高齡腹腔鏡胰十二指腸切除術39例臨床分析

成功，阮一，王邏邏，張雪明，金镕，黃雨程，張敬，周新華

自1996年Gagner[1]為一例慢性胰腺炎患者首次行腹腔鏡胰十二指腸切除術（LPD）以來，LPD已成為一項常規手術在國內外各胰腺中心廣泛開展起來[2-5]。但不可否認的是，LPD因其切除器官多、消化道重建復雜、腹腔鏡學習曲線較長等原因，仍然是普外科手術中的難點[4,6-7]。在面對高齡患者時，如何更合理的選擇治療方案，延長患者生命，提高患者生存質量，是每位外科醫師亟待思索和考量的問題。寧波市醫療中心李惠利醫院自2015年開展LPD以來，共有39例＞75周歲患者行LPD。本文回顧性分析該39例患者的病例臨床資料，以期分享和總結高齡患者行LPD的經驗，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2015年12月至2020年12月本院肝膽胰腹部微創外科同一手術組行LPD且＞75周歲患者的臨床病理資料。共納入39例，其中男26例，女13例；年齡75～90歲，平均（79.5±4.1）歲；術前體質量指數（BMI）15.8～35.7kg/m2，平均（22.43±3.85）kg/m2。合并癥：高血壓22例，糖尿病9例，心臟病4例，腦梗病史2例，乙肝后肝硬化4例，無任何既往病史者8例。既往上腹部手術史12例，其中腹腔鏡手術史10例，其中7例為膽囊結石行腹腔鏡膽囊切除術，1例為腹腔鏡膽總管切開取石術后，1例為腹腔鏡膽囊癌根治術后，1例為腹腔鏡胃癌根治術后，另有2例為開腹手術，1例為開腹小腸切除術，另1例為開腹膽總管切開取石術。術前臨床癥狀：梗阻性黃疸22例（術前ERCP經鼻膽管減黃6例，PTCD減黃5例），腹痛6例，體檢發現胰頭腫塊10例，另有1例為腹腔鏡膽囊癌根治術后膽總管下段腫瘤復發，排除遠處轉移等手術禁忌后行腹腔鏡胰十二指腸切除術。

1.2 方法

1.2.1 術前處理 所有術前均行常規實驗室檢查及影像學檢查，根據術前梗阻性黃疸情況、肝功能情況及全身情況選擇性進行減黃治療。通過上腹部增強CT及增強MRI+MRCP充分論證腫瘤與周圍臟器及脈管關系、是否存在變異血管等，制定詳盡手術方案及應急預案。根據患者合并癥情況積極調整患者血壓、血糖等，改善患者全身情況，必要時通過MDT制定患者圍術期管理方案。

1.2.2 手術方法 采用五孔法呈扇形布置Trocar，主刀右側站位。常規建立氣腹后探查腹腔，排除腫瘤遠處轉移后方行手術操作。弓外打開胃結腸韌帶，解剖暴露胰腺下緣，游離腸系膜下靜脈并貫通胰后隧道，仔細處理腸系膜下靜脈各屬支，必要時可離斷結腸中血管。十二指腸第二段外側行Kocher切口，充分游離十二指腸系膜，暴露下腔靜脈、左腎靜脈及腸系膜上動脈根部。解剖胰腺上緣，離斷胃右動脈，腔內直線切割閉合器離斷胃，并采用兩道梯度波結扎胃十二指腸動脈，肝十二指腸韌帶充分骨骼化。切除膽囊，離斷肝總管，腔內直線切割閉合器離斷近端空腸。根據腫瘤情況確定胰頸離斷線，若腫瘤侵犯腸系膜上靜脈，則行腸系膜上靜脈切除重建，切除鉤突后完整取出標本，膽管切緣及胰腺切緣快速病理檢測。消化道重建：胰管空腸采用改良Blumgart導管對黏膜吻合，常規放置胰管支撐管，若胰管直徑＞6 mm者則不用支撐管。膽管空腸吻合常規采用后壁連續、前壁間斷縫合，若膽管直徑＞12 mm者則采用前后壁連續縫合。胃空腸吻合采用腔內直線切割閉合器行側側吻合?；颊唠p側經網膜孔及肝下，于胰腸吻合口，膽腸吻合口后方及前方各放置引流管1根。

1.2.3 術后管理 術后根據術前及術中情況考慮入ICU或回普通病房。術后常規應用生長抑素3～5 d，根據引流液淀粉酶情況考慮是否繼續應用。根據Caprini評分標準應用低分子肝素抗凝，給予常規抑酸、護肝、抗感染及全腸外營養等支持治療。若無特殊情況，術后1～2 d拔除胃管及尿管，囑患者下地活動，術后3 d測引流液淀粉酶情況。術后4 d開放流質飲食。術后1周常規復查上腹部增強CT。拔除腹腔引流管指征：連續3天引流量＜20 ml且淀粉酶低于血清淀粉酶3倍。出院指征：患者正常半流質飲食，連續3 d體溫無異常，血常規及生化無明顯異常。出院后2周至門診復查，結合患者全身情況及病情，進行后續治療。

2 結果

2.1 手術方式 39例中31例行LPD，2例行LPD聯合腸系膜上靜脈切除重建，另6例行中轉開放手術。開放手術中1例為全胰十二指腸切除聯合腸系膜上靜脈切除重建，1例為全胰十二指腸切除聯合腸系膜上靜脈切除重建及橫結腸部分切除，1例為膽囊癌術后腔鏡中轉胰十二指腸切除，3例為胰十二指腸切除聯合腸系膜上靜脈切除重建。

2.2 術中情況 39例手術時間264～650 min，平均（419.56±80.15）min；術中出 血 量 50 ～ 1 200 ml，平 均（438.97±324.85）ml；術中輸血19例，輸紅細胞1.5～8 U，平均輸血量（3.82±2.07）U。

2.3 術后恢復情況 術后34例入ICU，時間為1～3 d，平均（1.09±0.38）d。5例麻醉清醒后住普通病房治療。術后下地活動時間為1～5d，平均（1.85±0.55）d；術后2～5 d肛門排氣，平均（3.62±1.26）d；術后4～8 d開放流質飲食，平均（4.92±1.11）d；術后住院時間11～65 d，平均（2 4.77±12.12）d；住院總花費4 7 3 1 6.1 9～1 8 9 2 1 5.6 5元，平均（81 254.72±31 390.22）元。

2.4 術后并發癥情況 術后發生胰漏10例，其中A級7例，B級2例，C級1例。其中A、B級胰漏通過積極抗感染、支持治療、延長引流管拔管時間或穿刺治療等均痊愈。術后出血3例，1例為術后1 d即發現腹腔引流管大量鮮血，再次腔鏡手術探查發現空腸輸入泮系膜緣小血管出血，予以確切止血，術后患者發生B級胰漏，住院36 d后出院。1例為術后1周出現黑便，經胃鏡探查考慮胃腸吻合口潰瘍出血，經內科積極保守治療后好轉，住院24 d后出院。1例C級胰漏，患者術后2周出現嘔血伴腹腔引流管有血，經手術探查發現GDA殘端出血伴膽腸吻合口撕裂，確切止血后患者住院65 d出院。其他并發癥：肺部感染8例，膽瘺5例，乳糜漏2例，切口感染2例?？傮w并發癥發生率56.41%，術后90 d內無死亡病例。

2.5 病理情況 胰腺癌21例，膽管癌9例，十二指腸乳頭腺癌3例，胰腺導管內乳頭狀黏液腫瘤（IPMN）4例，慢性胰腺炎1例，胰腺神經內分泌腫瘤1例。獲取淋巴結數目5～42枚，平均（18.31±9.39）枚。

3 討論

3.1 高齡患者LPD的特點及難點 高齡患者因衰老導致細胞功能退化，各臟器出現功能不全或儲備功能不足[8]。同時患者又往往合并高血壓、糖尿病、心臟病、腦梗等多種內科疾病，LPD后因手術創傷、應激等，極易導致術后器官功能不全，甚至死亡可能[9-11]。既往已有文獻報道，高齡患者行外科手術，術后肺部并發癥發生率可達33%，急性腎功能不全發生率可達10%，提示需要術前準確評估患者各器官功能狀態，爭取MDT會診，協作制定圍術期管理方案，以便術后快速康復，將圍手術期器官功能不全相關并發癥降到最低。本研究中1例患者，因術前存在未診斷的垂體大腺瘤，導致ACTH分泌減少，腎上腺皮質功能不全，術后發生腎上腺皮質危象，所幸及時識別給予替代治療，患者才轉危為安。

此外，高齡患者可能因多次腹部手術史，術區粘連嚴重，使腔鏡手術進展困難。本研究中12例既往曾有上腹部手術史，其中更有諸如膽囊癌根治術后、復發性膽總管開腹取石術后的腔鏡困難病例，針對此類患者，術者不可一昧強求腔鏡手術，應及時中轉開放完成手術。

行高齡胰十二指腸切除術的患者中，病因以惡性腫瘤居多。其中胰腺惡性腫瘤因其起病隱匿，發現時往往腫瘤已經較大，有腸系膜上-門靜脈侵犯可能，這點在高齡LPD患者術中尤為突出。本研究有7例行SMPV切除重建，其中2例于腔鏡下完成重建。值得注意的是，若SMPV重建存在張力，有時需要離斷脾靜脈或空腸靜脈。若腫瘤侵犯嚴重，術中出血難以控制，需及時中轉開腹，直視下行重建。

3.2 經驗與體會 本研究LPD手術時間與國內外文獻報道基本一致，但術中出血量高于文獻報道[12-14]，可能由于高齡胰十二指腸患者異質性較大，且腫瘤侵犯范圍大，導致組織血管剝離困難，術中出血較多。本研究術后胰漏發生率為25.6%，與國內外報道相仿，其中較早1例C級胰漏導致GDA殘端出血。手術團隊之后采用肝圓韌帶包裹GDA殘端，再無發生GDA殘端出血并發癥。筆者認為，采用肝圓韌帶包裹GDA殘端，能有效阻隔GDA殘端因胰漏浸泡在胰液中，且有多篇文獻證實其有效性，不失為一種值得推廣的簡易方法。

本研究中LPD中轉開放率為15.38%，LPD中轉開放的可能原因有術中出現難以控制的出血、腫瘤侵犯重要臟器或血管、解剖困難、腔鏡手術進展困難、患者無法耐受氣腹等[15]。需要注意的是，外科醫師不應將中轉開放視為手術失敗，而需要將患者的生命安全放在首位。在遇到上述情況時，及時中轉開放，調整手術策略應當視為可取的手術方案。

3.3 術后處理經驗 筆者手術團隊常規術后1～2 d拔除鼻胃管，因鼻胃管在位時間長可能導致患者排痰困難，進而造成肺部并發癥等；導管拔出能爭取LPD患者早日下地活動，促進腸蠕動恢復，同時有利于減少腹腔粘連及下肢血栓形成等并發癥。而針對高齡患者LPD術后并發癥的處理經驗，關鍵在于早期識別及早期干預，患者需及時復查血常規、血生化，通過監測指標動態觀察患者康復，可靠有效。因高齡患者一旦發生嚴重并發癥，可能很難恢復，需密切關注患者病情，不放過任何蛛絲馬跡。