生長激素預處理在前一周期胚胎質量差患者IVF-ET中的臨床應用

劉茜桐，柏海燕，田莉，孫婷，李曉芳，師贊，師娟子

(西北婦女兒童醫院生殖中心，西安 710003)

體外受精-胚胎移植(IVF-ET)技術的不斷發展和成熟，讓越來越多的不孕癥患者滿足了生育需求。但是長期以來，仍有一部分患者出現胚胎質量差、妊娠率低的問題。因此，臨床工作中生殖領域醫生進行了諸多嘗試，包括促排卵方案的調整、輔助治療的應用等，以期改善患者的胚胎質量、提高妊娠率，但是效果仍然欠佳。

生長激素(GH)是腦垂體前葉分泌的一種蛋白質，在輔助生殖技術中是否可以使患者受益及其安全性仍存在爭議。2021年Cochrane數據庫納入16項隨機對照試驗(RCT)加以分析，發現關于GH能改善IVF患者的活產率證據尚不足[1]。且既往研究多數為小樣本研究，納入人群不同，得出的結論也不盡相同[2-3]。因此，本研究通過回顧性分析我中心前一IVF周期胚胎質量差、再次助孕時應用GH處理的相關患者的臨床資料，觀察GH是否能改善患者的促排卵情況和妊娠結局，以期為該類患者的助孕治療提供一定參考。

一、資料與方法

1.研究對象與分組：回顧性分析2017年1月至2021年4月于我院生殖中心進行IVF-ET治療患者的臨床資料，共3 325個取卵周期。納入標準：(1)前一取卵周期無優質胚胎且移植后未妊娠；(2)前一周期因無可移植胚胎取消周期；(3)本周期促排卵方案與前一周期相同。排除標準：(1)前一周期使用GH、中藥、針灸等輔助治療；(2)合并子宮先天性畸形，如單角子宮、雙角子宮、雙子宮、子宮縱隔等。本研究經我院生殖醫學倫理委員會批準(審批編號：2021002)。

根據本周期GH使用情況分為兩組：GH組(給予GH輔助治療者，1 793個周期)和對照組(未予GH治療，1 532個周期)，比較兩組患者的基礎資料、促排卵情況及妊娠結局。

2.研究方法：促排卵方案：采用常規促排卵方案，包括長方案或拮抗劑方案。長方案在前一次月經周期的黃體中期開始降調節，使用醋酸曲普瑞林(金磊，長春金賽)0.05～0.1 mg/d，連用14 d，然后添加重組人促卵泡激素(r-FSH，果納芬，默克雪蘭諾，瑞士)開始促排卵，當2～3個卵泡直徑達到17～18 mm時，給予HCG(珠海麗珠醫藥)5 000～10 000 U注射誘導排卵，36 h后陰道B超引導下取卵。拮抗劑方案從月經周期第2天開始促排卵，當主導卵泡直徑達到12～14 mm時添加注射用西曲瑞克(思則凱，默克雪蘭諾，瑞士)，誘導排卵和取卵時機與長方案相同。GH組在長方案降調節時開始皮下注射GH(賽增，金賽藥業)2 U/d，拮抗劑方案從前一次月經周期第2天開始注射GH 2 U/d，兩種方案中GH均一直添加至HCG扳機日。

體外授精、胚胎移植：取卵后采用常規IVF或ICSI授精。按照Peter卵裂期胚胎評分標準將取卵后第3天的胚胎分為Ⅰ～Ⅴ級。其中，Ⅰ～Ⅲ級胚胎為可移植胚胎，Ⅰ～Ⅱ級胚胎為優質胚胎。當優質胚胎超過4枚時，進行囊胚培養。所有患者優先考慮鮮胚移植，當患者存在卵巢過度刺激綜合征(OHSS)風險、HCG扳機日孕酮(P)水平高(>7.93 nmol/L)、未治療的輸卵管積水、子宮內膜異常等原因時進行全胚冷凍，擇期行凍融胚胎移植(FET)。根據胚胎質量及患者身體情況移植1～2枚胚胎。

隨訪：胚胎移植后14 d檢測血β-HCG確定是否妊娠，移植后35 d行B超檢查。所有患者均隨訪至本次取卵的胚胎移植結束，且至少隨訪至末次胚胎移植后1年。

觀察指標：累積活產率[指患者移植完1個取卵周期的所有胚胎后，至少有1個活產嬰兒(妊娠>28周)的周期數/取卵周期數×100%]、HCG陽性率(胚胎移植后14 d測血HCG≥50 U/L周期數/取卵周期數×100%)、臨床妊娠率(超聲可見孕囊及原始心管搏動的周期數/取卵周期數×100%)、早產率(妊娠不足28周分娩的周期數/取卵周期數×100%)、自然流產率(妊娠28周內自發性流產的周期數/取卵周期數×100%)、異位妊娠率(異位妊娠的周期數/取卵周期數×100%)及胎兒出生體重(新生兒出生后第1次測量的體重)。以上觀察指標均為患者移植完1個取卵周期的所有胚胎后的累積結局。

二、結果

1.兩組間基本資料比較：GH組共1 793個周期，對照組共1 532個周期。兩組間的女方年齡、男方年齡、女方體質量指數(BMI)、不孕年限、基礎竇卵泡計數(AFC)、基礎FSH(bFSH)、基礎E2(bE2)、抗苗勒管激素(AMH)水平比較均無統計學差異(P>0.05)(表1)。

2.兩組間促排卵情況比較：兩組患者不同促排卵方案占比和Gn天數均無顯著性差異(P>0.05)。GH組Gn總量、無可移植胚胎周期率顯著低于對照組(P<0.05)，HCG日E2、獲卵數、可用胚胎數及優質胚胎數均顯著高于對照組(P<0.05)(表2)。

表1 兩組患者基本資料比較(-±s)

表2 兩組間促排卵情況比較[(-±s)，n(%)]

3.兩組間累積妊娠結局比較：GH組的HCG陽性率、臨床妊娠率及累積活產率顯著高于對照組(P<0.05)。兩組間的早產率、自然流產率、異位妊娠率和胎兒出生體重比較均無顯著性差異(P>0.05)(表3)。

表3 兩組患者累積妊娠結局比較[(-±s)，%]

三、討論

GH是一種由腦垂體前葉合成分泌的多肽類激素[4]，含191個氨基酸，主要用于治療兒童生長激素缺乏癥。近年的研究發現，卵泡的生長發育需要GH的參與，同時，GH也參與下丘腦-垂體-卵巢軸對卵泡的周期性發育調節[5]。卵巢是GH作用的靶器官之一，GH可以增加卵巢基質動脈的血流，改善卵巢內的微環境，繼而提高卵巢對促排卵藥物的反應性。GH是調節生殖內分泌的重要激素之一[6-7]，GH能夠通過上調胰島素樣生長因子(IGF-1)的局部合成[8]，促進顆粒細胞增殖與分化[9]，使得FSH受體和LH受體高表達[10]。人體子宮內膜存在GH受體，其在月經周期的分泌期子宮內膜腺細胞及早期妊娠的蛻膜組織中表達，亦提示GH在胚胎種植中發揮著重要作用。但是，GH應用于輔助生殖技術治療是否可以改善卵巢反應性和妊娠結局，以及其安全性等尚存在爭議[11-14]。

Du等[15]發現，在應用GnRH激動劑長方案促排卵的卵巢正常反應患者中，添加GH可以提高種植率和妊娠率。林碎玲等[16]研究報道，GH應用于卵巢儲備功能下降的患者可以改善卵巢反應性及妊娠結局。田莉等[17]對前一周期所獲胚胎質量差的患者，再次促排卵治療前給予GH預處理，結果發現GH可以改善胚胎質量，提高臨床妊娠率；但是該研究為自身前后對照研究，且樣本量較少。上述既往研究基本都采用單次移植周期的妊娠結局進行分析，使用累積活產率可以更有效、客觀地評估IVF結局。一項小樣本隨機對照試驗發現，卵巢低反應患者采用拮抗劑方案促排卵時，應用GH進行輔助治療不能改善臨床結局[18]。但是，該研究僅納入141名患者，統計效能較低。目前，尚沒有針對前一周期胚胎質量差的患者使用GH的大型臨床研究，尤其是將累積活產率作為主要研究指標的。因此，本研究旨在探討給予GH預處理在前一周期胚胎質量差患者中的應用效果，且采用累積活產率作為主要觀察指標，以期進行更客觀全面的評價。

本研究結果顯示，GH組的Gn總量顯著降低，HCG日E2、獲卵數、可用胚胎數和優胚數均顯著優于對照組，累積活產率亦顯著高于對照組(P均<0.05)。提示GH可以改善卵巢反應性，減少Gn用量，促進卵泡發育，同時可以改善卵子質量。這與既往研究[19]觀點相似，認為聯合應用GH可以增加卵巢對促性腺激素的敏感性。因GH在輔助生殖技術領域的應用屬于超適應癥用藥，目前針對其應用的母嬰安全性問題研究較少，因此本研究比較了GH組和對照組的早產率、自然流產率、異位妊娠率，并進一步隨訪了活產胎兒出生體重，結果發現兩組間上述指標均沒有顯著性差異(P>0.05)，證實了GH應用的母嬰安全性，對GH在輔助生殖技術中的應用推廣提供了一定的數據支持和參考。

綜上所述，對于IVF-ET前一周期因胚胎質量差而妊娠失敗的患者，再次促排卵治療時添加GH輔助治療可以顯著提高獲卵數、可移植胚胎數、優胚數及累積活產率，且并不增加母嬰不良結局的風險。但因為本研究為回顧性分析，仍存在一些混雜因素，后期需要進一步的前瞻性隨機對照試驗加以探討驗證。