微信輔助下的PBL+CBL教學法在住院醫師規范化培訓臨床教學中的探討

楊力祺，汪真輝，劉厚強，蔡彥

廣東省中醫院 呼吸與危重癥醫學科(廣東 廣州 510120)

住院醫師規范化培訓是國家衛生健康委員會為提高我國醫療衛生服務水平、保障醫療質量而采取的重要醫學教育舉措之一[1]。它是醫學院校畢業生繼續進行醫學教育的重要組成部分，是從學校課堂教育轉化為醫學職業教育的一個過程，對醫療質量和臨床能力的提升有著極為關鍵的作用[2]。同時，住院醫生規范化培訓階段也是醫生從醫生涯中學習、積累、沉淀的關鍵時期，其職業生涯規劃及職業道德樹立均與此時期密切相關，對于住院醫生開展臨床診療具有重要作用。然而在住院醫師規范化培訓教育的模式下，不少教學基地仍采取傳統的“灌輸式”教學模式，不能很好地調動規范化培訓醫師學習的積極性，不利于提高住院醫生臨床診療能力。

為更好地配合住院醫師規范化培訓教育，有感于傳統呼吸內科臨床教學中存在的不足，我科從2018年開始，在住院醫生教學中采用微信輔助下的PBL+CBL的教學方法，取得良好的效果。因此本文結合現階段傳統教學模式的現狀，提出微信輔助下的PBL+CBL的教學模式在規范化培訓臨床教學實踐過程中的應用與體會，以供各醫學院校教學進行參考和借鑒，希望借此推動新的帶教模式在住院醫師規范化培訓中的發展。

1 規范化培訓臨床教學現狀

在規范化培訓臨床教學中，目前主要還是傳統“填鴨式”教學模式，通過帶教老師采用課堂理論講授，配合查房、病例討論等進行，但由于各種因素的制約，傳統教學模式的教學效果一般，無法達到新時代住院醫生規范化培訓的要求，主要體現在以下三個方面。

1.1 住院醫生學習能力不足

本科生、科研型研究生、專業型研究生、博士研究生的培養除了輪轉時間的不同，在培養模式上并未體現出根據培訓對象的不同而因材施教的特點，培訓基地的培養大多以臨床科室的輪轉為主，局限性較大。規培住院醫生一般均為每2月進行一次輪轉科室，筆者在日常臨床教學中發現，大多數規培住院醫生可能剛剛畢業，臨床經驗較淺，不能將理論知識與臨床相結合，并且經常會碰到一些教材上未曾見過的知識點，而他們卻還停留在大學時期被動學習階段，無法自主更新知識庫，缺乏獨立思考能力，對自己是教學活動主體沒有概念，即使強制參與其中，也是積極性不高，難有獲益?？v使有認真聽講者，但卻因理論太過專業，未提前做好預習準備，事后沒有及時復習，而無法真正融會貫通。一方面可能和規培住院醫生所學專業及興趣有關，確實很難強求非本專業住院醫生去系統學習?？浦R，另一方面與科室節奏快、人手眾多、工作量繁重有關，臨床一線的工作強度影響了規培住院醫生求知的欲望，導致他們將盡快完成工作放在首位。當然可能也有一些客觀方面的問題，如：中醫規培醫師臨床基礎各異，實際操作較少，臨床思維較差，缺乏學用結合的能力，部分醫師的技能達不到培訓要求[3-4]。此外規培醫師待遇較低，生活保障欠佳，導致住院醫生臨床積極性不高[5]。

1.2 帶教老師帶教能力欠缺

在規范化臨床教學中，帶教老師往往是極為關鍵的一個環節，首先明確其帶教的職責，提高帶教的責任心、積極性[6]。并且通過一系列的流程細化，加強帶教水平，如：通過設置專人管理、重視入科教育、強化考前輔導、參與管理、交流經驗體會等[7]。目前科室大部分帶教老師均為科室臨床一線工作的主治及以上醫師，筆者在臨床教學中發現，部分帶教老師仍是以傳統模式教學，內容往往千篇一律，不夠貼近臨床實踐，仍停留在學校講授大課模式，無法調動規培住院醫生學習積極性，縱使帶教老師講課生動幽默，但住院醫生可能聽過則了，并沒有真正吸收講授知識。這可能是帶教老師無法兼顧生活、工作、科研及教學任務安排，平時繁重的臨床崗位和科研工作已經占據了一部分時間，加班已成為中低年資醫生的常態，再加上科室教學任務的相關安排，導致帶教老師熱情度不高，力不從心，對整個規培教學缺乏系統性和針對性的安排，在課程教案的設計上未做到啟發、引導性的作用，不能很好培養學生的自學能力，再加上知識點過于零散，總是循環反復前一套教學內容，沒有與時俱進更新教學內容，自身講課技能與技巧沒有進一步提高。

1.3 教學模式有待改進

目前大部分臨床科室帶教模式仍是教學查房、臨床小課、病例討論、技能操作等，無法提高規培住院醫生積極性，且存在應付了事的情況，并沒有從根本上解決教與學的問題，不能完全體現以構建中醫師崗位職業能力和工作過程為導向的指導思想[8]。雖然目前不少醫院和科室開展CBL、思維導圖、PBL、微課、翻轉課堂等許多新方法，嘗試應用于規培醫生的培養中，并報道取得了一定效果[9-12]。這些新穎教學模式的開展預示醫學教育正迎來新的改革，傳統教學模式的革新是住院醫師規范化培訓教學的必然趨勢。但新的帶教模式仍處于初步探索階段，未廣泛應用于臨床教學當中，其教學方法眾多，參差不齊，未形成統一規范，無法在全院進行推廣。另外醫院對教學模式的改進重視亦不足，未能針對教學模式改革給予支持。

2 微信輔助下的PBL+CBL教學模式的實施

針對傳統教學模式的種種不足，我科針對輪轉規培住院醫生每次共安排4次課時，主要是呼吸系統常見病，如肺炎、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘和呼吸衰竭，每次約1～2學時，并且針對課堂時間偏少的情況，本科室在課堂前期及課后均會通過微信設置不同問題及相關文獻，使住院醫生學習沒有時間及場地的制約，通過臨床病例將所需要掌握的知識吸收，更加全面和深入地掌握呼吸科?？浦R。

本科室上課所需的每個PBL案例均由帶教科室的主治及以上的老師編寫，每個病種編寫2～3個典型案例，如肺炎病種會編寫社區獲得性肺炎案例和非感染性肺炎案例，并由上課老師作為主持進行討論。

具體實施方案如下：帶教老師先選擇需要講解的疾病(以慢性阻塞性肺病為例)，然后將既往講課視頻以及相關知識點放在微信群中，讓規培醫生能大致掌握本病的核心內容，接著按大科規培大綱要求選擇臨床案例，并針對具體案例提出問題，將病例中可能涉及的知識點以及存在的疑難點通過問題的形式提前1周通過微信平臺分發給規培住院醫生，并在微信平臺給予一定的答疑，引導規培醫生針對所給的病例去查閱相關病例、教科書、文獻、指南，或向高年資醫師請教等多途徑去解決布置的問題；而在科室示教室里面帶教老師引導住院醫生帶著問題去思考病例，從病例中發現自身知識點的不足與缺失，進而去學習認識疾病，充分地思考這類疾病的診斷與治療。注意在此期間與規培住院醫生展開討論，由規培醫生組長代表陳述案例的病情分析以及臨床處理的意見，并回答組員的問題，這種自主解決問題的方式，才能讓其大概認識此類疾病的特點，以后遇到類似的病例也懂得處理；討論過程中，帶教老師注意引導討論的方向，及時糾正錯誤，適當總結歸納；同時可將整個過程錄制為微課，供沒參與的規培醫生學習。課后在微信平臺上面建立線上答疑解惑版塊，規培醫生可以就相同的病例向帶教師請教，又或者是在臨床工作中遇到的其他疑惑、困難向各位臨床帶教尋求幫助，并在微信平臺中繼續完善、補充課堂中遺漏的問題。

3 微信輔助下的PBL+CBL教學模式在實際應用中的體會和不足

近年來，隨著國家對住院醫生規范化培訓的重視，對醫學院校畢業生的臨床專業知識和實踐技能質量的要求也逐漸提高，如何更好地提高規培住院醫生的臨床水平能力成為規培基地教學的重中之重[13]，而其中，一種合適且行之有效的教學方法在規培教育中顯得尤為重要，其直接影響未來醫療質量和醫學人才隊伍的素質。因此臨床帶教老師一直在尋求探索提高學習興趣及效果的教學模式，并由此產生一系列如PBL、CBL等新的規培住院醫生培養方法[14]。

PBL教學法(Problembasedlearning)是一種基于問題探索學習的教學方法，以學生為主導，通過各種自我學習的手段如查找文獻、網絡查詢等多種方式對問題進行自學、查詢以及討論，帶教老師起穿針引線的引導作用，最后進行總結歸納，從而從中學到知識的過程，這能有利于開發學生的自學能力，培養臨床解決問題的思維方式。作為一種新興的教學方法，其要求教師具有較強的基礎知識、理論知識以及豐富的教學經驗，此外還需要臨床、基礎、藥理、生理、病理等多學科聯合進行團隊式教學[15]。

CBL教學法(Casebasedlearning)是以病例討論為基礎，能夠將臨床案例與理論知識相互融合，使學生在探究與討論的過程中，深化記憶，更好地掌握各類知識，把理論聯系實際，有助于提高規培生的臨床實踐能力[16]。我們擬在住院醫師規范化培訓當中引入PBL與CBL聯合教學法，兩者聯合可彌補單純CBL和單純PBL的不足，能直觀認識臨床問題本身，更加凸顯臨床實際問題的現實性及實用性，提高規培住院醫生獨立認真分析、解決實際問題的綜合能力，并建立發散性思維，從一元發展到二元、三元階段。

微信(WeChat)[17]是一種廣泛使用的社交軟件，能夠即時發送和接收文字、語音、視頻、圖片等多媒體信息，且支持群聊，作為90后的住院規培醫生，幾乎人人擁有智能手機和使用微信平臺的經歷，因此在教學過程中適時發送一些與討論病例相關的影像或圖片資料，能在一定程度上提高學習者的興趣，甚至可將以往的PBL+CBL錄制成微課供規培生參考學習，且微信軟件的群聊功能可以突破場地的限制，讓規培醫生并不單單在醫院內得到學習，在下班后同樣可以繼續課堂討論。

鑒于PBL、CBL和微信在教學中的優勢，筆者結合科室實際情況，將三者結合用于臨床呼吸科的規培住院醫生帶教中，首先介紹一例典型肺系疾病患者的病歷信息，激發住院醫生的學習與處理欲望，同時提出此疾病的一系列提問，讓住院醫生以小組為單位，獨自分工合作，通過多種渠道獲取信息并在小組內討論、整理，然后把小組討論結果歸納并且匯報，帶教老師最后再對各組的結果進行總結、補充，此外還進行了對照式研究，通過采用新教學模式可開拓規培住院醫生的臨床思維，使臨床知識點與實際案例緊密聯合在一起，以一種直觀、具體、靈活、形象的形式呈現出來，有利于住院醫生在學習過程中更加集中注意力，激發規培住院醫生代入參與感，加深對所教授內容的理解，促進規培住院醫生在臨床實際診療過程中，能夠將所帶教老師傳授的知識有效地連接在一起，提高診斷和治療的協作能力，有助于規培住院醫生在臨床中提高實踐能力，將在學校中學到的理論知識更好地融入臨床中，而我們進行研究[18]也證實了運用這種新模式教學，其課堂及課后臨床效果優于傳統小課模式。

但是，微信輔助下的PBL+CBL教學模式在教學過程中也存在一定的不足[19]，因將課程進行分割，討論課前后老師無法及時了解規培住院醫生的學習動態情況，對于某些主動性不足的住院醫生來說，該教學方式可能起不到預期成效。由于很大一部分課時均需住院醫生在微信或騰訊課堂上進行，其可能在學習過程中會被彈出的聊天信息、娛樂視頻、新聞信息以及電話影響，導致學習期間注意力不足，錯過部分知識點，對于某些關注力不強的住院醫生來說，該教學模式可能會存在脫節情況。此外大部分規培住院醫生對PBL和CBL的認知程度還比較低，大部分住院醫生聽說過這些學習方式，但是實際接觸還是第一次，可能會影響教學效果，并且由于課時較少，并沒有足夠的時間給予住院醫生適應，對于某些適應能力弱的住院醫生來說，該教學方式可能難以接受。

總之，臨床教學是住院醫師規范化培訓中的重要一項，本團隊將繼續充分利用醫院和科室所提供的教學資源在臨床帶教實踐中不斷探索、不斷完善，嘗試多種教學模式的結合，進行教學思想和觀念的革新。而微信輔助下的PBL+CBL教學模式作為一種“授之以漁”的教學方法，可以促進住院醫生養成自主和終身學習的意識，提高規培住院醫師的理論水平、臨床思維、技能操作及臨床綜合素質，將其培養成為醫學理論扎實、知識面深而廣及臨床思維能力強、醫德高尚的臨床醫生，符合新時代醫療專業人才的要求。期待這樣多種教學法相結合的規培臨床教學模式能夠不斷完善和改進，為臨床院校培養出更多高素質的規范化培訓住院醫生。