異常凝血酶原II和甲胎蛋白聯合檢測對原發性肝癌的診斷價值

付 琳 錢 波 盧勤寧

原發性肝癌(Primary Liver Cancer，PLC)是最常見的消化道惡性腫瘤之一，也是癌癥相關死亡的第三大常見原因[1]。PLC侵襲性強、進展迅速，五年存活率只有7%，嚴重危害患者生命健康[2, 3]。該病起病較為隱匿，在疾病早期多無明顯臨床癥狀，多于體檢中檢查發現，大多數患者在確診時已為中晚期階段，錯過最佳治療時機[4]。因此，檢測簡便、廉價、無創、可重復的血清生物標志物在PLC的早期篩查中發揮著重要作用[5]。

自20世紀70年代開始，甲胎蛋白(Alpha Fetal Protein，AFP)就已經作為臨床診斷PLC的首選標志物而廣泛應用于PLC的診斷，但約40%的PLC患者血清AFP水平并不明顯升高[6]。此外，AFP在一些良性肝臟疾病中也可出現不同程度的升高，如慢性肝炎和肝硬化[7]。因此，為提高對PLC的早期診斷，使患者及時接受治療，尋找更為敏感和特異的的生物標志物迫在眉睫。1984年，Liebman等[8]發現，因缺乏維生素K或由拮抗劑-II誘導的凝血酶原(Prothrombin Induced by Vitamin K Absence or Antagonist-II，PIVKA-II)在PLC患者血清中顯著升高，可能成為診斷肝癌的新型標志物。PIVKA-II是機體因缺乏維生素K、維生素K利用障礙或存在維生素K拮抗劑而大量合成的一種異常凝血酶原。近年來，大量臨床研究表明PIVKA-II對PLC的診斷有較好的敏感度和特異度，因此PIVKA-II逐漸作為肝癌篩查和診斷的臨床診斷指標[9]。本文納入204例PLC患者，分析PLC患者血清AFP、PIVKA-II水平變化及對疾病的臨床診斷價值，為該指標的臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2021-06-2022-06于本院就診且首次診斷為PLC的患者204例(肝癌組)，男性151例，女性53例，平均年齡(53.41±8.59)歲；CNLCⅠa期患者89例，CNLCⅠb期患者70例，CNLCⅡa期患者40例，CNLCⅡb期患者5例。納入標準：(1)臨床或病理診斷符合PLC診療指南(2019 年版)[10]；(2)臨床資料完整。排除標準：(1)合并病毒性肝炎、肝硬化等肝病或診斷為其它惡性腫瘤；(2)服用了影響指標檢測的相關藥物。選擇同期于本院就診且診斷為慢性病毒性肝炎的患者126例(肝炎組)，其中男性94例，女性32例，平均年齡(51.91±12.25)歲。納入標準：臨床上根據相關檢查結果已確診為慢性病毒性肝炎。排除標準：(1)由其它原因引起的慢性肝炎，如酒精性、自身免疫性等；(2)合并其它惡性腫瘤或嚴重的全身性疾病。同時，選取同期健康體檢者224例為對照組，男性178例，女性46例，平均年齡(52.14±9.84)歲。各組對象一般資料見表1，組間基本資料差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 三組對象一般資料比較

1.2 觀察指標和方法

患者進行治療前，于清晨空腹條件下，采集3ml靜脈血至促凝管中，3 000rpm離心10min以分離血清，并保存于-80℃冰箱待檢。使用Siemens ADVIA CENTAUR XP全自動化學發光免疫分析儀雙抗體夾心法測定血清AFP水平； Siemens Advia 2400全自動生化分析儀測定丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)、谷氨酰轉肽酶(GGT)和總膽紅素(TBIL)水平，使用Siemens相關配套試劑進行檢測?；瘜W發光儀G1200化學發光酶免疫法測定血清PIVKA-II水平，生物參考區間為≤40mAU/ml。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 三組血清ALT、AST、ALP、GGT和TBIL水平的比較

如表2所示，三組間血清ALT、AST、ALP、GGT和TBIL水平差異均有統計學意義(均P<0.01)。與對照組比較，肝炎組和肝癌組患者ALT、AST、ALP、GGT和TBIL水平均升高(肝炎組TBIL除外)，肝癌組升高更明顯，差異均有統計學意義(z均>3.087，P<0.05)。

表2 三組血清ALT、AST、ALP、GGT和TBIL水平的比較[M(P25，P75)]

2.2 三組間血清AFP和PIVKA-II水平比較

如表3所示，三組間血清AFP、PIVKA-II水平差異均有統計學意義(均P<0.01)。與對照組比較，肝炎組AFP水平升高，肝癌組AFP、PIVKA-II水平均升高；與肝炎組比較，肝癌組患者AFP、PIVKA-II水平均升高，差異均有統計學意義(z均>3.120，P<0.05)。

表3 三組血清AFP和PIVKA-II水平的比較[M(P25，P75)]

2.3 AFP和PIVKA-II與一般肝功能指標的相關性分析

分析肝癌組患者血清AFP、PIVKA-II水平與一般肝功能指標的相關性，結果如表4所示，AFP與AST(r=0.225，P<0.01)和GGT(r=0.206，P<0.01)呈正相關；PIVKA-II與ALT(r=0.144，P<0.05)、AST(r=0.445，P<0.01)、ALP(r=0.304，P<0.001)、GGT(r=0.365，P<0.01)和TBIL(r=0.129，P<0.05)呈正相關。AFP和PIVKA-II也呈正相關(r=0.592，P<0.01)。

2.4 Logistic回歸分析

Logistic回歸分析示PIVKA-II水平升高是PLC的獨立危險因素(P<0.01)。

表4 AFP和PIVKA-II與肝功能指標的相關性分析

2.5 AFP和PIVKA-II單獨檢測及二者聯合檢測診斷PLC的ROC曲線

單獨檢測AFP時，ROC曲線下面積及95%置信區間為[0.831(95% CI：0.791-0.871)](P<0.01)；單獨檢測PIVKA-II時，ROC曲線下面積及95%置信區間為[0.995(95% CI：0.991-0.998)](P<0.01)；AFP和PIVKA-II聯合檢測時，ROC曲線下面積最大[0.998(95% CI：0.997-0.999)](P<0.01)。而AFP和PIVKA-II二者聯合檢測對PLC的診斷價值最大。見圖1和表6。

表5 Logistic回歸分析

圖1 AFP 和PIVKA-II單檢及聯合檢測診斷PLC的ROC曲線

表6 AFP和PIVKA-II單檢和聯合檢測對PLC的診斷價值

3 討 論

PLC是一種常見的消化系統惡性腫瘤，具有侵襲性生長和早期轉移的特點，是中國癌癥死亡的第二大原因[4]。由于PLC早期無典型臨床癥狀，許多患者在診斷時已為中晚期，因此，系統性篩查高危人群是早期診斷的必要條件。AFP是PLC篩查最常用的生物標志物，但其敏感性和特異性均不理想，尤其是對疾病的早期診斷[11]。如本研究中AFP診斷PLC的ROC曲線下面積為[0.831(95% CI：0.791-0.871)](P<0.001)，與既往研究相符，支持了AFP作為PLC診斷生物標志物的不足。因此，需要尋找新的、可靠的生物標志物來提高對PLC的診斷水平。

近年來，PIVKA-II在PLC診斷中的應用受到了廣泛關注。正常情況下，維生素K是肝臟合成凝血因子II、VII、IX和X所必需的。在缺乏維生素K或存在拮抗劑的情況下，依賴維生素K的羧化酶活性受到抑制，導致凝血因子N端谷氨酸殘基羧基化改變，這種異常的凝血因子無法發揮其相應的凝血功能[8]。既往研究表明PIVKA-II是一種潛在的PLC診斷標志物[12, 13]。本研究結果顯示，PLC患者血清PIVKA-II水平顯著高于對照組和肝炎患者；且PIVKA-II與患者異常的肝功能指標如ALT、AST、ALP、GGT和TIBL均存在顯著正相關關系。此外，相關性分析結果顯示PIVKA-II與AFP存在顯著正相關。Logistic回歸分析結果顯示，PIVKA-II水平的升高是PLC的獨立危險因素。雖然PIVKA-II對PLC的診斷效率優于AFP，但并不認為PIVKA-II可以完全替代AFP用于肝癌的早期篩查。與單獨應用PIVKA-II診斷PLC相比，PIVKA-II與AFP聯合檢測時，ROC曲線下面積最大，二者聯合檢測可提高對PLC的診斷性能。即對于PLC的診斷，PIVKA-II可對AFP發揮重要的補充作用，PIVKA-II與AFP聯合應用更可取。

綜上所述，PLC患者血清PIVKA-II水平顯著升高，血清PIVKA-II水平可能是獨立且有利于PLC診斷的腫瘤標志物，PIVKA-II可作為AFP在PLC診斷中的補充。PIVKA-II和AFP兩種血清標志物聯合檢測可大大提高對PLC的診斷效能。

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本文第一作者簡介：

付 琳(1977-)，女，漢族，副主任技師，研究方向：免疫學檢驗、血栓與止血檢驗和生化檢驗