密固達治療老年骨質疏松患者療效的綜合評估

江黎明

（江陰人民醫院老年醫學科，江蘇 無錫 214400）

根據第7次全國人口普查顯示我國60歲以上老年人2.64億，已占總人口的18.29%[1]增齡是骨質疏松癥（OP）發病的主要危險因素之一，估計到2050年我國全面步入老年社會，此時OP患者將達到1.2億[2]。老年OP患者常有腰背部疼痛甚至全身骨痛為主，導致日?；顒邮芟?，并影響睡眠、情緒障礙；同時易發生衰弱、跌倒，甚至骨折，嚴重影響老年人的生活質量，對家庭和社會均帶來沉重的負擔[3]。所以對老年OP患者的抗骨質疏松治療尤為關鍵。密固達作為目前臨床常用抗骨質疏松的雙膦酸鹽，具有用藥次數少，抗骨質疏松效果確切[4]，但對老年OP患者使用密固達治療后療效綜合評估不多，缺少量化數據。本文主要探討密固達治療老年OP患者1年內的骨密度、骨代謝標記物變化情況、藥物安全性以及依據老年綜合評估量化治療前后生活質量改善情況進行綜合 評估。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選 取 本 院2020年1月 至2021年6月50例 老 年OP患者，其中男性25例，女性25例；年齡范圍60～86（78.34±9.71）歲。

納入標準：（1）年齡≥60周歲老年骨質疏松患者，OP的診斷基于股骨頸和（或）腰椎（L1-4）骨密度DXA測量結果規定的診斷標準（T≤2.5 SD）[5]；（2）治療過程所用藥物均無過敏史；（3）與人正常交流，可以完成密固達治療1年后隨訪，并配合輔助治療。

排除標準：（1）治療前使用口服或靜脈雙磷酸鹽、長期口服糖皮質激素者等影響骨代謝的藥物；（2）嚴重肝、腎功能不全、癌癥骨轉移及骨折急性期（3個月內）；（3）有精神類疾病，如譫妄、癡呆及交流困難患者。

1.2 治療方案

所有老年OP患者均有OP的基礎治療（口服維生素D及鈣片，富含鈣類食物如牛奶、魚蝦蛋類）后予唑來膦酸鈉鹽注射液 5 mg（密固達，諾華制藥公司，批準文號H20120204，規格100 mL∶5 mg）靜脈滴注用藥30 min以上，用藥前后水化治療。

1.3 觀察指標

老年OP患者治療前、治療后3、6、12個月的股骨頸及腰椎（L1-4）骨密度（意大利全身雙能X射線骨密度儀Unigamma X-RAY Plus檢測結果）儀器每次檢測進行常規質控。每次檢查研究對象都在同一骨密度儀、以仰臥位進行測量。將測量結果與體模上標本值比對校準，均由我院同一檢測人員完成檢測并記錄結果。上海羅氏有限公司生產的骨代謝試劑盒檢測：β-CTX、PINP；采用全自動生化分析儀檢測血鈣、血磷、血肌酐等均由本院臨床檢驗科室測定。血肌酐清除率根據Cockcroft-Gault公式算得。

對所有老年OP患者治療前后均進行老年綜合評估問卷評估包括以下幾項：基本日常生活活動能力（Barthel指數評定量表）、Tinetti步態平衡試驗、抑郁評估（PHQ-9抑郁評估量表）及焦慮評估（GAD7焦慮評估量表）、衰弱（FRAIL）量表、睡眠評估-匹茲堡睡眠評估量表（PSQI）、疼痛評估-數字評價量表（NRS）。根據測評得分結果，分性別、治療前后組間 比較。

1.4 統計方法

采用SPSS 23.0統計學軟件進行分析。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 骨密度、骨代謝、鈣、磷及血肌酐結果

靜脈密固達治療后老年OP患者股骨頸骨密度、腰椎（L1-4）骨密度數據逐漸提高，股骨頸、腰椎（L1-4）骨密度在密固達治療12個月后較治療前、治療后3、6個月提高明顯，有統計學意義（P＜0.05）；治療后3、6個月股骨頸、腰椎（L1-4）骨密度對比治療前無統計學意義（P＞0.05）；骨代謝標志物β-CTX、PINP在治療后3、6、12月較治療前均降低，比較有統計學意義（P＜0.05）。治療后3、6、12個月后β-CTX、PINP數值趨于穩定，組間數據比較無統計學意義（P＞0.05）；血鈣、血磷及肌酐清除率治前與治療后3、6、12個月比較無明顯變化，無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 密固達治療前后骨密度、骨代謝、鈣、磷及血肌酐結果比較（±s）

表1 密固達治療前后骨密度、骨代謝、鈣、磷及血肌酐結果比較（±s）

注：*表示密固達治療后12個月較治療前、治療后3、6個月有統計學意義（P＜0.05）；#表示密固達治療后3、6、12個月較治療前有統計學意義（P＜0.05）

監測指標 密固達治療時間治療前 治療后3個月 治療后6個月 治療后12個月股骨頸骨密度（g/cm2） 0.564±0.064 0.571±0.029 0.613±0.015 0.693±0.068*腰椎（L1-4）骨密度（g/cm2） 0.536±0.052 0.558±0.031 0.589±0.084 0.651±0.063*β-CTX（pg/mL） 425.80±101.23 212.80±66.74# 115.80±24.67# 118.45±45.18#PINP（ng/mL） 33.28±6.71 21.95±10.45# 19.69±8.52# 16.59±7.24#Ca（mmol/L） 2.37±0.13 2.42±0.15 2.40±0.09 2.39±0.11 P（mmol/L） 1.02±0.07 1.10±0.15 1.15±0.08 1.08±0.09肌酐清除率（mL/min） 82.45±08.93 87±10.45 86.56±07.34 81.56±09.34

2.2 老年綜合評估結果

老年OP患者的日常生活活動能力、跌倒風險、抑郁、焦慮、衰弱評、睡眠情況、疼痛評分在密固達治療后均有所改善，治療后3、6、12個月較治療前有統計學意義（P＜0.05），治療后3、6、12個月各項得分組間比較無統計學意義（P＞0.05），其中老年女性患者在密固達治療3、6、12個月后在骨痛緩解、抑郁、焦慮及睡眠評分結果明顯好于治療后同月份的老年男性患者，有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 密固達治療前后老年綜合評估得分比較

3 討論

OP是增齡性骨骼疾病，在老年人群中發病率高，其致殘率及死亡率也逐年增加，導致老年患者軀體、心理和社會功能等多方面損害，嚴重影響了老年人的生活質量。密固達是目前臨床應用最廣泛抗骨質疏松的雙膦酸鈉鹽之一，其主要作用機制其與骨骼的羥基磷灰石有高親和力，能夠特異性地結合到破骨細胞，不僅抑制破骨細胞活性，還促進破骨細胞凋亡，從而達到抑制骨吸收，提高骨密度的作用[6]。本文研究中對于老年OP患者靜脈密固達治療12個月后股骨頸骨密度、腰椎平均骨密度都有所提高明顯，在治療后3、6個月與治療前骨密度變化不大，說明密固達治療老年OP患者早期不能明顯提高骨密度，可以對臨床使用唑來膦酸鈉鹽抗骨質疏松治療至少12個月后監測骨密度變化，這一結論和國際臨床骨密度測量學會（ISCD）推薦骨密度測定應在藥物治療開始、治療或改變治療后1年進行一致。

骨轉換生化標志物是骨代謝中產生的代謝產物，目前臨床應用最廣泛的 BTMs是β-CTX、PINP，β-CTX是骨吸收標記物代表破骨細胞活性程度，PINP是骨形成標記物反映成骨細胞活性，二者敏感度、特異性均較高，對骨骼疾病的診斷、抗骨質疏松藥物療效評價等具有重要價值[7]。β-CTX檢測數值越高提示破骨細胞越活躍，與骨密度負相關。本文研究中老年OP患者密固達治療3月后骨代謝標記物β-CTX顯著降低，后續檢測提示降低幅度小并趨于穩定狀態，因破骨和成骨細胞相互時空偶聯，動態平衡不斷重建過程，隨著β-CTX數值降低，P1NP也會隨之降低，不過下降幅度較小，提示密固達的藥物凈效應減少骨吸收。有研究提示β-CTX在使用唑來膦酸鈉鹽治療后快速下降治療8周后明顯降低，并于幾個月內降至較低平臺期。故β-CTX、PINP作為密固達抗骨質疏松治療療效指標，早期檢測可明確藥物療效，提高老年患者后續治療的依從性。

密固達治療過程中監測血鈣、血磷及血肌酐清除率均為正常范圍，對老年OP患者鈣磷代謝及腎功能影響不大，治療過程中出現5例患者有發熱、肌肉酸痛流感樣癥狀后予肛塞消炎痛栓后好轉，這和張菊等[8]報道密固達臨床用藥安全有效結論相符。

CGA標準通過采用多學科知識評估老年人的功能狀況、跌倒風險、心理健康、日常生活狀態、社會經濟等方面，根據評估結果制訂以維持及改善老年人身體健康和功能狀態為目的的治療計劃，盡可能地提高老年人的生活質量[9]。老年OP患者的生活質量影響主要表現以下幾點：骨痛表現為全身骨痛或腰背疼痛不適，常常并發骨折，會導致日?；顒尤鐝澭?、起立、翻身及長時間行走等行動受限，進一步會導致焦慮、抑郁情緒及睡眠障礙，從而影響生活質量；老年人的骨質疏松與衰弱、跌倒密切相關，老年OP患者常伴有衰弱，衰弱老年人的OP發病率高，也跌倒的高風險人群[10]。骨密度與下肢肌肉數量呈正相關，老年OP患者常并發肌少癥，下肢肌力減退直接影響機體的平衡功能，更易導致老年人跌倒[11]，三者互為因果導致老年OP患者生理功能及社會功能障礙。本文研究中根據CGA問卷評估數據顯示密固達治療后3個月后即可改善老年OP患者生活質量，這一療效并持續至治療后12個月，特別是對老年女性患者在情緒、睡眠及骨骼疼痛緩解優于治療后同月份的老年男性患者，這可能與女性的骨質疏松發病在早，常伴有隱匿性骨折，其骨痛程度較男性嚴重，密固達治療后老年女性骨痛緩解較顯著，從而改善情緒、睡眠[12]。也有研究提到衰弱的老年OP患者經雙膦酸鹽類治療后骨密度提高，同時緩解衰弱程度，說明衰弱老年患者也可從雙膦酸鹽類治療中獲益。骨骼與肌肉均發源于胚胎時期間充質祖細胞，解剖結構上二者相連，同時具有相似信號調節通路和內分泌調節功能，臨床上密固達治療老年骨質疏松，提高骨密度，同時改善老年患者肌肉功能，減少跌倒風險，提高老年OP患者生活質量。在本文研究中通過CGA問卷估老年OP患者密固達治療前后生活質量情況，對老年OP患者進抗骨質疏松治療療效臨床判斷意義重大。

綜上所述，靜脈密固達治療1年后提高老年OP患者骨密度，短期可檢測BTMs反映藥物療效；治療3個月后即可改善老年OP患者生活質量，對老年女性患者骨痛緩解，情緒、睡眠改善程度優于老年男性患者。密固達對老年骨質疏松患者效果佳，值得臨床推薦使用。本文研究中存在不足之處，樣本量較小，入院老年OP患者均可獨立來院治療，治療觀察時間短；因密固達抗骨質疏松治療周期3～5年，后續可進一步擴大樣本量，觀察治療時間更長療效及生活質量的評估情況。