老年住院患者衰弱的研究現狀

陳光鵲，陽曉麗

（海南醫學院，海南 ?？?571199）

目前，衰弱（frailty）并沒有統一的定義。但大多數的研究者都比較認同衰弱是一種臨床綜合癥，主要表現為機體功能的退行性改變和多種系統功能紊亂，造成個體的易感性增加，給予較小的應激就會導致跌倒、功能受損、死亡等不良健康的結局[1]。因此，越來越多的國內外學者針對社區、養老機構和住院老年衰弱的患者進行展開研究。由于衰弱老年相關領域的研究起步較晚，住院老年患者流行病學研究數據不一，且目前國內外對于老年住院患者的相關研究相比于社區和養老機構較少。美國65 歲以上老年人中有7%～12%發生衰弱，80 歲以上人群可高達30%[2]。國內大型隊列研究發現，我國社區老年人衰弱發生率為6%～7%[3]，養老機構為59.69%[4]。王灣灣等[5]研究顯示，老年衰弱患者約占老年住院患者的1/2。住院老人衰弱會增加臨床不良事件的發生，延長住院時間，還導致其對長期照護的需求以及醫療費用的增加甚至增加死亡率等。對住院老人衰弱問題進行研究和探討，能更客觀、更準確地對其衰弱進行評估并且反映出住院老人的健康問題和醫療需求，盡可能做到早期診斷和干預，防止住院期間不良事件的發生，并提高老年患者對疾病的治療效果。因此，本研究從老年住院患者衰弱的相關影響因素、常用的評估工具以及衰弱干預措施等方面進行綜述，為臨床醫護工作者診治和護理提供一定的理論依據，讓其更加重視住院老年人衰弱情況，在臨床開展衰弱評估和干預，提高老年人在住院期間的生活質量，以期來促進老年住院患者衰弱相關領域的發展以及研究。

1 老年住院患者衰弱的測量工具

1.1 Fried 衰弱表型量表（Fried Frialty Phenotype，FFP）該量表是由Fried LP 等[6]于2001 年在生物模型基礎上建立的一種客觀測試和主觀自我報告結合的衰弱評估工具。該表包括的5 項診斷標準為不明原因體重降低、握力低下、疲乏和行走速度緩慢以及體力活動減少。符合一項標準即計1 分，得分范圍為0～5分，＞3 分為衰弱，1～2 分為衰弱前期，0 分為不衰弱。目前，該評估方法在醫院、養老機構和相關研究中已廣泛應用[7]，是最經典最普遍使用的工具，主要針對于臨床上有軀體衰弱的老年患者，特別是對老年心血管疾病住院患者機體功能變化敏感，適合該人群衰弱篩查[8]?；魰赠i等[9]對高齡住院老人使用FFP 進行評估發現，衰弱的發生率為48.7%，衰弱前期的發生率為47.8%。

1.2 衰弱指數表型量表（Fraity Index，FI）該量表是由Mitnitski AB 等[10]于2001 年在累積缺陷理論基礎上提出的以健康缺陷為變量的評估工具，包括癥狀、疾病、功能受損、實驗室檢查、心理健康和社會狀況等方面的多種康復健康指標，能有效評估老年人整體的健康狀況。如果存在一個健康缺陷，就記為1分，不存在缺陷，則記為0 分。此量表一共包含了92個條目，得分是0～1 分，健康缺陷累積越多，得分越高，衰弱程度也越嚴重。目前，關于此量表對衰弱的判斷值并沒有統一確切的數值。達到專家共識有3種：①FI>0.45 為衰弱，<0.2 為非衰弱，其余為衰弱前期；②FI>0.35 為衰弱，<0.2 為非衰弱，其余為衰弱前期；③FI>0.25 為衰弱，<0.12 為非衰弱，其余為衰弱前期[11]。衰弱指數的使用比較適用于像住院病人等有檔案或者已經有健康信息的人群，可采集患者軀體、心理和實驗室指標等[12]。在國內有研究[13]采用衰弱指數調查462 例老年住院患者，其衰弱發生率為30.5%，但遠低于Chong E 等[14]在新加坡老年醫療中心調查的衰弱發生率（87.1%）。

1.3 臨床衰弱量表（The Clinical Frailty Scale，CFS）該量表是由Rockwood K 等[15]于2005 年針對住院老年人建立的評估衰弱的量表。該量表包含疾病負擔、工具性和基本日常生活活動能力，通過主觀判斷將衰弱程度分為9 個等級：非常健康、健康、維持健康、容易損傷、輕度衰弱、中度衰弱、嚴重衰弱、非常嚴重和終末期等級越高，代表衰弱的程度就越嚴重。適用于臨床上衰弱的老年患者。有研究顯示[16]，CFS 是老年住院患者評估衰弱首選的篩查工具。

1.4 其他 衰弱表型和衰弱指數是較為經典的方法，但其評估的步驟相對復雜，衰弱表型需要測量體重、握力、步速進行判斷，衰弱指數則需采集眾多缺陷指標。因此，臨床上出現了各種簡易的評估工具和衍生量表，如蒂爾堡衰弱指標、格羅寧根衰弱指標、衰弱量表等。

2 老年住院患者衰弱的影響因素

2.1 生理因素 包括年齡、性別、營養、睡眠和多病共存等。高齡是衰弱的高危因素，隨著年齡的增長，機體的恢復能力就會下降，發生衰弱的風險也會顯著增高[17]。相關研究也顯示[18]，高齡住院患者的血清中25（OH）D、IL-10、D-D 水平的異常表達增加了衰弱的風險，女性發生衰弱率高于男性。其原因[19]是女性的CRP 和IL-6 水平比較高，同時單核細胞和炎性細胞因子產生以及Toll4 型受體較高，還有一部分原因是女性絕經后，雌激素降低，肌容量流失，肌力和功能下降，并且女性進食較少，營養狀況比較差，從而導致衰弱在女性中更常見。營養狀況是衰弱的重要調控因素，老年人由于味覺、咀嚼功能、胃腸功能等減退，造成營養不良的狀況。有營養不良風險的老年人處于衰弱狀態占90%，日常能量攝入不足、營養評分差和攝入營養素少于3 種均會增加衰弱的發生率[20]。同時，睡眠質量差可導致免疫能力降低，原因是引起神經的衰弱、胃腸疾病等多種疾患發生，甚至增加高血壓、老年癡呆癥和抑郁等疾病的發生風險，最終導致衰弱[21]。住院老年患者當中多種疾病共存是最常見的，會加快各器官系統功能失調，使患者機體平衡絮亂，生理儲備降低，從而導致衰弱發生，另外多種疾病共存患者會有多重用藥，增加藥物不良反應和經濟負擔，使老年患者的生理和心理衰弱[22]。

2.2 心理健康狀況 焦慮和抑郁是住院老年人最常有的心理問題，對老年住院患者衰弱有顯著的影響。對于老年人住院患者而言，其會因為現機體功能減退和健康問題、擔心疾病的預后、擔心醫療費用等導致焦慮和抑郁。有研究表明[23]，住院老年患者抑郁發生率為33%，焦慮發生率為17%。抑郁和衰弱互相促進并且互為因果，衰弱患者更容易產生抑郁情緒，而有抑郁的患者容易伴有焦慮狀態[24]。

2.3 社會因素 包括婚姻狀況、文化水平和經濟收入等。離婚和喪偶的老年人比有配偶的老年人衰弱水平更高[25]，配偶的陪伴不僅在住院期間給予生活和物質的支持，還有助于加強情感上的交流，這對于維持老年人在住院期間的身心健康有著積極的作用。除此之外，在社會因素當中文化水平和經濟收入水平都對住院老年患者衰弱有影響，原因是較高的學習能力使患者能在住院期間獲得的健康知識更豐富更有利于促進健康生活，同時收入水平是老年人在住院治療的物質保證，確保及時就診和受到良好的醫療服務，促進健康[26]。

2.4 住院環境因素 對于老年人來說，家是最溫暖、最舒適和最安全的地方。但由于身體情況的原因離開家到醫院來繼續維持他們的日常生活。夏宇曉等[27]一項質性研究發現，住院的患者會因此產生焦慮和恐懼的情緒，進一步導致衰弱的加重或發生。

3 衰弱的干預措施

衰弱的進展具有動態可逆性，合適的干預措施可以使老年住院患者在住院期間衰弱狀況得到改善和緩解。目前，國內外衰弱非藥物干預研究較多，其中在運動、營養等多維度的綜合干預方面的研究比較廣泛，已形成較為可行的干預措施。其中大部分屬于社區老年衰弱方面的研究，對于住院老年衰弱患者的干預措施較少。

3.1 運動干預 運動是預防和改善老年人衰弱的重要途徑。研究顯示[28]，通過進行運動有31.4%的老人衰弱狀況得到了改善，在認知功能和情緒狀態等方面也有提升。目前，老年衰弱住院患者主要的運動方式有：抗阻運動、有氧運動以及平衡和柔韌性運動以及多元化運動方式。①抗阻運動：抗阻力運動主要包括啞鈴、杠鈴和彈力帶等來提高肌肉的力量和去脂體質量。研究表明[29]，抗阻運動可以使81.8%的老人衰弱狀態逆轉，18.2%的衰弱癥狀得到緩解，93.9%的老人體力活動能力好轉。同時也有研究證明[30]，在平均年齡87.3 歲的住院老人中給予阻抗運動為主的運動，并未出現運動帶來的不良結局。②有氧運動：有氧運動有步行、跑步和游泳等，運動時間至少超過30 min。研究顯示[31]，給予住院期間衰弱的老人進行單獨有氧運動時，其FFM 和骨密度下降更明顯；③平衡及柔韌性運動：該運動方式干預研究較少。國內有研究對住院老年人進行8 周的太極拳訓練，結果肌力增加14.3%～17.2%，靜動態平衡時間也增加，衰弱發生減少33.3%，并且不良情緒狀態均有明顯改善[32]；④多元化運動：郭金花等[33]在指南的指導下對老年住院衰弱患者進行12 周抗阻運動、有氧運動和平衡運動的干預，能夠改善住院老年患者的衰弱狀態和軀體功能?？偠灾?，在運動的過程中要注意強度、頻率和時間。綜合運動的類型更能有效的逆轉衰弱，還能減少臨床意外事故的發生[34]。在醫院監督下的運動干預對于改善或減輕住院老年人的衰弱現狀總體上是安全有效的[35]。

3.2 營養支持 營養失調是影響衰弱發生發展最重要的因素之一，經中華醫學會腸內營養分會老年營養支持學組組織中國14 個大城市30 家醫院進行營養風險的調查發現：在住院老年患者中有49.71%存在營養不良的風險和營養不足的情況[36]，營養干預能降低老年住院患者衰弱發生風險，延緩甚至逆轉衰弱。目前，對于住院老年人衰弱的營養支持方式主要是補充蛋白質、口服營養液和改善腸道菌群等。①補充蛋白質：韓國學者Park Y 等[37]針對住院老年衰弱患者給予不同的蛋白質補充劑量，12 周后發現，老年人步速都提高，并建議保證1.5 g/（kg·d）的蛋白質攝入，可預防及改善衰弱；②口服營養液：口服營養液主要是為了補充衰弱患者的微量元素，維生素以及葡萄糖等成分。Kang L 等[38]對住院衰弱老年人進行12 周的口服營養液補充，其握力、起坐測試時間、步速等肌肉功能均較對照組明顯改善。許桂平等[39]給予住院老年衰弱患者口服適當的營養液也可增加全身營養，達到改善衰弱的狀態；③改善腸道菌群：在菊粉、低聚果糖等中含有益生元飲食成分有益于腸道菌群改善[40]。有研究表明[41]，住院老年衰弱患者持續13 周攝入益生元飲食可以改善和緩解衰弱的狀態，同時地中海飲食對于人體菌群的益處也得到了證實。

3.3 中醫干預 目前，在中醫內科臨床診療指南中指出中醫治療包括辨證論治、運動治療（五禽戲、易筋經坐式和八段錦等）食療和膏方等[42]。實施應遵循的原則為“未病先防，法于陰陽”和“補益脾胃，保精固腎”[43]。洪秀芳等[44]通過12 周的中醫補脾益腎方法治療60 例衰弱及衰弱前期患者，使患者的血清營養相關蛋白均明顯升高，衰弱量表的評分也降低。

3.4 綜合性干預 住院老年衰弱患者受到許多因素的影響以及多個系統受損，與單一的干預方式相比，通過運動、營養和心理社會支持等干預方式進行綜合干預更能有效預防和改善衰弱現狀。在一項系統性的研究顯示，綜合干預和其他單一的方式都能改善衰弱，但綜合干預起到了更明顯的作用。老年住院患者衰弱的研究中有表明綜合性多學科聯合干預主要包括診治住院老年衰弱患者和對其營養支持、運動干預、心理等預防措施并及時處理并發癥等，可改善住院患者的衰弱現狀和生活質量。

4 總結

越來越多的衰弱評估工具和干預措施應用到臨床老年人護理工作中，預防和改善了住院老年患者衰弱的狀態，提早地避免衰弱帶來的不良結局。目前，不論是單一方式的干預措施還是綜合干預措施都有明顯的效果。因此，臨床醫務人員應綜合考慮患者情況，爭取為每位患者設計個性化的干預方案，選擇最適當的干預措施。但是對住院老年患者衰弱還是老年醫學領域的新興概念，干預性研究仍不足，希望未來多學科的結合充分融入老年衰弱干預之中。