單純縫扎法治療陰莖彎曲2例并文獻復習

喬逸，王海，黃鐘明，紀志剛

(中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院泌尿外科，北京 100730)

陰莖彎曲(Penile curvature)可分為先天性陰莖彎曲和繼發性陰莖彎曲，在尿道下裂患者中較為多見，據文獻估計，尿道下裂患者中陰莖彎曲比例約占1/4[1]。若先天性陰莖彎曲不合并尿道下裂，則被稱為先天性原發性陰莖彎曲或先天性單純性陰莖彎曲。繼發性陰莖彎曲多由于遺傳、外傷、感染、局部瘢痕或陰莖硬結癥(peyronie disease，PD)等造成[2-3]，其中PD是繼發性陰莖彎曲的常見病因。德國的一項社區調查顯示，PD的患病率約為3.2%[4]。由于陰莖彎曲可造成外觀異常、勃起后疼痛、性交困難、性交痛等癥狀，因此往往需要通過手術治療。本文報告2例北京協和醫院泌尿外科利用單純縫扎法治療陰莖彎曲病例，并附文獻綜述如下。

一、病例資料

病例1,49歲男性，因“勃起疼痛1年，發現陰莖硬結及陰莖彎曲9個月”入院。

患者1年前無明顯誘因出現勃起疼痛，進行性加重。9個月前發現右側陰莖海綿體結節，伴勃起后陰莖向背側彎曲。超聲提示：右側陰莖海綿體中段2.2 cm×1.6 cm×0.7 cm低回聲，形態欠規則、邊界欠清，內見0.3 cm條狀強回聲。門診予胰激肽原酶腸溶片口服治療，自覺勃起疼痛好轉，但陰莖彎曲無明顯變化，遂決定手術治療。查體：陰莖海綿體可觸及結節，質硬；勃起后陰莖向背側彎曲。入院后行陰莖彎曲矯正術+包皮環切術。術中先行切除過長的包皮，之后將陰莖皮膚沿Buck筋膜層游離至陰莖根部，向陰莖海綿體注射凱時誘導勃起后，見陰莖向背側彎曲，距陰莖根部約3 cm處可見彎曲成角，于彎曲對側先后在左右兩側陰莖海綿體以2-0血管縫線做白膜折疊，收緊縫線后，見陰莖完全變直，最后縫合包皮外板與遠端包皮。術中未切除陰莖海綿體硬結，矯正后局部尿道略縮窄。術后予患者抗感染、鎮痛等治療，3 d后恢復良好出院。術后3個月復查，矯形效果維持滿意，陰莖勃起后無彎曲，可正常性交，無疼痛，排尿正常?；颊咝g前陰莖彎曲外觀及術中情況詳見圖1。

病例2,21歲男性，因“勃起后陰莖彎曲3年并進行性加重1年”入院。

門診超聲檢查未見陰莖海綿體異常?；颊咭虬Y狀進行性加重，且偶有勃起后疼痛，遂決定手術治療。查體：陰莖勃起后向腹側偏左彎曲，角度約30°。入院后行陰莖彎曲矯正術，術中先將陰莖皮膚沿Buck筋膜層游離至陰莖根部，向陰莖海綿體注射前列地爾誘發勃起，見陰莖向左下彎曲，角度約30°，沿彎曲背側標記嵴部，于距其0.5 cm處兩側，以2-0尼龍線8針法，縱行縫合行白膜折疊術，發現陰莖仍向下彎曲，遂于左側海綿體再行4針法白膜折疊術，收緊縫線后見陰莖彎曲完全消失，最后縫合包皮內外板。術后常規予患者抗感染、鎮痛等治療，2 d后恢復良好出院?；颊咝g后1年復查，矯形效果維持滿意，陰莖勃起后無彎曲，可正常性交，無疼痛，排尿正常?；颊咝g前陰莖彎曲外觀及術中情況詳見圖2。

圖1 病例1矯形前后陰莖彎曲對比

圖2 病例2矯形前后陰莖彎曲對比

二、討論

陰莖彎曲的外科治療目的是恢復陰莖外形和性交能力，目前較為常用的術式包括Nesbit術以及單純白膜縫扎術、白膜削除折疊縫扎術、16點法陰莖白膜折疊術、補片移植術等[5]。Nesbit術最早應用于陰莖彎曲的矯正，術中需切除部分白膜后做縫扎，由于白膜連續性被破壞，海綿體血竇暴露，因此術后可導致出血、感染、勃起功能障礙、瘢痕形成等并發癥[6]。為了降低并發癥風險，提高成功率，學者對Nesbit術進行了改進，發明了上述其他術式，其最大的優點在于盡量保留了白膜的完整性。從目前國內外文獻來看，手術治療陰莖彎曲安全、可靠，矯形效果滿意，但患者術式的選擇需要根據陰莖彎曲類型決定[3，5-8]。

目前臨床上常將陰莖彎曲分為4類，以利于術式的選擇：(1)皮膚性：即單純由于皮膚縮短導致陰莖彎曲，如皮膚瘢痕等，此類矯形簡單，行單純陰莖皮膚脫套即可；(2)筋膜性：由于海綿體周圍纖維組織增生、黏連，導致陰莖彎曲，手術以松解纖維組織為主；(3)陰莖海綿體發育不良性：由于海綿體發育不良導致陰莖彎曲，如白膜薄弱等，手術以白膜折疊為主；(4)尿道下裂性：此類為尿道下裂合并陰莖彎曲，需按尿道下裂處理[8]。

由于陰莖彎曲矯形術主要處理彎曲凸面病變，因此對于不同方向的彎曲矯正，術中關注點也有所不同。本文所報告的2例患者各有特點，其陰莖彎曲方向不同，代表了不同方向彎曲矯形的特點，在術中操作上具有較強的普示性。病例1患者陰莖彎曲向背側，在腹側做白膜折疊及縫扎的過程中，需注意避開尿道海綿體，以免損傷尿道，特別是部分陰莖彎曲患者尿道海綿體薄弱，甚至呈薄膜樣，更需要注意保護。另外，于尿道海綿體兩側做白膜折疊和縫扎，還可能導致尿道不同程度縮窄，病例1患者術中發現尿道略有縮窄，但術后觀察發現輕度縮窄并沒有影響患者排尿。病例2患者陰莖彎曲向腹側，在背側做白膜折疊和縫扎的過程中，則需要注意避開Buck筋膜和白膜之間的陰莖背深靜脈、陰莖背動脈和神經叢，以免術中損傷，造成出血、血腫或神經損傷等并發癥，影響遠期陰莖功能。

作為繼發性陰莖彎曲的常見原因，PD所致陰莖彎曲的綜合治療有其特殊性。手術并非PD的一線治療，目前臨床一線治療包括局部注射維拉帕米(Verapamil)[9]、干擾素α-2B(Interferon alpha-2B)[10]、透明質酸(Hyaluronic acid)[11-12]或溶組織梭菌膠原酶(collagenase clostridium histolyticum)[13-14]等。其中，局部注射溶組織梭菌膠原酶的效果最好，文獻報道其有效率可達30%～40%[13]。遺憾的是，溶組織梭菌膠原酶目前并未在美國以外的其他國家上市。對于一線治療無效，或伴有明顯癥狀的患者，手術是二線選擇。PD所致陰莖彎曲患者矯形術式與其他陰莖彎曲矯形手術類似[2]，但是手術矯正陰莖彎曲的同時是否切除陰莖硬結是爭論焦點。傳統上在矯形的同時需切除整個硬結[15]，但硬結切除可能會帶來相應的損傷，一定程度上破壞白膜連續性并增加血管神經束損傷風險，導致相應并發癥。目前的觀點認為，矯形手術，如白膜折疊術，并不需要同時切除整個硬結，可以考慮僅切除硬結的鈣化部分或僅做硬結切開，甚至可以保留硬結不做特殊處理[16]。如本文報告的病例1術中僅做彎曲凸面白膜折疊和縫扎，并未處理硬結，術后仍獲得滿意的矯形效果。

從本文所報告的2例陰莖彎曲患者的臨床治療效果和前期文獻復習來看，矯形手術的術式選擇應當根據病變程度、類型等決定，對于非復雜性的陰莖彎曲畸形，單純縫扎法可以達到滿意的矯形效果；但術中游離、縫扎、折疊等操作需格外注意保護重要組織，注意避開陰莖腹側尿道、背側血管神經束等，盡量保證海綿體白膜的完整性，降低術后并發癥風險。