超聲引導與X 線定位導管尖端在早產兒臍靜脈置管中的應用

覃廣萍 陳玲 陳秋萍

1.江西省萍鄉市人民醫院新生兒科，江西萍鄉 337000；2.江西省萍鄉市人民醫院影像科，江西萍鄉 337000

早產兒各器官發育尚未成熟，胃腸道發育未完善，不足以進行胃腸營養支持，一般采取靜脈營養支持的方式，但長期反復的外周靜脈通道營養輸注會使早產兒的感染風險大大增加[1-2]。臍靜脈置管（umbilical vein catheterization，UVC）在危重癥新生兒救治中具有重要意義，操作簡便，能夠避免反復穿刺，可用于新生兒腸外營養、高滲液體輸注、交換輸血等，是早產兒治療過程中常采用的中心靜脈通路[3-4]。準確定位UVC 導管尖端位置至關重要，可提高安全性，并減少并發癥的發生。傳統定位導管尖端位置通過置管固定后行X 線攝片，依據靜脈解剖及骨骼標志判斷導管是否異位，具有一定的局限性，定位的精確性欠佳，且X 線可造成輻射傷害[5]。超聲引導UVC 定位可實現實時定位，且成像清晰、準確率較高，在早產兒UVC 應用中具有一定優勢[6]。本研究通過對比超聲引導與X 線定位導管尖端在早產兒UVC 中的應用效果，以期為臨床UVC 導管尖端定位方法選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2019 年6 月至2021 年12 月萍鄉市人民醫院收治的42 例早產兒作為研究對象，根據置管不同檢查方式分為X 線組（n=20）與超聲組（n=22）。X 線組中，男11 例，女9 例；出生體重（1.26±0.28）kg；胎齡（30.49±1.22）周。超聲組中，男12 例，女10 例；出生體重（1.31±0.32）kg；胎齡（31.15±1.43）周。兩組的出生體重、胎齡等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①胎齡≤34 周，經臨床醫師評估后符合UVC指征的早產兒；②預計靜脈輸液時間較長患兒。排除標準：①合并臍炎、壞死性小腸炎或腹膜炎等；②伴出血性疾病或凝血功能異常者；③臨床病歷資料不完整。本研究經萍鄉市人民醫院醫學倫理委員會審批備案（倫理審查批件號：SW-2021R034-HS03），所有患兒家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 X 線組 將早產兒以仰臥體位置于遠紅外線保暖臺上，固定其四肢，密切監測早產兒生命體征，嚴格消毒臍周皮膚，并鋪放洞巾。在無菌條件下進行常規UVC，置管深度以早產兒出生體重計算，置管長度（cm）=1.5×出生體重（kg）+5.6[7]。置入導管后，X 線組首次盲插置管并預固定，通過胸腹部正側位X 線攝片予以定位，或可作調整后重新進行X 線檢查確定導管尖端位置，UVC 尖端最佳位置為導管下達下腔靜脈約當膈上1 cm，與第8～9 胸椎相平。

1.2.2 超聲組 采用超聲實時引導定位UVC，在5～8 MHz心臟探頭引導下逐漸調整將導管插入至最佳位置（右心房外與下腔靜脈交匯處）。

1.3 觀察指標

1.3.1 置管效果 比較兩組的一次性穿刺成功率、置管操作時間、置管留置時間。

1.3.2 置管前后創傷后炎癥反應程度 采用全自動血液生化分析儀測定C-反應蛋白（C-reactiveprotein，CRP）、血清降鈣素原（procalcitonin，PCT）、血小板計數（platelet，PLT）水平。

1.3.3 并發癥 比較兩組的導管阻塞、導管移位、局部出血、滲液、感染、心律失常等并發癥的發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件整理分析數據，計量資料用均數±標準差（）表示，采用獨立樣本t 檢驗；計數資料以頻數或百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組早產兒置管效果的比較

超聲組的一次性穿刺成功率為95.45%，高于X線組的60.00%，差異有統計學意義（P＜0.05）；超聲組的置管操作時間短于X 線組，置管留置時間長于X線組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組早產兒置管效果的比較

2.2 兩組置管前后炎癥反應程度的比較

兩組早產兒置管前的血清CRP、PCT、PLT 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組早產兒置管后的CRP、PCT 低于置管前，超聲組的PLT 高于置管前，且超聲組置管后的血清CRP、PCT 水平均低于X線組，PLT 水平高于X 線組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組早產兒置管前后炎癥反應程度的比較（）

表2 兩組早產兒置管前后炎癥反應程度的比較（）

注 CRP：C-反應蛋白；PCT：降鈣素原；PLT：血小板計數

2.3 兩組并發癥總發生率的比較

超聲組的并發癥總發生率為4.55%，低于X 線組的35.00%，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組并發癥總發生率的比較（例）

3 討論

靜脈輸液是早產兒治療的重要手段，可滿足新生兒的營養需求與給藥治療需要，但因其外周血管管壁較薄以及通透性較大，外周靜脈穿刺操作較為困難，且反復多次穿刺易引起靜脈炎癥或血管外滲水腫致使局部組織壞死等不良反應；而新生兒臍靜脈易顯現，因此UVC 更能滿足輸液需求，并一定程度地避免以上不良事件的發生[8-9]。導管尖端異位是導致UVC相關并發癥發生的重要原因，因此監測置管后導管尖端具體位置是降低UVC 并發癥發生風險的關鍵[10]。

本研究結果顯示，超聲組的一次性穿刺成功率高于X 線組，差異有統計學意義（P＜0.05）；超聲組的置管操作時間短于X 線組，且置管留置時間長于X 線組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示超聲引導下的UVC 置管效果更佳。分析原因可能為X 線定位是在置管初次盲插后通過X 線檢查判斷位置，對于操作人員的技術要求較高，甚至需要多次放射暴露以調整導管尖端至最佳位置。此外，由于X 線影像為平面圖像，而導管尖端則以三維立體形式置于人體內，因此即使反復校正，X 線圖像導管尖端位置仍會與實際解剖位置存在誤差，從而降低了一次性穿刺成功率[11]。X線定位為被動追蹤檢查，而超聲引導UVC 為主動介入引導[12]，可實現實時監測導管插入方向、深度和置管情況，具有較好的導航作用[13]，不同于X 線定位需固定導管攝片后確定導管尖端位置，若位置不佳再作調整，超聲實時引導下術者可在操作過程中及時調整導管尖端位置，以確保穿刺成功。X 線組中，對于未能一次性穿刺成功的早產兒，需拆除原本固定繩結進行調整后再固定，臍帶殘端可能在等待攝片期間漸漸干結，使導管固定的難度增加，并延長操作時間；暖箱門開放使得早產兒保暖欠佳而承受力負擔加重，造成導管提前脫落[14-15]，增加并發癥發生風險，因此X 線組置管留置時間相對較短，同時在定位調整后再次檢查定位的過程中亦增加了早產兒的置管操作時間。超聲引導UVC 則可在術中即時調整，避免二次調整與X線輻射暴露等情況，降低并發癥發生風險，也相應縮短了置管操作時間，延長置管留置時間[16]。

本研究結果顯示，超聲組早產兒置管后的血清CRP、PCT 水平低于X 線組，且PLT 水平高于X 線組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示超聲引導UVC所引起的創傷后炎癥反應程度較低。CRP、PCT 等可在機體受到外界創傷后大量合成，是參與炎癥反應的重要炎癥介質。超聲引導UVC 提高了一次性穿刺成功率，減少了反復操作所致的創傷，且避免X 線導致的放射性損害，因此可減輕早產兒的創傷后炎癥反應程度。此外，本研究中，超聲組與X 線組出現導管阻塞、導管移位、局部出血、滲液、感染、心律失常等并發癥的概率分別為4.55%、35.00%。分析原因為X 線定位過程中反復插管及固定，容易造成早產兒相關通路的損傷，二次調整以及X 線導致的放射性損害均對早產兒造成一定傷害，增加了相關并發癥的發生風險。同時，新生兒的解剖變異性較大，加之靜脈狹窄等因素可能使得導管置入過程中發生錯位[17-18]，提高了導管置入后發生移位的可能性，而導管移位后又進一步增加了心律失常、出血、滲液、感染等其他并發癥的發生風險[19]。

綜上所述，超聲引導下的UVC 相較于X 線定位導管尖端可有效提高一次性穿刺成功率，縮短置管操作時間，延長置管留置時間，降低創傷后炎癥反應程度以及并發癥發生風險。