PFNA與人工股骨頭置換術治療老年不穩定型股骨粗隆間骨折的效果探究

孫小濤

（陜健醫渭北中心醫院骨科，陜西 渭南 715100）

隨著我國人口老齡化結構的加劇，老年性骨質疏松癥患者也隨之增加，而股骨粗隆間骨折是骨質疏松患者的常見并發癥之一，因此導致股骨粗隆間骨折的發病率也隨之升高[1]。由于老年患者身體機能出現不同程度的退化，加之多數患者還伴有各種內科基礎疾病，經不住長期臥床，傳統保守治療患者需要長期臥床制動，易引發下肢深靜脈血栓、壓瘡等諸多并發癥，還有可能會加重患者內科原發病，患者病死率較高，故面對老年不穩定型股骨粗隆間骨折時，臨床上多趨向早期進行外科手術治療盡快恢復患者髖關節功能[2]，實現早期功能鍛煉，盡早下床活動，從而提高患者的生活自理能力，減輕社會及家庭的負擔[3]。不同的手術方案在生物力學都有其優缺點，手術療效也不盡相同，所以目前尚無統一治療標準[4]，股骨近端防旋髓內釘術（PFNA）與人工股骨頭置換術是臨床上比較常用的兩種術式，為遴選出一種更加安全可靠的手術治療方案，此次研究我院這兩種術式應用于老年不穩定型股骨粗隆間骨折患者的效果展開觀察，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2019年6月至2020年6月本院骨科進行手術治療的72例老年不穩定型股骨粗隆間骨折患者作為實驗觀察對象，對其臨床資料進行回顧分析，依據手術方案的不同將患者分為PFNA治療組（甲組，36例）和人工股骨頭置換術治療組（乙組，36例）。甲組中男性16例，女性20例，年齡65～93（75.42±3.59）歲，乙組中男性15例，女性21例，年齡65～91（75.94±3.63）歲。組間資料平衡性良好（P＞0.05）。

納入標準：（1）患者均確診為新鮮的股骨粗隆間骨折，并符合Evans骨折分型中的不穩定性骨折；（2）患者臨床資料完整，意識清晰，骨折前能夠獨立行走或拄拐行走；（3）年齡均≥65歲，無麻醉或手術禁忌癥。

排除標準：（1）陳舊性骨折或病理性骨折患者；（2）合并有其他部位骨折的患者；（3）合并有嚴重心、肝、腎、腦等重要器官疾病無法耐受手術的患者；（4）隨訪過程中失去聯系的患者。

1.2 方法

甲組患者接受PFNA治療。術前30 min常規給予抗生素。采用腰硬聯合麻醉，協助患者仰臥于牽引床，臀部墊高約8 cm，復位患者骨折段，確定骨折端效果滿意后，以大粗隆頂點為中心做一長約4 cm的縱向切口，逐層切開皮膚及皮下組織，鈍性分離臀中肌，從大粗隆頂點稍內緣進導針，在C型臂X線機透視下將導針置入股骨髓腔內，擴髓后插入適配的髓內釘，抽出導針，在主釘最佳位置安裝瞄準架和拉力螺釘導向器，切開皮膚約2 cm，將導針插入至股骨頸內最佳位置，接著沿導針方向打入PFNA螺旋刀片。通過遠端瞄準器進行定位并做小切口，根據患者的具體情況，選擇盡力或滑動加壓螺釘鎖入遠端鎖孔并安裝尾帽，透視檢查主釘及螺旋刀片的長度是否適中，位置是否良好，確定沒有問題后關閉切口。

乙組患者接受人工股骨頭置換術治療。術前評估患者手術所需的髖關節假體的大小、股骨頸的長短等。術前30 min常規給予患者抗生素，采用腰硬聯合麻醉，患者取健側臥位，軀干與手術臺呈90°，常規消毒，鋪無菌手術單，在髖關節后外側做一長約12 cm的弧形切口，切開皮膚及皮下組織，將髖關節內旋，切斷外旋肌群，暴露髖關節的關節囊及股骨近段骨折端，在小轉子上方以“T”形切開關節囊，根據術前預定的截骨線切斷股骨頸，取出股骨頭并擴髓，接著反復沖洗髓腔，清除髖臼內剩余的關節軟骨，選擇適配的股骨體假柄試模，安裝標準頸，依次裝入合適的髖臼內襯、股骨柄假體及股骨頭，復位髖關節，然后檢查假體的松緊度，肢體的長度，被動活動髖關節，檢查關節的穩定性、活動度和外展肌張力，確定都沒有問題后，復位并修補關節囊，重建股后外側肌群，常規留置引流管并關閉切口。

乙組患者術后3 d可在家人及醫護人員的協助下下床活動，督促患者盡早進行早期功能鍛煉，甲組患者術后3 d可在床上進行一些被動的下肢關節及肌肉鍛煉，根據患者術后X線片所見骨折恢復情況決定患者下床活動時間及負重時間。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者手術指標、術后近期恢復情況、手術相關并發癥發生率及髖關節功能恢復情況。

（1）手術指標主要觀察患者手術切口長度、手術操作耗時、術中出血量及術后疼痛評分，使用Prince-Henry評分法對患者術后疼痛程度進行評估，分數范圍0～4分，Prince-Henry標準：0分為咳嗽時，患者無疼痛；1分為安靜或深呼吸時，患者疼痛感，咳嗽時才感到疼痛；2分為安靜時患者無疼痛感，深呼吸時才會出現明顯的疼痛，但不影響睡眠；3分為靜息狀態下，患者能夠感受到較輕的疼痛，可以忍受，影響睡眠；4分為靜息狀態下，患者能夠感受到劇烈的疼痛，難以忍受，入睡困難。評分越高，疼痛越劇烈。

（2）術后近期恢復情況主要觀察患者術后2 d時的創傷反應（觀察指標包括術后2 d C反應蛋白（CRP）、紅細胞沉降率、大腿周徑增加值）、術后首次下床活動時間及患肢負重活動時間。

（3）術后對患者進行為期12個月的追蹤隨訪，使用Harris髖關節評分系統，對兩組患者1個月、3個月、6個月及12個月時的髖關節功能恢復進行評估，Harris評分（最高100分）越高，同時患者髖關節功能恢復情況越佳。

1.4 數據處理

SPSS 21.0軟件包對數據和指標進行相關統計學處理。數值變量使用（±s）進行描述，施以t檢驗；分類變量使用[n（%）]進行描述，施以χ2檢驗。當P＜0.05時差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術指標比較

甲、乙兩組患者手術操作耗時進行比較，組間無差異（P＞0.05）；甲組患者手術切口長度明顯短于乙組患者，術中出血量明顯少于乙組患者，術后Prince-Henry評分顯著低于乙組患者（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術指標比較（±s）

表1 兩組患者手術指標比較（±s）

組別 例數 切口長度（cm） 手術操作耗時（min） 術中出血量（mL） 術后Prince-Henry評分（分甲組 36 7.94±1.24 63.72±11.34 120.69±56.83 4.52±0.93乙組 36 11.86±1.31 65.97±12.03 363.84±142.50 6.14±1.17 t-13.039 0.817 9.510 6.053 P-0.001 0.417 0.001 0.001）

2.2 兩組患者術后恢復況比較

經對甲組患者術后2 d CRP水平、紅細胞沉降率及大腿周徑增加值加以測定，測定值與乙組患者測定值展開比較明顯更低，乙組患者術后下床活動時間、患肢負重時間統計結果與均甲組患者統計結果比較比較明顯更短（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術后恢復情況比較（±s）

表2 兩組患者術后恢復情況比較（±s）

組別 例數 術后2 d CRP（mg/L）術后2 d紅細胞沉降率（mm/h）術后2 d大腿周徑增加值（cm）下床活動時間（d）患肢負重時間（d）甲組 36 35.84±5.42 49.23±6.75 3.23±0.34 5.07±1.26 13.76±2.25乙組 36 58.53±7.18 80.43±9.23 5.74±0.46 21.35±6.81 29.80±7.12 t-15.133 16.371 26.328 14.104 12.889 P-0.001 0.001 0.001 0.001 0.001

2.3 兩組患者手術相關并發癥發生

術后對乙組患者手術相關并發癥發生率進行統計，統計結果5.56%與甲組患者統計結果22.22%展開比較明顯更低（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者手術相關并發癥發生率比較[n（%）]

2.4 兩組患者術后髖關節功能恢復情況比較

術后1個月、3個月及6個月時，經對乙組患者Harris評分進行統計，統計值與甲組患者展開比較明顯更高，術后12個月時，對乙組患者Harris評分進行統計，統計值明顯低于甲組患者（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者術后髖關節功能恢復情況比較（±s，分）

表4 兩組患者術后髖關節功能恢復情況比較（±s，分）

組別 例數 Harris評分術后1個月 術后3個月 術后6個月 術后12個月甲組36 56.85±4.10 64.14±5.47 73.10±6.45 89.94±4.86乙組36 67.06±4.34 72.34±5.26 78.92±6.13 82.12±5.20 t - 10.216 6.483 3.924 0.592 P - 0.001 0.001 0.001 0.001

3 討論

老年不穩定型股骨粗隆間骨折患者由于年齡大，體質較弱，且常伴有多種內科基礎性疾病，導致其手術耐受性較差，術后并發癥多，患肢關節功能恢復較年輕人差，臨床上對于手術治療老年不穩定型股骨粗隆間骨折選擇何種手術方式仍存在較大爭議[5]，針對上述切實存在的問題，我院對臨床上較為常用的兩種術式，即PFNA與人工股骨頭置換術治療老年不穩定型股骨粗隆間骨折的有效性及安全性展開對比觀察，以期從中遴選出一種更加安全、高效的手術方案。

PFNA是在股骨近端髓內釘（PFN）的基礎原理上新研發的股骨近端髓內固定系統，提高了髓內釘的抗旋轉能力及內置物的鉚合力，加強了穩定性[6]，相對簡便，切口小，減少了手術時間及出血量，且遠期療效可靠，是治療老年不穩定型股骨粗隆間骨折非常有效的方法之一[7]，但術后患者臥床時間較長，早期髖關節功能恢復較差，且容易出現與長期臥床相關的各種并發癥，不利于患者的快速恢復[8]；人工髖關節置換術是通過人工制造的關節來代替病變關節，以達到解除髖部疼痛、保持關節穩定的效果，可即刻達到機械穩定[9]，能夠有效縮短患者的臥床時間，可以有效避免與長期臥床相關并發癥的發生，術后患者的髖關節功能能夠得到及早的恢復，并發癥少，可以顯著提高患者生活自理能力及生活質量，同時也減輕了家庭及社會的負擔[10]。此次研究結果顯示：甲組患者手術切口長度明顯短于乙組患者，術中出血量明顯少于乙組患者，術后Prince-Henry評分顯著低于組患者（P＜0.05），PFNA術中出血量更少，疼痛輕，其手術操作安全性更高，提高了老年患者手術適用范圍；經對甲組患者術后2 d CRP水平、紅細胞沉降率及大腿周徑增加值加以測定，測定值與乙組患者測定值展開比較明顯更低，乙組患者術后下床活動時間、患肢負重時間統計結果與均甲組患者統計結果比較比較明顯更短（P＜0.05），乙組患者手術相關并發癥發生率明顯低于甲組患者（P＜0.05），CRP、紅細胞沉降率及術后大腿周徑增加值能夠反映組織手術后的創傷程度，研究結果說明乙組患者的術后創傷反應更小，對肌肉及周圍組織損傷較輕，更有利于患者的骨折愈合，能夠獲得更好的遠期效果[11]；由于人工髖關節置換術后患者能夠即刻達到機械穩定，可以更早恢復患肢功能，及早獲得下地行走活動能力，縮短患者的住院時間，幫助患者盡早恢復生活自理能力，還能夠預防并發癥的發生[12]，有效提高患者的恢復期的生活質量；術后1個月、3個月及6個月時，經對乙組患者Harris評分進行統計，統計值與甲組患者展開比較明顯更高，術后12個月時，對乙組患者Harris評分進行統計，統計值明顯低于甲組患者（P＜0.05），說明人工股骨頭置換術患者早期髖關節功能恢復更好，而PFNA對患者的骨折進行了恢復重建，能夠獲得更好的遠期治療效果，更適合預期生存時間較長，對術后生活自理能力要求較高的患者。

綜上所述，PFNA與人工股骨頭置換術各具優缺點，人工股骨頭置換術患者術后恢復更快，并發癥更少，近期髖關節功能恢復更好，對于年齡較大，身體狀況較差的患者可作為優先考慮的手術方式，PFNA 臥床時間更長，容易出現長期臥床導致的各種并發癥，早期髖關節功能恢復較差，但手術切口更小，創傷反應小，更有利于骨折的愈合，遠期髖關節恢復功能更好，更適合年齡相對較小，身體狀況較好，預期生存時間較長且對術后生活質量要求較高的老年患者。