，但由于手術方式屬于體表淺表手術，在手術麻醉方式的選擇上仍存在爭議［1-2］。以往臨床多選擇局部浸潤麻醉，通過對手術切口周圍注射局麻藥物，雖能達到一定的鎮痛效果，但對于部分病灶較多且病灶較深的患者來說，由于鎮痛效果不佳經常需多次加用局麻藥，這不僅延長了手術時間，還增加了患者的痛苦［3-4］。近年來，隨著超聲技術在臨床麻醉中的不斷應用，肋間神經阻滯在超聲技術的引導下可通過直視神經、血管、穿刺針位置及局麻藥物擴散的情況，從而獲得滿意的麻醉效果并能減少藥物不良反應的發生［5-6］。本研究探討肋間神經阻滯麻醉在乳腺手術中的應用效果，旨在為臨床麻醉方式的選擇提供參考意見。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2020年11月至2021年10月我院收治的乳腺手術治療的104例患者，根據麻醉方式不同分為A和B組各52例。A組年齡24～55（35.98±4.24）歲；體質量指數（BMI）18.9～24.1（21.25±1.32）kg/m2；手術時間（37.35±5.42）min。美國麻醉醫師協會（ASA）分級：Ⅰ級30例、Ⅱ級22例；手術類型：乳房腫塊切除活檢46例，鉬靶導絲定位下鈣化灶切除活檢1例，乳管鏡導絲定位下乳腺區段切除術5例。B組年齡25～56（36.93±4.32）歲；BMI 18.9～24.1（21.37±1.33）kg/m2；手 術 時 間（36.44±5.03）min。ASA分級：Ⅰ級31例、Ⅱ級21例；手術類型：乳房腫塊切除活檢39例、鉬靶導絲定位下鈣化灶切除活檢4例、乳管鏡導絲定位下乳腺區段切除術9例。兩組一般資料比較，無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準納入標準：（1）均確診為乳腺良性病變者；（2）均接受乳腺手術且無手術禁忌證；（3）ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；（4）臨床資料完整。排除標準：（1）對麻醉藥物過敏者；（2）嚴重肝、腎功能障礙者；（3）近期內使用過鎮痛、鎮靜藥物者；（4）存在精神功能障礙無法完成評分；（5）合并惡性腫瘤及嚴重心血管疾病患者。

1.3 麻醉方法A組接受局部浸潤麻醉，具體如下：選擇生理鹽水稀釋后的0.5%鹽酸利多卡因，先在病灶表面皮內推注局麻藥，形成皮丘，然后經皮丘刺入皮下，在病灶周圍分層注射麻藥，阻滯神經末梢，每次注射前都應回抽防止局麻藥誤入血管。B組接受肋間神經阻滯麻醉，具體如下：取仰臥位，患側上肢外展、肘部屈曲，手靠頭擺放，充分暴露肋間隙，常規進行消毒鋪巾。根據乳房病變的位置確定穿刺的肋間，在患側腋中線處將左手的中指和食指分別置于肋骨的上緣和下緣，選擇0.5%鹽酸利多卡因并于食指上緣進針，當針尖碰到肋骨，注射局麻藥少許浸潤肋骨骨膜，然后將針尖在肋骨上逐漸下移，滑向肋骨下緣時有落空感，回抽無血液，即注射局麻藥2 ml。依次自上而下做肋間神經阻滯，4～5個肋間阻滯后，用針尖測試病變處皮膚出現麻木感后，即可進行手術。

1.4 臨床觀察指標（1）對比兩組麻醉起效時間。（2）對比兩組麻醉有效鎮痛持續時間。（3）對比兩組術中（T0）及術后不同時間點[術后1 h（T1）、術后2 h（T2）、術后4 h（T3）]的視覺模擬評分（VAS）及Ramsay鎮靜評分，VAS：0分表示無疼痛；1～3分表示輕微疼痛，患者能忍受；4～6分表示中度疼痛，已影響到睡眠，尚能忍受；7～10分表示強烈疼痛，無法忍受。分值越高，疼痛越強烈。Ramsay鎮靜評分：1分為不安靜、煩躁；2分為安靜合作；3分為嗜睡，可聽從指令；4分為睡眠狀態，但可喚醒；5分為睡眠狀態，反應遲鈍，需較強刺激才有反應；6分為對刺激無反應。1分為鎮靜不足；2～4分為鎮靜適中；5～6分為鎮靜過度。（4）統計兩組惡心嘔吐、頭暈及呼吸抑制等不良反應發生率。

1.5 統計學處理數據采用SPSS 23.0統計學軟件進行處理，計量資料采用（±s）表示，行t檢驗；計數資料采用[n（%）]表示，行χ2檢驗。等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組起效時間比較A組麻醉起效時間（4.34±1.27）min，B組為（4.05±1.85）min，兩組比較，差異無統計學意義（t=0.932，P＞0.05）。

2.2 兩組有效鎮痛時間比較B組有效鎮痛持續時間長于A組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組有效鎮痛持續時間比較（±s，h）

表1 兩組有效鎮痛持續時間比較（±s，h）

組別B組A組t P n 52 52有效鎮痛持續時間3.48±0.42 1.58±0.37 24.478 0.00

2.3 兩組VAS、Ramsay鎮靜評分對比B組T0～T3各個時間點VAS均低于A組，Ramsay鎮靜評分均高于A組（P＜0.05）。見表2、3。

表2 兩組不同時間點VAS比較（±s，分）

表2 兩組不同時間點VAS比較（±s，分）

組別A組B組t P n 52 52 T0 5.18±0.45 2.13±0.37 37.753 0.00 T1 3.38±0.62 1.54±0.33 18.891 0.00 T2 6.84±0.68 1.89±0.52 41.698 0.00 T3 6.12±0.63 3.56±0.72 19.296 0.00 F 161.806 166.418 P 0.00 0.00

表3 兩組不同時間點Ramsay鎮靜評分比較（±s，分）

表3 兩組不同時間點Ramsay鎮靜評分比較（±s，分）

組別B組A組t P n 52 52 T0 2.52±0.47 1.88±0.45 7.093 0.00 T1 2.58±0.27 2.05±0.24 5.580 0.00 T2 2.69±0.31 2.46±0.35 3.547 0.001 T3 2.37±0.28 2.14±0.27 4.264 0.00 F 28.113 33.090 P 0.00 0.00

2.4 兩組不良反應比較B組不良反應總發生率（5.77%）略低于A組（7.69%），但無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組不良反應發生率比較[n（%）]

3 討論

近年來，隨著人們對自我保護意識的增加及對乳腺疾病的重視，越來越多的乳腺疾病被診斷出且大部分多為良性，根據流行病學統計顯示，每年罹患乳腺疾病的發病率以5%～20%的速度上升［7-9］。由于乳腺位置較為特殊，在實行手術治療時會受到疾病類型、位置及局麻藥物安全劑量的限制，從而無法獲得最佳的麻醉效果，導致鎮痛效果不理想從而影響預后恢復［10-11］。

傳統針對乳腺手術多選擇局部浸潤麻醉，但由于該方式會導致局部壓力增高，引起乳腺組織水腫，造成對病灶的定位相對困難，從而增加了手術的難度［12-14］。隨著神經麻醉技術的發展，肋間神經阻滯具有鎮痛效果好、蘇醒時間快等優勢被廣泛應用于乳房或胸壁手術的麻醉中。羅哌卡因是肋間神經阻滯麻醉中最為常見的麻醉藥物，其屬于長效酰胺類局麻藥，具有較高的脂溶性、麻醉效能及清除率，更適合于鎮痛［15］。本研究結果顯示，B組有效鎮痛持續時間長于A組，提示肋間神經阻滯麻醉應用于乳腺手術中效果較佳。肋間神經阻滯麻醉還可以降低全身麻醉藥物的聯合用量，使得患者在術中更加平穩，術后恢復更快。本次對鎮痛及鎮靜效果進行分析發現，B組T0～T3各個時間點的VAS均低于A組、Ramsay鎮靜評分均高于A組，提示肋間神經阻滯麻醉應用于乳腺手術中具有較好的鎮痛、鎮靜效果。分析原因可能為肋間神經的外側皮支于腋中線至腋前線分出，因此在腋中線做阻滯取得更理想的麻醉效果，且該處無背闊肌及胸大肌覆蓋，肋間隙容易觸摸清楚，方便操作。此外，在切除靠近乳房上緣的病變時可加做鎖骨上神經分支的阻滯，一般在第二肋骨中點的下緣阻滯支配胸壁上部的分支，以達到較好的鎮痛效果。本研究顯示，兩組不良反應發生率對比無顯著差異，但肋間神經阻滯麻醉有可能造成氣胸、血胸等并發癥，這與患者自身的情況、操作者的水平經驗存在一定的關系，故對于部分肥胖的、肋間隙觸摸不清的患者可借助B超引導下肋間神經阻滯以獲得滿意的臨床麻醉效果。

綜上所述，與常規局部浸潤麻醉相比，肋間神經阻滯麻醉應用于乳腺手術中效果較佳,不僅能延長麻醉藥物的鎮痛時間，還可以明顯減輕術中及術后疼痛，有較好的鎮靜效果，且沒有增加不良反應的發生率，值得臨床推廣應用。