基于問卷分析的平行病歷臨床教學應用初探

李昭 陳娟 余荻

敘事醫學是一門新興學科，主要探討文學敘事能力對醫學的影響，包括平行病歷、疾病文學敘事閱讀等。其中，平行病歷是在臨床環節中，醫師除書寫標準臨床病歷外，還需為患者準備一份人文病歷，講述疾病背后的故事。近年來，敘事醫學被醫學界持續關注。醫療服務中，敘事醫學有利于建立有效的醫患溝通，為保證醫療服務質量及提高技術水平提供支持[1]。醫學教育方面，平行病歷能促進醫學生共情，并提高其專業能力培養[2]。然而，當前醫學院校人文教育對敘事醫學的研究和實踐尚缺乏足夠的關注，部分學校尚未開展敘事醫學課程，進入臨床實踐的醫學生對敘事醫學的認識水平參差不一，平行病歷在風濕病學臨床教學中應用尚少。因此，本研究針對昆明醫科大學第二附屬醫院風濕免疫科進行臨床實踐的住培學員、實習醫師就平行病歷開展時機等問題進行調查，初步探討敘事醫學之平行病歷在風濕病學臨床教學中的開展方式，以期為敘事醫學平行病歷因地制宜地開展提供可行性建議。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年6 月至2020 年6 月在昆明醫科大學第二附屬醫院風濕免疫科進行臨床實踐的住培學員、實習醫師155 名，平均年齡（23.52±5.17）歲，男性65 名，女性90 名。其中，住培學員占81.9%（127/155），實習醫師占18.0%（28/155）；學歷構成：本科占67.0%（104/155），碩士研究生占33.0%（51/155）。

1.2 方法

結合文獻，采用自行設計問卷調查。共發放問卷158 份，收回155 份。受訪者在接受第1 ～4 題（主要內容為受訪者基本信息，包括學歷、學習階段、對平行病歷了解情況等）調查后，由調查者提供平行病歷范文閱讀，繼續完成第5 ～10 題，主要內容為：醫學生是否有必要進行平行病歷訓練；平行病歷是否會增加工作負擔；平行病歷書寫頻次；平行病歷是否有助于提高醫患溝通效率等。

1.3 統計學方法

應用SPSS 26.0 統計學軟件進行分析，計數資料用n（%）表示，行χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 是否了解平行病歷

共包括3 個選項，分別為：A 不知道（從未在任何方面聽到及學習過平行病歷）90%（140/155）；B 了解（聽說過或者在課程中學習過平行病歷，未書寫過平行病歷）7.7%（12/155）；C、熟悉（學習過敘事醫學知識，并進行過平行病歷書寫訓練）1.9%（3/155）。

在平行病歷了解程度調查中，學歷方面，本科生與碩士研究生相比，A 選項（不知道）為92%（96/104）vs.86%（44/ 51）；B 選項（了解）為6%（6/104）vs.12%（6/51）；C 選項（熟悉）為2%（2/104）vs. 2%（1/51），差異無統計學意義（χ2=1.631，P＞0.05）；學習階段方面，住院醫師規范化培訓階段與實習階段（包括本科實習階段及碩士研究生實習階段）相比，A 選項（不知道）為92%（117/127）vs. 82%（23/28）；B 選項（了解）為6%（8/127）vs. 14%（4/28）；C 選項（熟悉）為2%（2/127）vs. 4%（1/28），差異無統計學意義（χ2=2.261，P＞0.05）。

2.2 醫學生是否有必要進行平行病歷書寫

92.9%（144/155）受訪者選擇有必要；7.1%（11/155）認為沒有必要。本科生與碩士研究生比較，A 選項（有必要）為96%（100/104）vs.86%（44/51）；B 選項（沒有必要）為4%（4/104）vs.14%（7/51），差異無統計學意義（χ2=3.678，P＞0.05）。

2.3 啟動平行病歷書寫的階段

48.4%（75/155）的受訪者選擇本科階段；33.5%（52/155）選擇住院醫師規范化培訓階段；14.8%（23/155）選擇住院醫師階段；3.2%（5/155）選擇研究生實習階段。

2.4 平行病歷是否增加工作負擔

76.8%（119/155）的受訪者認為增加工作負擔。碩士研究生與本科生相比，96%（49/51）vs.67%（70/104），碩士研究生選擇增加負擔的比例高于本科生， 差異有統計學意義（χ2=15.885，P＜0.05）。

2.5 平行病歷書寫頻次

45%（70/155）的受訪者選擇書寫有觸動的病例，無時間及數量限制；24.5%（38/155）的受訪者選擇每月書寫1 份；20.0%（31/155）的受訪者選擇每周書寫1 份；5%（8/155）的受訪者選擇對每位患者都書寫平行病歷；5%（8/155）受訪者選擇其他（1 名表示不能接受平行病歷運用于臨床工作；7 名未發表意見）。

2.6 平行病歷書寫是否有助于醫務工作者提高醫患溝通能力

91.6%（142/155）的受訪者選擇有助于醫務工作者提高醫患溝通能力；8.4%（13/155）的受訪者選擇無助于醫患溝通能力的提高。

2.7 敘事醫學平行病歷是否有助于緩解醫務人員臨床工作的心理壓力

58.1%（90/155）的受訪者選擇有助于緩解醫務人員工作中的心理壓力；選擇無助于緩解心理壓力的為26.5%（41/155）；選擇“其他”選項的占15%（24/155）。在選擇“其他”選項的受訪者中，部分受訪者具體描述原因：“醫生應該活在患者主訴里，而不是患者指標里”“可緩解部分心理壓力，治愈患者的過程中也治愈自己”“沒有實踐，尚不知道”“可以緩解患者心理壓力，改善目前醫患溝通窘境”等。

3 討論

敘事醫學是通過具備敘事能力的醫生開展，提供人道且有效診療活動的醫療模式。醫務人員基于循證醫學規范書寫臨床病歷，對應敘事醫學鼓勵從醫人員撰寫行醫體驗，即平行病歷。平行病歷作為敘事醫學重要實踐載體，體現了濃厚的人文關懷[3]。近年來，敘事醫學在我國迅速發展，但符合國情的課程設置較少，實際應用研究少且缺乏影響力[4-5]。醫學生普遍存在敘事醫學認知水平較低，敘事理念不健全，敘事能力有待提高等問題[6]。本研究在敘事醫學之平行病歷認知水平上的調查分析與文獻報道一致：90%的受訪者不了解平行病歷，本科生與碩士研究生、住院醫師規范化培訓階段與本科實習階段了解程度無差異，暴露出本校醫學生在進入臨床實踐前，缺乏敘事醫學的了解與學習。但92.9%受訪者認為有必要開展平行病歷書寫。趙苗苗等[7]的研究中，隨著三階段臨床實踐的遞進，4個年級的學生對敘事醫學概念、發展、平行病歷、寫作技巧的了解程度逐步深入，提示分階段臨床實踐教學模式可提高醫學生對敘事醫學的認知，敘事醫學教學模式能得到學生認可。由此可見，盡管敘事醫學平行病歷在醫學生中認知度不高，但接受度良好，臨床實踐階段開展敘事醫學學習具有一定優勢，有利于醫學生理解敘事醫學概念，提升其平行病歷的寫作能力。

在“何時啟動平行病歷書寫訓練”調查中，48.4%的受訪者選擇本科階段，33.5% 選擇住院醫師規范化培訓階段。結果顯示，多數受訪者選擇在本科階段開始平行病歷書寫。但此階段，醫學生對常見疾病的掌握尚不充分，且受限于臨床實習時間較短，很難建立起與患者的穩定醫患關系，無法與患者充分溝通且完整獲取疾病背后的故事，難以體會平行病歷所要反映的患者情感變化，以及醫師的共情與反思。優勢是能夠更早開始平行病歷書寫訓練，有助于敘事醫學的臨床實踐。住院醫師規范化培訓階段，學員已具備一定診療能力，熟悉臨床流程，輪轉時間均在1 個月以上，有利于穩定的醫患關系建立。且調查中，受訪者選擇該階段的比例僅次于本科階段。此階段，是醫學生到臨床醫生的過渡階段，這一時期的人文素質培養直接關系著醫學模式能否成功轉型[8]。文獻亦指出，此階段開展敘事醫學教育更有助于提高年輕醫師的敘事能力及社會化適應力[9-10]。由此可見，敘事醫學平行病歷注重臨床技能、人文素養的有機貫通，可幫助未來的年輕醫師們更好地適應復雜的臨床環境，可在本科階段、住院醫師規范化培訓階段積極開展。

在“平行病歷是否增加工作負擔”調查中，76.8%的受訪者認為增加負擔，其中，碩士研究生的選擇比例高于本科生。分析可能與碩士研究生在臨床實踐階段學習、工作任務較重，不僅要完成公共課學習及考核，還要進行?？婆R床實踐，面對醫師資格考試、學位論文答辯等眾多考核。此外，該選項也間接反映出受訪者對敘事醫學的了解認知不足，片面地將平行病歷作為需完成的臨床工作來對待。因此，要在臨床教學中開展平行病歷訓練，一方面推進敘事醫學理論學習，使學生能夠深入了解其內涵及價值；另一方面，在進行平行病歷書寫訓練時，應結合不同年級醫學生的特點及學習目標來安排，以符合學習進程及學生需求。

在“書寫頻次”調查中，選擇“書寫有觸動的病例，無時間及數量限制”占主要比例，為45%。接下來是24.5% 的受訪者選擇每月書寫1 份。選擇比例最低的選項是對每例患者都書寫平行病歷?！皶鴮懹杏|動的病例，無時間及數量限制”選項，能讓醫學生有彈性、靈活地進行平行病歷書寫，但也存在散漫，不能定期進行訓練的缺憾?！皩γ坷颊叨紩鴮懫叫胁v”會讓醫學生感到負擔過重，而將書寫練習流于形式，敷衍應對。因此，結合本院醫學生臨床實踐安排，以所在?？茷閱挝?，每?？戚嗈D學習結束時提交一份平行病歷，掌握?？萍膊〉耐瑫r，有針對性地進行共情與反思，形成具有?？铺攸c的平行病歷，建立起相應的?？破叫胁v評價標準，可兼顧學生感受及訓練要求。同時，在臨床中，敘事醫學與循證醫學應有效融合，在醫院信息化建設中將平行病歷納入電子病歷系統[3]，以更好地促進平行病歷書寫的開展。

在“平行病歷與醫患溝通能力”調查中，91.6%的受訪者選擇平行病歷有助于醫務人員提高醫患溝通能力，該選項占此項調查的主要比例，也從另一側面反映出醫學生對平行病歷的接受度較高，對平行病歷在醫患溝通臨床實踐中的開展充滿信心。前期，筆者在風濕免疫科住院醫師規范化學員中開展平行病歷書寫與醫患溝通能力培養的研究表明，寫作平行病歷有助于提高住培學員的醫患溝通能力，且不會影響其對臨床技能的掌握[11]。當前，我國的醫患溝通現狀不容樂觀。一項問卷調查顯示，在受訪的267 名醫務工作者中，74.9% 認為醫患溝通非常重要；但同期260 例患者的調查中，25% 的患者認為醫務人員在醫患溝通中缺乏必要的技巧及能力[12]。此外大部分醫學生能認識到醫患溝通的重要性，但不滿足于醫患溝通教育的現狀[13]。敘事醫學在于讓醫生更清晰地表達自己，培養良好的傾聽技巧及從比喻和潛臺詞中發現隱藏信息的能力，以文學的方式在醫患之間架起一座溝通的橋梁[14]。

目前，平行病歷在風濕病學臨床教學中的應用尚少?！秲瓤茖W》教材中，風濕性疾病的教學內容所占比例偏低，致使部分醫學生初入風濕免疫科輪轉時，對專業知識及技能掌握不足，缺乏參與臨床診療及與患者交流時的自信。通過開展平行病歷書寫，讓醫學生從了解、闡述患者疾病背后的故事入手，拉近醫患距離，建立起診療過程中的自信，與患者共情，自我反思，同時提高其專業知識的掌握水平。平行病歷書寫開展過程中，將具有?？铺攸c的平行病歷評價納入考核，調整標準病歷所占考核比例，兼顧技能及人文素質的共培養，最終促進醫學生崗位勝任力的提升。

當前，臨床教學中仍缺乏開展敘事醫學教育的經驗及做法。本研究通過問卷調查分析平行病歷在醫學生中的認知度、接受度，以及實際開展中可能面臨的問題及解決辦法，以期能提高敘事醫學平行病歷在臨床教學開展中的可行性及適應性，推動平行病歷在臨床教學中的應用。