醫護人員預立醫療照護計劃培訓需求評估工具的編制

董糶霞，何春菊，譚瑾，陽珊，鄧仁麗

(遵義醫科大學護理學院，貴州 遵義 563000)

預立醫療照護計劃(advance care planning, ACP)作為充分尊重人權的新型技術，是指支持任何年齡或健康階段的成年人理解和分享他們的個人價值觀、生活目標和未來醫療照護偏好的溝通過程[1]。ACP順利實施，意味著患者可以充分了解自身病情及治愈機會，表達針對意外或重大疾病治療的價值觀取向及未來希望采取的治療護理措施，最大程度保障患者的醫療自主權[2]。除此之外，系列研究表明，ACP的實施已取得較好的社會及經濟效應[3]。醫護人員在ACP整體實施中占據重要地位，扮演著評估者、教育者、實施者、協調者等多重角色[4]。培訓是醫療環境中幫助醫務工作者接觸新事物并提升能力的必要手段，但當前國內針對醫護人員ACP的培訓較少且培訓效果不佳，是導致ACP在中國開展緩慢的嚴重阻礙因素[5-6]。培訓需求分析是開展培訓的首要步驟，是培訓是否有效的關鍵因素，對后期的培訓效果起到決定性作用[7]，然而，目前尚缺乏科學規范的評估臨床ACP培訓需求的工具。因此，本研究將以培訓需求分析(training needs analysis,TNA)理論為指導框架[8]，編制出醫護人員ACP培訓需求評估工具(training needs of ACP,TNACP)，為下一步培訓需求的調查工作提供研究基礎。

1 研究過程與方法

1.1 研究理論基礎

TNA理論最初是在1961年由麥格希(McGehee)和塞耶(Thayer)等人提出的，本研究應用該理論下衍生出的績效分析模式，其基本理念是聚焦于確定預期績效與實際績效之間的知識及技能差距，從而識別當前研究對象自身所需的培訓內容[8]。因此本研究將以醫護人員實施ACP應具備的核心知識及技能作為培訓需求評估工具的條目池。

1.2 文獻分析法及資料查閱初步構建TNACP條目池

本研究依據TNA理論中績效分析模式，對國際上公認的適用于全球醫護人員實施ACP應具備的核心知識與技能進行全面文獻檢索，包含ACP相關官方網站的資料。數據庫涉及PubMed、The Cochrane Library、Web of Science、EMBase、MEDLINE，相關網站主要有www.respecting choices.org、www.polst.org、www.the conversation project.org。檢索時間規定建庫、成立網站至2021年10月30日。數據庫檢索詞以“Advance care plan*、Advance directive*、living wills、Medical staff*、care provider*、Resident*、physician、nurse*、knowledge、conversation skill*、competence”為主，通過主題詞與自由詞搭配進行所有相關數據庫的檢索,如果摘要初步符合納入標準,則進一步查找并閱讀全文，相關網站通過關鍵詞(同上)進行內容檢索。所有檢索內容語言限定英文。

1.3 依據Brislin翻譯模型對初步構建的英文條目進行翻譯

Brislin翻譯模型及回譯構架在跨文化研究中是一種可靠的翻譯方法，本研究選取王曉嬌等改良版 Brislin翻譯模型對條目進行翻譯，該模型避免了原版模型部分局限，在保證語義對等的情況下減少了測量工具從英語到漢語的翻譯過程中損失的內容意義[9]。具體流程嚴格按照模型所示，2名母語為漢語的雙語譯者將工具原版翻譯為中文版1，經中間的回譯修改后再翻譯形成中文版2。

1.4 德爾菲專家咨詢法對TNACP條目語義等價評價及內容修訂

本研究邀請14名安寧緩和醫療領域專家對TNACP中文版2各條目進行語義等價及內容修訂，形成中文版3。專家具體納入標準：(1)具有本科及以上學歷教育背景；(2)從事安寧緩和醫療護理領域研究5年及以上工作經驗；(3)副高及以上職稱；(4)自愿參加本研究，調查前對本研究領域有一定的了解，能夠持續參加本研究直至專家咨詢結束。

語義等價評價采用Likert 5級評分對各個條目的語言及文化對等性進行評分(1=不恰當；2=不太恰當；3=恰當；4=很恰當；5=非常恰當)。其條目語義等價程度的計算方法是條目評分為4分或5分的專家人數除以專家總人數；語義等價程度是每位專家評定為4分或者5分的條目數除以總條目數。條目語義的修訂標準是同一條目超過20%的專家組成員給分≤2分[10]。

各條目評價采用Likert 5級評分法給予各指標重要性賦值，即 5 分=非常重要，4 分=比較重要，3 分=重要，2 分=不太重要，1 分=不重要，并在每項后面添加專家意見和建議欄。專家意見集中程度由重要性賦值均數(Mj)與變異系數(CV)表示，Mj>3.5且CV<0.25，則說明專家意見較集中[11]。

1.5 統計學方法

使用軟件SPSS 18.0計算專家積極性、權威程度、協調程度及各條目的集中程度等。

1.6 小樣本預調查對TNACP條目表面效度評價

本研究將選取40名臨床醫護工作者對TNACP中文版3進行表面效度評價。納入標準：(1)臨床一線的醫生和注冊護士；(2)科室主要分布在與ACP密切相關的科室，包括腫瘤科、重癥醫學科、呼吸與危重癥醫學科、心內科重癥監護室、神經內科、血液內科、腎內科；(3)調查時神志清楚、能正確閱讀文字；(4)自愿參與本次研究者。排除標準：(1)以上科室的進修人員、輪轉人員及科室非固定職員；(2)不合作者。采用自行設計的表面效度評價表，根據文獻中指出“重復/反問”的方式能更有效地檢查受訪者語義不清或不容易理解的條目，本研究表面效度評價表設置3個問題：(1)請問您是否明白這句話的意思？(2)請您告訴我您所理解的這句話的意思？(3)您是否認可這句話的問法？其中問題2采用Likert 5級評分法(1=意思完全錯誤；2=意思部分錯誤；3=意思基本正確；4=意思比較正確；5=意思完全正確)，對評分≤2分的條目根據調查對象的建議進行修訂形成最終版TNACP中文4[12]。由2名經過培訓的漢語言文學出身的研究員根據受訪者給出的問題2的回復對問題1答案的真實性進行單獨評定，兩人評定完所有條目再統一對打分情況進行對比，評分不一致的條目追蹤原始信息進行二次評定，直至評分結果一致。

2 研究結果

2.1 文獻分析及資料查閱確定23個TNACP條目

通過文獻分析共查找到兩篇與本研究內容密切相關的文章。一篇關于住院醫師實施ACP的培訓需求分析研究中指出，ACP知識共5個主題，共涵蓋了10個條目，該研究在ACP預期技能方面共涉及3個主題，分別是醫護人員推斷實施ACP的技能,與患者及家屬討論ACP的交流技能及與同事、多學科團隊就患者ACP及后期工作的交流技能[13]。除此之外，在一項敘述醫護人員實施ACP溝通技能的文章中細化了“與患者及家屬討論ACP的交流技能”，以舉例子的方式羅列出了10個談話技能[14]?！皌he conversation project.org”機構網站中“對話白皮書”文件在陳述ACP實施流程中涵蓋了ACP預期知識及技能共涉及7個條目，其主題分別是決策代理人(substitute decision maker,SDM)、患者診斷及預后的洞悉及交代、了解患者晚期生活愿景、與患者討論治療方案、預先說明可能出現的緊急醫療手段、與患者和家屬及SDM之間的溝通及依據以上內容結構化的完成決策過程[15]。

綜合以上證據，本研究初步擬定23個TNACP條目，涉及三個主題：基礎知識、?？浦R及溝通技能。其中基礎知識共涵蓋6個條目：患者自主權的道德準則、ACP的定義及概述、ACP的國際共識聲明、生前預囑(advance directives,AD)的定義、SDM的定義、ACP與AD及SDM的區別與聯系。?？浦R涵蓋7個條目：院內心肺復蘇的預后、常見慢性病預后、ICU常見急危癥狀的預后、生命晚期癥狀控制、患者的社會關系及親屬意見的判斷及治療照護方案擬定、實施。溝通技能共10個條目：評估患者討論ACP能力、整理臨床與倫理預后、決定何時及與誰討論ACP、設置結構化且靈活的交流程序、簡化交流內容且避免繁雜多余的話、傾聽識別患者的需求、避免打斷及影響患者做決策、與同事及多學科團隊使用結構化的形式進行口頭交接(如ISBAR)、后期AD及SDM的追蹤落實、處理決策沖突。

2.2 直譯與回譯后TNACP的整體語義及內容修訂情況

4名譯者整體直譯與回譯過程較順利。對經翻譯回譯后修訂形成的中文版2條目行語義等價及重要性評價，結果顯示條目語義等價程度是78.6%～100.0%，語義等價程度是82.6%～100.0%，表明經翻譯及回譯后的整體語義專家評定較高，語義及內容較合理。

2.2.1 專家的積極系數、權威程度及協調程度

專家積極系數指專家對本研究的關注程度與配合程度，用問卷有效回收率表示，一般認為問卷回收率>70%表明專家積極性較高[16]，本研究兩輪專家咨詢問卷回收率分別是87.5%、100%，均大于70%，表明專家積極性較高。專家權威程度(Cr)由專家對咨詢內容的判斷依據(Ca)和專家對咨詢內容的熟悉程度(Cs)共同決定，Cr=(Ca+ Cs)/2，Cr≥0.7為可接受程度，Cr 值越大則預測的精準度越高[17]。經計算，本研究Ca值為0.93，Cs值為0.81，Cr值為0.87>0.7，說明專家權威程度較高。專家意見協調程度：兩輪專家咨詢協調系數分別是0.271和0.353，說明第二輪專家咨詢其協調性較第一輪有所改善，對各條目進行χ2檢驗，差異均有統計學意義(P<0.05)。

2.2.2 專家意見的集中程度及對內容的修訂

第一輪專家咨詢條目均數為3.64～4.93，其變異系數0.05～0.35，表明各條目專家意見較為集中，第二輪專家咨詢各條目重要性均值為4.29～5.00，變異系數0.05～0.11，均<0.25，且較第一輪專家咨詢結果數值分析更加集中，表明在第一輪專家咨詢基礎上進行修正后的第二輪問卷專家意見集中程度高。第一輪專家修訂意見見表1。

表1 第一輪專家咨詢意見及修改后對比

2.3 TNACP中文版3表面效度評價

對調查的40名醫護人員基本信息進行分析，其中調查對象年齡為(34.8±7.24)歲，工齡從1年至20年以上均有涉及，學歷以本科生居多，納入標準的7個科室人數大致相同，從基本信息得出納入表面效度評價的40名調查對象人口特征分布多樣，調查對象具體信息見表2。TNACP表面效度評價結果顯示，調查的40名醫護人員全部對條目表達的意思表示理解，但在理解的基礎上用自己的話轉述時37%調查對象未能對全部條目的意思轉述準確，各條目轉述得分為(2.87±1.24)至(4.18±0.68)，出現問題最多的條目是A6、C2及C7，對各條目問法的認可度為87.5%～100.0%。根據醫護人員對不恰當條目的反饋意見進行修訂，意見多集中在醫療名詞漢語的常規使用習慣上，詳情見表3。

表2 調查對象的基本信息

表3 TNACP中文版3表面效度評價

3 討論

3.1 經文獻查閱確定的23個條目內容符合理論框架要求且覆蓋全面

本研究根據TNA理論中績效分析模式的要求，圍繞醫護人員實施ACP所應該具備的知識及溝通技能，以文獻分析為研究方法初步構建了TNACP條目，其分別圍繞實施ACP應具備的基礎知識、?？浦R及溝通技能?；A知識以ACP實施過程中的基本概念為主，?？浦R則是針對不同疾病及癥狀的整體治療方案、預后及管理的掌握為主，溝通技能則以ACP溝通中所需的技能與技巧為主。整體條目設置科學合理、有跡可循，符合編制中的代表性好的設計原則[18]。

3.2 TNACP中文版2直譯與回譯過程遵循跨文化視角轉化，且整體語義及專家評價較高

跨文化視角轉化作為語言調試必不可少的一步，其對漢化條目意思表述的準確性起到舉足輕重的保障作用[19]。本研究嚴格遵循改良版Brislin翻譯模型對條目進行跨文化視角轉化，在文化調試過程中出現了系列直譯與回譯常規問題。英語與漢語思維模式常存在差異，主要表現在詞性表述上有所不同，如條目B1-B4中英文版“Use a clear head”轉化成中文詞性變為簡便易懂的“清楚”這一動詞，通過詞性轉化的處理使得原意盡可能表述準確。其次是日常用詞習慣的差異，如條目A6中英文版“document”常規翻譯是“文件”，但該句在中文習慣上通常以“法律文書”作為大眾化用詞，所以直接翻譯為“文書”。

14名專家對工具的整體語義評價較高，表明該TNACP在直譯與回譯后，整體語義效果較好，翻譯準確度較高。專家咨詢法是獲取專家共識的常用方法之一，專家咨詢的積極系數、權威程度、協調程度及對各條目的重要性賦值對評估工具的可及性及準確性起到尤為重要的作用[20]。本研究中，專家對TNACP中文版2整體結構及內容表示認可，但未能對各條目的內容提供詳細意見，難以確認專家意見全面到位。

3.3 醫護人員對TNACP中文版3表面效度評價較高，經表面效度評價后的內容更加通俗易懂

為驗證各條目內容對醫護人員的適用性，確保使用對象準確理解語義，特進行表面效度評價，結果顯示，醫護人員對TNACP中文版3表面效度評價較高，但醫護人員對部分條目進行自我理解轉述時的意思表達不準確，在搜集整理醫護人員對條目的修改意見時發現，中文表述中對疑問句的要求常常是主語、謂語/系動詞、賓語/表語缺一不可且對象明確，在直譯與回譯的過程中，這是最容易被忽略的地方，如在條目C2、C8中以上問題就有體現。在綜合修改了有歧義的條目內容后，醫護人員一致認為整體表述通俗易懂，皆認可各條目的問法。

3.4 本研究的局限之處

因研究條件限制，在表面效度評價中調查的樣本具有一定的地域性，未能開展廣泛的調查，評定結果可能存在一定程度的偏差。除此之外，目前尚未開展大樣本的適應性測試來驗證其信效度，本研究接下來將在多地展開大樣本的橫向調查進一步驗證該工具的科學合理性，為醫護人員預立醫療照護計劃培訓需求研究提供科學的測量工具。