趙氏中醫外科內外結合治療乳腺疾病思路探究

趙 婧，趙 錚，趙鳳林

乳腺疾病屬臨床常見病、多發病，現代醫學往往以外科治療為主，對于沒有達到手術指征的乳腺疾病如乳腺增生、乳腺結節等以隨訪觀察為主，缺乏有效治療手段。中醫學對于乳腺疾病的診療具有獨特優勢，其中最為寶貴的當為歷代醫家們流傳下來的經驗。及時而系統地總結醫家們的學術及臨床經驗，對發展和完善中醫學理論體系具有極其重要的作用和價值，也是中醫傳承創新的重要之筆。

陜西省寶雞市趙氏中醫世家自鼻祖趙鐸創門至今，歷經以二世醫哲趙蔚春、三世醫杰趙鏡堂、四世名醫趙懷德、五世傳人趙鳳林為代表，走過了二百多個春秋，學識廣博、德高藝精、療疾神效，在當地聲望頗高。筆者為趙氏中醫世家第六代傳承人，積極繼承家族治療經驗，對各種乳腺疾病以趙氏內服方藥配合外治為主要治療方法，臨證十余年，效果頗佳。今就趙氏中醫外科對乳腺疾病的治療方法及思路進行總結整理，以饗同道。

1 內治總體思路——解“郁”為主，以通為貴

對乳腺疾病的治療，趙氏中醫外科倡導師古而不泥古，參諸論創己見。吳師機認為，“郁”可使氣血失和，氣郁則血滯，在婦人多發乳病。婦人情志不暢，善郁而致肝氣不行，血脈易滯而痰濁易凝，乳房諸癥多由此而誘發。乳腺為肝經循行之所，肝氣“郁”則乳病起?！坝簟眲t脈絡不暢，乳汁不行，日久化熱，則生乳癰、乳疽?！坝簟眲t氣滯血瘀、水濕內生，濕聚成痰，瘀血、痰濕等病理產物搏結肝經則生乳癖，日久邪聚化毒、正氣虧虛則生乳巖?，F代醫學也認為生活節奏快、競爭激烈、社會和家庭壓力等與乳腺疾病聯系密切，長期處于高度緊張、焦慮、抑郁、生氣、大怒等不良情緒，尤其處于抑郁狀態或伴有抑郁癥的女性，其乳腺疾病的發病率明顯高于正常女性［1］。

以上論述說明各類乳腺疾病無論良、惡性均與“郁”有關，乳絡以通為貴，“郁”而不通貫穿乳腺疾病發生、發展的始終。在乳腺疾病的治療上，《外證醫案匯編》云：“治乳癥，不出一氣字，……無論新久虛實，溫涼攻補，各方之中，挾疏絡理氣之品，使其乳絡通?！壁w氏醫家在臨證之余，精讀《外科正宗》《醫宗金鑒》等著作，綜前賢之說并結合家族多年之臨證體會，認為諸多乳疾皆以“郁”為核心病機，氣滯、血瘀、痰凝為基礎，故當以理氣解郁為主法貫穿治療始終，同時給予活血化瘀、消痰散結，使乳絡疏通，氣血流暢，痰郁皆消。如此潰者易斂，郁者可達，結者消散。在臨證時常用疏肝氣之四逆散作為解郁基礎方，青皮、陳皮、丹參、郁金、香附、延胡索、川楝子理氣解郁之品等隨證選用。疏上焦之郁，常用蘇梗、厚樸、桔梗、川芎；疏中焦之郁，擅用青皮、陳皮、佛手；疏下焦之郁，慣用烏藥、橘核、荔枝核、小茴香；若肝氣橫逆于上，則加用半夏、沉香、降香、蘇子等降氣解郁，也可配合理氣解郁之經典方逍遙散，使堅者自軟，溢者可收［2］。

2 重視外治，內外同調

中醫外治法歷史悠久、療效確切、簡單易行，具有簡、便、廉、驗的治療優勢，臨床應用廣泛，療效顯著，作用持久。乳腺疾病接近體表，炎癥類病變體表可見、腫塊結節大多體表可捫及，故而外治之法可透過肌膚直達病所；且內治整體辨證與外治局部辨證互相呼應、相輔相成，能體現出乳腺?？票孀C的優勢。趙氏中醫外科創制了很多外用藥，在膏藥的組方上頗有心得，特將外用膏方用藥特點做如下探討。

外治、內治者“醫理藥性無二”，施治患者可有殊途同歸之妙，但由于外治膏方用藥治病手段的特殊性，決定了外治膏方用藥在很多方面不同于內服湯藥。外治用藥之法如下：（1）疾病常寒熱相兼，虛實并見?！囤w懷德中醫世家經驗輯要》云：“用湯頭治一癥往往有寒、熱并用者，有消、補兼行者?！眳菐煓C《理渝駢文》曰：“外治之理，即內治之理，外治之藥，亦即內治之藥，所異者法耳?！庇需b于此，遣藥組方制膏常寒熱雜陳、補瀉兼行，以適應錯雜的病情。（2）膏藥熱者易效，涼者次之，攻力猛而補力寬也。藥性有緩急、力有強弱之異，故性緩之涼藥可借熱藥之勢，力寬之補藥假攻藥之猛烈，可由皮膚毛竅內達臟腑，直趨病所，迅速發揮藥效。（3）內服湯藥多一病一方，日可一易。所以用藥數少力專，然而“外用膏主通治，統六經，用藥百病一方，月才一合”［2］，故膏方用藥少則十幾味，多則數十味，以適應病情變化用藥之需。

趙氏中醫外科創制了以“趙氏一筆消膏”為代表的數十種外用藥，其中趙氏一筆消膏是趙氏中醫外科治療乳腺疾病的常用藥。該藥歷經趙氏六代家傳，經數百年的臨床驗證，配方制法一代代精良流傳至今，現為陜西省非物質文化遺產，被列入國家中醫藥保護名錄。該藥具有清熱解毒、通經活絡、破結軟堅、活血化瘀、消腫止痛、生肌斂瘡之功效［3］，主治各種癰疽、癤腫、無名腫毒、痰核流注、瘰疬、疔瘡、皮膚頑癬等，在瘡瘍初期消腫止痛，成膿期提膿拔毒，破潰期去腐生肌、保護創面。

趙氏一筆消膏由白楊樹穗、虎耳草、透骨草、鮮紫花地丁、蒲公英、金銀花、山慈菇、草河車、鮮商陸、沒藥、乳香、血竭、兒茶、三七、冰片、廣丹16 味中藥組成。白楊樹穗于秋分之后采集，其色黑，味苦澀咸，可入心脾肝腎之經，具有清熱解毒、散結消腫、清宣肺氣、健脾化濕的作用，為方中主藥；虎耳草、透骨草二味引藥入于皮內，有搜風解毒之功；紫花地丁、蒲公英能清熱解毒，消腫散結，為方中要藥；沒藥、乳香、兒茶、血竭活血化瘀、散結通絡、去瘀生新、斂瘡止痛；商陸破結攻堅、利水消腫，其性寒，質重而滲入血絡；廣丹去毒生肌斂瘡；冰片辟穢解毒。

將以上藥物熬制成膏，儲存瓷罐內備用。用時將藥膏涂于患處，厚度1～3 mm，紗布覆蓋。瘡腫有形時，涂膏于瘡的周圍，紗布剪開中心覆蓋，以備收斂；如瘡瘍平塌漫腫，涂膏于瘡面之上，以備消散。該藥膏藥源廣泛，制作方便，確是中醫外科外用膏藥的一種良方。在乳腺疾病中，對于各類乳房腫塊、乳痛癥、急慢性乳腺炎、乳腺增生、乳腺結節、男性乳房發育癥等均有良效，配合中藥內服，內外同調，療效顯著。

3 臨證經驗

筆者從數年臨證觀察并結合家族多年的臨證經驗，在臨床中貫穿趙氏內外同調治療乳腺疾病，屢有殊功。以下以乳癰、乳癖、乳巖3 種常見乳腺疾病作為切入點進行闡述，以饗同道。

3.1 乳癰——疏通乳絡，解“郁”清熱 乳癰即現代醫學的急慢性乳腺炎，是乳房部位最常見的外科化膿性疾病，常發生于產后尚未滿月的哺乳期婦女，其中以初產婦最為多見。本病多因情志內傷，肝郁氣滯，胃中濕熱蘊結，乳汁淤積，乳絡失宣，乳汁郁久化熱，熱甚則肉腐，肉腐則成癰?！妒備洝吩唬骸靶庐a之人，乳脈正行，若不自乳兒，乳汁蓄結，氣血蘊結，即為乳癰”?；虍a婦時有乳頭破損，外結黃痂，阻止乳汁外流，排出受阻；或產婦乳多、乳濃，致乳絡不通；或斷乳后，宿乳蘊滯不暢所致。臨床常見起病較急，突發高熱，乳房腫脹疼痛并有硬塊，表面微紅或焮紅灼痛，乳汁閉塞不通，兼見胸悶、煩躁、口渴等癥。乳房為陽明胃經所屬，乳頭為厥陰肝經所屬。臨證多從肝胃兩經辨證治療，治療過程中注重“解郁通絡”調暢氣機。

初起高熱者，治以疏肝理氣、通絡清熱，處以柴胡、黃芩、牛蒡子、瓜蔞、橘葉、枳殼、蒲公英、王不留行、青皮、絲瓜絡、路路通，外敷清熱解毒、涼血清熱之趙氏一筆消膏。如稍有寒熱，或高熱已退、硬塊未消者，用和營通絡之劑，處以當歸、赤芍、川芎、瓜蔞、蒲公英、枳殼、鹿角霜、王不留行、川楝子、延胡索、絲瓜絡、路路通，外敷趙氏一筆消膏。若內已成膿而未熟者，加用和營通絡托毒之劑，處以當歸、赤芍、丹參、炙山甲、皂角刺、乳香、陳皮、川楝子、蒲公英、連翹、絲瓜絡，外敷趙氏一筆消膏。如已潰者，用九一丹藥線嵌入瘡口，外蓋黃靈丹。黃靈丹也是趙氏中醫外科的自創膏藥，處方為雄黃10 g、冰片3 g、白礬30 g、枯礬30 g、輕粉16 g，具有止血止痛、祛腐生肌之功效，主治癰疽。

病例1，女，28 歲，2014 年6 月3 日因“右乳房腫脹疼痛8 d，伴有持續性發熱”初診?；颊弋a后6 d 授乳時乳頭破碎，疼痛甚劇，繼之乳房突然腫脹作痛，全身惡寒發熱，骨節酸楚。自述曾靜脈滴注消炎藥3 d（青霉素類，具體用藥不詳），熱退未盡，乳房疼痛依然不減，每次授乳后乳房疼痛如針刺。體格檢查見右乳腫大，按之內上象限有一大小約4.0 cm×4.5 cm 的腫塊，質硬而堅，壓痛明顯，無波動感，皮色如常，乳頭破碎處已結痂，乳暈表面伴有丘疹，無滋水滲出。舌紅，苔薄膩，脈微數。西醫診斷為急性乳腺炎，中醫診斷為乳癰（氣滯熱壅型）。治宜疏肝理氣解郁，和營清熱通乳。內治藥用：柴胡10 g，青皮6 g，蒲公英15 g，當歸10 g，赤芍10 g，銀花15 g，麥芽30 g，絲瓜絡10 g，路路通10 g，甘草3 g。7 劑，水煎服，每日1 劑。外治：局部敷貼趙氏一筆消膏。用藥7 d后復診，發熱已退，乳房腫塊縮小，壓痛減輕，授乳后仍感乳絡疼痛，去上方中蒲公英、銀花，再加香附、瓜蔞、鹿角霜，連服10 劑后乳房破碎已愈，且痂皮脫落，乳汁通暢，疼痛消失。

按語：產后乳頭破碎疼痛，不能使乳兒吮盡乳汁，乳汁積滯不得外流，加之產后情志不暢，肝氣郁結，胃熱壅滯，以致局部氣血凝結發為乳癰。在治療時用柴胡、青皮疏泄肝氣，蒲公英、銀花清陽明胃熱，麥芽醒脾健胃，絲瓜絡、路路通疏通乳絡，合當歸、赤芍以和營。局部辨證：熱毒壅盛。故配合清熱解毒、涼血消癰之趙氏一筆消膏外敷。復診時熱退身涼，上方去清熱藥，又因結塊尚未消，故加理氣通乳之品香附、瓜蔞、鹿角霜，經辨證加減治療后消退而愈。在治療中，乳癰患者時有使用抗生素后雖然熱退但遺留僵塊，該僵塊質地堅硬、皮色不變，若遷延日久不消會成為其他乳腺疾病之宿根，此時用溫陽解郁通乳之法尤為重要，復診時加鹿角霜的用意即為此［4］。

3.2 乳癖——解“郁”散結，調理沖任 乳癖相當于現代醫學的乳腺增生性疾病，其臨床主要表現為乳房疼痛和腫塊。Page 等［5］在20 世紀末提出了乳腺癌發生機制的“多階段發生、發展譜帶式模式”假說，即正常細胞→一般性增生→不典型增生→原位癌→浸潤性癌。積極治療乳腺增生性疾病一方面可改善患者臨床癥狀、提高生活質量，另一方面對于超聲顯示乳腺影像報告和數據系統（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）分級在3 級以上或伴有乳腺癌家族史的患者，尤其診斷為乳腺不典型增生者，早期干預是乳腺癌二級預防的關鍵環節。對于該病，外科治療所遺留的手術瘢痕會給患者帶來心理創傷，而且也存在過度醫療的爭議。藥物治療更易被醫患接受，其作用值得重視。雌激素受體拮抗劑（如三苯氧胺）是目前臨床廣泛用于治療這類乳腺疾病的藥物，但該藥易導致內分泌失調，增高罹患子宮內膜癌、深靜脈血栓、子宮肌瘤及卵巢癌等的風險［6］，而中醫藥在本病的治療上優勢明顯?！叭轳薄敝娪凇吨胁亟洝泛竺髑甯魍饪茖Ｖ??！动冡t大全》有云“乳癖乃乳中結，形如丸或墜脹作痛，或不痛，皮色不變，其隨怒消?！薄动兛菩牡眉け嫒轳薄分性唬骸坝腥橹薪Y核，形如丸，不疼痛，不發寒熱，皮色不變，其核隨喜怒消長，此名乳癖?！比轳钡陌l生與肝、脾和沖任二脈等有密切關系。肝脾不和者，病前常有情志不暢史，或思慮傷脾，怒惱傷肝郁結而成，故乳房腫塊常隨喜怒而消長；沖任不調者，其癥狀常與月經周期相關，表現為經前疼痛、腫塊明顯，經后減輕。因沖脈為血海、任脈主胞宮，故乳房疼痛及腫塊常隨月經周期而變化。

在乳癖的治療上，應認真分析察明病因，果斷施方小劑緩投，意在水到渠成，立疏肝解郁、化痰散結、調理沖任之法。趙氏外科創制了經驗方“乳癖散結湯”，用藥為柴胡、枳殼、白芍、白芷、山甲、山慈菇、丹參、郁金、甘草，對肝膽郁熱者加丹皮、山梔、白花蛇舌草，腫塊堅硬伴有瘀血刺疼者加三棱、莪術，乳房疼痛明顯者加延胡索、川楝子等治之，可收良效。

病例2，女，39 歲，2019 年3 月21 日因“左乳腫塊1 年余”就診?；颊? 年前雙乳時有疼痛，左乳腫塊明顯，疼痛經前加重，經后減輕，勞累、情緒不佳或精神緊張時疼痛亦有加重。外院超聲檢查結果顯示雙側乳腺增生；左乳結節，大小為1.2 cm×2.0 cm，BI-RADS 分級為3 級?；颊邿o乳腺癌家族史?？滔?，兩乳脹痛，左側明顯，伴有壓痛，疼痛連及兩側胸脅；煩躁易怒，伴有口干口苦，納尚可，大便偏干，夜寐夢擾；月經周期提前，20 d左右一行，略有痛經。舌淡紅、苔薄略黃膩，脈弦數。西醫診斷為雙乳腺增生、左乳結節，中醫診斷為乳癖。辨證：肝郁氣滯、沖任失調，氣滯血瘀，治以疏肝解郁，活血化瘀，調攝沖任。方用趙氏乳癖散結湯加減。處方：柴胡12 g，炒枳殼15 g，白芍12 g，白芷10 g，炮山甲3 g，山慈菇12 g，延胡索15 g，川楝子6 g，天花粉15 g，丹參15 g，郁金15 g，丹皮15 g，梔子9 g，甘草6 g；每日1 劑，早晚分服。外用趙氏一筆消膏。7 d 后復診，用藥后雙乳疼痛明顯減輕，口干口苦明顯緩解，但仍夜寐夢多。再擬前法加減，原方去行氣止痛之延胡索、川楝子，加生龍骨30 g、生牡蠣30 g 重鎮安神，且牡蠣亦有消痰散結之功效。1 個月后三診，乳房已無明顯不適，此次月經未有提前，28 d 左右來潮，夜寐好轉。體格檢查見左乳外上象限腫塊質地變軟，較前縮小，壓痛不顯。守方治療3個月后，患者乳房無明顯不適，月經周期亦恢復正常。用藥半年，復查超聲顯示左乳腫塊消失。

按語：本例患者為中年婦女，乳房腫塊隨月經周期而改變，伴有情緒煩躁、心悸失眠等癥，與肝、脾和沖任二脈密切相關，正如《外科正宗》所云：“多由思慮傷脾，惱怒傷肝，郁結而成也”。治療以趙氏乳癖散結湯為主方，結合患者肝氣郁而化火之證，加用丹皮、梔子清肝熱，川楝子散理氣止痛，天花粉清熱生津，全方有疏肝理氣、解郁清熱、活血化瘀、軟堅散結之功。局部辨證：氣郁化熱、氣滯血瘀，配合外用趙氏一筆消膏清熱涼血，散結止痛直達病所。之后隨癥加減，藥證合拍，其證自愈。

3.3 乳巖——消痰“解郁”，調補陰陽 乳腺癌在中醫中被稱為“乳巖”“乳石癰”。該病的發生、發展是因虛致病、因實而虛、虛實夾雜的過程，在正氣虧虛、臟腑功能衰退的基礎上，毒邪內蘊，血瘀、痰凝、氣滯等有形之邪搏結，停滯于乳絡日久，正虛邪實，而發為乳巖。中醫有“怪病多痰”“久病多痰”之說，《丹溪心法》云：“凡人身上中下，有塊者多是痰”。朱丹溪《格致余論》有云“憂怒抑郁，朝夕積累，脾氣消阻，肝氣橫逆，遂成隱核，如大棋子，不痛不癢，數十年后方瘡陷，名曰乳巖”。大量臨床研究也表明，不良的情志刺激與癌的發生和發展存在密切的關系，尤其是“郁”［7-8］。筆者導師魏品康教授在乳腺癌的中醫治療中也提出“痰郁共治”理論，并以此為治療原則臨床頗獲良效。以上論述均強調了“痰”和“郁”在乳腺癌發病中的重要地位。

趙氏中醫世家認為該病的基本治則是以消痰解郁為主，配合調理陰陽?！跋怠币造畛[瘤產生的內環境，同時給予“解郁”，以暢氣機、通乳絡。氣機調暢，痰郁難生，癌細胞無生之源頭，邪祛正安。據此創制乳巖解郁化痰方，用藥為法半夏、山慈菇、大貝母、薏苡仁、白術、茯苓、陳皮、青皮、柴胡、白芍等。該方由化痰消核丸與逍遙散化裁而來，方中法半夏、大貝母、山慈菇化痰軟堅散結，薏苡仁、茯苓健脾除濕，陳皮理氣消痰，以上合用杜絕生痰之源；白術、柴胡、青皮、白芍等養陰柔肝，行氣解郁。諸藥合用共奏解郁化痰之功。

病例3，女，47 歲，2020 年8 月2 日初診?；颊哂?020 年2 月16 日在外院行右側乳腺癌改良根治術，術后病理診斷為浸潤性導管癌，腋下淋巴結0/12（+），雌激素受體（+），孕激素受體（-），術后化學治療6 次，他莫昔芬內分泌治療中?，F烘熱汗出明顯（每日8 次左右），口干明顯，左乳偶有脹痛，情緒欠佳，納尚可，大便偏干，夜寐欠佳。舌紅苔薄白略膩，脈細數。辨證：痰郁互結，沖任失調。治以消痰解郁，調補陰陽。擬方：法半夏12 g，山慈菇 10 g，大貝母10 g，薏苡仁30 g，柴胡10 g，郁金12 g，青皮15 g，淫羊藿15 g，巴戟天15 g，仙茅15 g，知母10 g，黃柏10 g，生地12 g，天花粉12 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，炙甘草6 g。14 劑，水煎服，每日1 劑。服用2 周后復診，烘熱汗出較前次數明顯減少（每日2 次左右）、程度亦有減輕，夜寐較前好轉，自覺略有脘腹脹滿，大便偏干；診見舌厚膩，脈弦細。原方去青皮，加藿香15 g、佩蘭15 g、制大黃15 g。再服14 劑后烘熱出汗、飽脹感等癥基本消失，大便通暢。此后繼續門診隨訪，至截稿癥情穩定，未見復發、轉移。

按語：乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，是危害女性健康的頭號殺手。在中國，乳腺癌發病率居女性惡性腫瘤第1 位，死亡率居第5 位［9-11］。痰與郁是乳腺癌致病的兩大病理因素，兩者可隨氣的升降轉移至其他部位。腫瘤患者術后痰郁的有形部分被祛除，但生痰生郁的內環境依舊存在。如果不加治療，其生痰環境會繼續滋生痰濁，易導致腫瘤的復發或轉移［12-13］。本方解郁化痰、調補陰陽，立法有序，配伍嚴謹，在針對乳腺腫瘤病因進行治療的基礎上，兼顧改善患者癥狀。乳腺癌的治療還應注重既病防變?！耙姼沃?，知肝傳脾，當先實脾”。乳房屬于肝經循行之所，故在對乳腺癌術后患者的治療中，亦會注重對脾胃功能的顧護，常用黃芪、黨參、山藥、炒麥芽等健脾益胃之品，以達到未病先防、既病防變之目的。筆者在多年臨床實踐中發現，乳腺癌術后配合中藥治療能降低乳腺癌復發率、轉移率，延長患者的無病生存期［14］。此外，筆者還結合動物和細胞實驗研究了以“痰郁同治”為治則治療乳腺癌的作用機制，結果表明此類方劑能誘導乳腺癌前病變細胞MCF-10AT 的凋亡，對二羥甲基丁酸聯合雌激素和孕激素誘導的雌性SD 大鼠乳腺癌前病變模型有明確治療作用，其機制與影響PI3K-Akt 信號轉導通路、上調磷酸酯酶與張力蛋白同源物（phosphatase and tensin homolog，PTEN）蛋白與基因表達水平、誘導細胞凋亡有關［15-18］。

4 結 語

乳腺疾病是女性常見病、多發病，中醫藥應用于乳腺疾病的預防、治療和康復優勢明顯。趙氏中醫外科在乳腺疾病的治療上堅持內外結合，在掌握其氣滯、痰凝、血瘀、陰虛、陽虛等病機的基礎上，將“解郁”法貫穿整個治療過程。臨床上針對病機，靈活化裁，選擇相應治則治法進行內治；同時注重乳腺疾病的外治法，以家傳膏藥“趙氏一筆消膏”為代表的外用藥配合中藥內服，起到協同增效的作用。筆者今將趙氏中醫外科六代積累的乳腺疾病治療經驗加以總結，以期為我國中醫事業的傳承發展貢獻家族的綿薄之力。