范永升“通陽化飲法”治療干燥綜合征思路探析

劉 棒施衛民李正富范永升（指導）

1 金華市人民醫院 浙江 金華 321000

2 浙江中醫藥大學附屬第二醫院 浙江 杭州 310005

3 浙江中醫藥大學 浙江 杭州 310053

干燥綜合征（SS）是一種以侵犯外分泌腺體，并可累及其他器官造成多系統損害的慢性自身免疫性疾病。臨床以育齡期女性多發[1]，目前中醫學多將之歸屬為“燥痹”范疇，病機總括為陰虛津虧，以滋陰潤燥為基本治法。此法在改善患者臨床癥狀方面多有驗效，相關論治經驗亦不在少數，然臨床亦屢見單用此法治療效用不佳者。范永升教授是首屆全國名中醫，從事風濕免疫疾病的臨床、教學、科研工作已有40余年，在中醫藥治療風濕病領域中具有很深的造詣。筆者在跟診期間，常見到范師用滋陰潤燥法治療此病，但是臨床也能見到陽虛水停證，用通陽化飲法以收功。是以干燥之“癥”雖同，干燥之“證”各異，曰陰曰陽，其實難測，運用之妙，存于一心。范師治療干燥之證每獲良效，與其對病機的精準把握分不開。目前對于陰虛津虧型干燥綜合征的論治多如牛毛，在此不再論述，本文試從“通陽化飲法”探析范師對干燥綜合征的診治思路，以饗同道，提高治療干燥綜合征臨床效果。

1 理論探源

《素問·經脈別論》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散津，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行?！穸纫詾槌Ｒ??！狈沃魍ㄕ{水道，脾主運化水液，腎司水液的氣化，因此，水液的輸布與脾、肺、腎等臟器密切相關。若肺失宣降，通調水道功能失職，則津液不得正常布散；脾失健運，不能運化水液，則津液不能上承而口咽干燥；腎失氣化，則關門不利，聚水為患?！端貑枴れ`蘭秘典論》曰“三焦者，決瀆之官，水道出焉”，三焦氣化不利，則水道不通，升降失常。若肺脾腎和三焦功能失常，則可導致水濕內停，阻滯氣機，使津液不能輸布于周身肌膚、孔竅及內臟等，從而出現口干、眼干、膚干等干燥癥狀?！镀⑽刚摗の柑撆K腑經絡皆無所受氣而俱病論》亦曰：“胃虛則無所受氣而亦虛，津液不濡，睡覺口燥、咽干，而皮毛不澤也?！盵2]氣屬陽，津液屬陰，氣能生津，亦能行津，津液的生成、輸布、代謝有賴于氣的推動作用和升降出入的運動。氣化得行，則津液得布，官竅得養；氣化不行，則津液不布，干燥之癥叢生。此外，若患者陽氣不足，溫煦推動之力減弱，易致寒邪內生，寒主收引，阻滯氣血津液，氣機不通，郁久亦可化熱，從而使燥熱加重進一步耗傷津液。且陽氣不足，防御之力下降，外邪易侵犯機體并循經入里，使病情加重，容易發生變證以及壞證[3]。由是可見，陽氣虧虛、水飲內停是導致干燥綜合征諸多癥狀的重要原因之一。

2 治法概要

《素問·至真要大論》言：“燥淫于內，治以苦溫，佐以甘辛?！倍督饏T要略·消渴小便不利淋病脈證并治》載：“脈浮，小便不利，微熱消渴者，宜利小便發汗，五苓散主之?！焙男鉡4]等認為“濕阻氣機”“濕傷脾”是干燥綜合征的重要病機，故治療干燥綜合征，應當重視辛溫甘潤之劑的使用，以開腠理，致津液，則燥證自除[5]。范師在深研《黃帝內經》《金匱要略》等經典著作的基礎上，通過長期的臨床實踐，針對陽虛水停的證候類型，臨床表現為口咽干燥但不欲飲水、口中黏膩不爽、納呆便溏、神疲乏力、舌淡有齒痕、苔白膩或滑、脈沉緊或滑，多采用“通陽化飲法”，疏方多選苓桂術甘湯、甘草干姜湯等加減治療，每獲良效?；A方：茯苓15～30g，桂枝6～9g，白術15～30g，炙甘草6～9g，干姜5～9g。若口干明顯，酌加麥冬、山藥、白芍健脾滋陰以治其標；乏力納差，需加黃芪、太子參、雞內金等益氣健脾消食；關節疼痛者，則加威靈仙、豨薟草、烏梢蛇等祛風濕通絡；癮疹瘙癢者，酌加僵蠶、徐長卿、蟬蛻等祛風透疹止癢；夜寐不安者，加夜交藤、姜半夏、北秫米等養心安神；口唇紫黯，舌質黯紅，酌加丹參、川芎、地龍等活血祛瘀。

3 驗案舉隅

張某，女，63歲。2019年7月19日初診?？诟?、眼干5年余，目前口干眼干癥狀明顯，飲水量不多，滿口義齒?？购丝贵w+（1∶1000），抗SSA+++，抗SSB++，抗Ro52++，平素煩躁，飲食較少，寐差，痰多，二便尚可。舌質淡黯紅、有齒印、苔白膩，脈沉細。西醫診斷：原發性干燥綜合征；中醫診斷：燥痹（陽虛水停，瘀血阻滯）。治法：通陽化飲，活血安神。處方：茯苓、天花粉、淮小麥、丹參、首烏藤各30g，秫米24g，炒白術、焦六曲各15g，炙甘草、姜半夏、大棗各9g，桂枝6g。14劑。水煎服，日1劑，分2次服用。

二診（2019年8月2日）：口干、眼干癥狀好轉，痰量減少，寐差稍改善，氣短，腰腿酸，舌質淡黯紅、有齒印、苔膩，脈沉細。擬通陽化飲，宣肺益腎為治。處方：茯苓、天花粉、淮小麥、丹參、首烏藤、杜仲各30g，秫米24g，炒白術、焦六曲各15g，滑石粉（包煎）12g，炙甘草、姜半夏、大棗、佩蘭各9g，桔梗5g，桂枝6g。14劑。煎服法同前。

三診（2019年8月16日）：患者口眼干好轉，無明顯咳痰，腰腿酸痛減輕，余無不適，舌質淡黯紅、苔薄，脈細。治宗前法，去首烏藤、佩蘭、桔梗，加炒白術至30g。此后患者堅持服用中藥半年余，隨訪患者口干、眼干之癥明顯改善，余癥穩定。

按語：患者口干、眼干，渴不多飲，痰多，苔白膩，脈沉細，為脾陽虛弱，痰飲中阻，以致氣化不行，津不上承，從而出現口干眼干等癥，故用苓桂術甘湯溫陽化飲。方中以甘淡性平之茯苓為君，《神農本草經》載其“主胸脅逆氣……口焦舌干，利小便”，有健脾益氣、利水滲濕之效，既可消已聚之痰飲，又可平上逆之飲邪。而以桂枝為臣，取其溫陽化氣，使津液上承。苓桂相配，辛開淡滲，為溫陽化氣，利水滲濕之常用組合。白術為佐，健脾祛濕，以治生痰之源。另以炙甘草為佐使，合桂枝辛甘化陽，合白術崇土制水，兼可調和諸藥。四藥合用，溫而不燥，利而不峻，配方嚴謹，標本兼顧，以振脾胃之陽氣，以利中焦之水濕。待水飲得消，氣化能行，津液得布，官竅得養，則干燥癥狀可自除矣?；颊邿┰?、寐差，有“臟躁”表現，故予甘麥大棗湯、半夏秫米湯加首烏藤養心安神，和胃化痰?？紤]患者舌質偏暗，綜合考慮病情遷延，久病成瘀，故用炒丹參活血化瘀。另患者納差，選用焦六曲消食開胃，調暢氣機。佐以天花粉緩解藥物溫燥之性，且使上承之津液得源，配方嚴密，調度適宜。二診時，患者諸癥好轉，新增氣短、腰腿酸痛，苔由薄膩變為膩苔，守原方之效，加用桔梗宣肺祛痰以開通上焦，杜仲補腎強骨以療腰腿酸痛，佩蘭、滑石以增化濕之功。三診，患者無明顯寐差、氣短，諸癥改善，故去首烏藤、桔梗，舌苔不膩，去佩蘭，脈細，加大白術用量以補氣健脾。統觀整個治療過程，范師抓住陽氣虛弱、水濕不化導致津不上承從而出現干燥之癥的根本病機，采用通陽化飲之法而收效良好。

4 結語

干燥綜合征病因復雜，遷延難愈，治療本病時，需了解疾病發生發展的原因和規律，針對不同個體，從多方面考慮，制定行之有效的診療方案。范師在長期的臨床實踐中發現，一部分干燥綜合征患者為陽虛飲停證候，以滋陰潤燥之法恐難收全功，亦須重視通陽化飲法。在治療過程中，范師尤為重視脾胃的功能，因脾主運化水液，不僅在津液的生成方面起作用，在津液的輸布過程中更是不可或缺。此外，尚需根據病情靈活運用滋陰潤燥、益精養血、活血祛瘀[6]及調暢氣機[7]等治療方法?？偠灾?，在臨床上治療干燥綜合征時，須審明陰陽虛實、了解正邪偏衰，綜合運用益陰、溫陽、祛濕、化瘀等法，不可一味濫用滋陰潤燥之品，否則，非但效果不顯，而且使疾病更加遷延難愈，使治療更為復雜。