絕經后子宮黏膜下肌瘤脫出致陰道大量出血急診手術1例

郗紅雪，林書宇，曹揚，于昕*

(1.北京市大興區人民醫院婦產科，北京 102600；2.北京大學醫學部，北京 100191；3.中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院普通婦科中心，國家婦產疾病臨床醫學研究中心，北京 100730)

一、病例資料

患者，女，51歲，主因“絕經2年，陰道異常流血13 d，量增多1 d”就診?；颊?年前自然絕經，否認激素替代治療，否認異常流血及排液，10余年未行體檢?；颊呒韧鶡o腹痛、腹脹、尿頻、便秘等不適。13 d前無明顯誘因出現陰道異常流血，量多，色鮮紅，同既往月經量，伴輕微下腹痛，自行口服宮血寧后出血量較前減少，未就診。1周前出現發熱癥狀，體溫最高38℃。于2022年5月27日就診于北京協和醫院急診，查血常規：血紅蛋白(HGB)104 g/L；C反應蛋白(CRP)87.60 mg/L，丙氨酸氨基轉移酶(ALT)52 U/L，余指標無明顯異常。婦科查體：陰道外口見一大小約4 cm×4 cm的球形腫物外突，色灰白，質軟，似陰道穹隆膨出樣變，陰道內大量積血塊，仍有活動性出血，色鮮紅；宮頸暴露困難，暴露宮頸及婦科檢查時出血活躍，陰道內可觸及直徑9 cm包塊，質軟，未及邊界；三合診可及重度受壓變薄的宮頸外口，子宮飽滿。急診考慮“陰道前壁膨出？子宮黏膜下肌瘤脫出？”；行急診超聲檢查提示：子宮多發肌瘤可能；右附件區混合回聲。急診完善相關化驗的同時給予靜脈抗炎、止血治療。給予上述處理后患者陰道出血減少，要求離院觀察?；颊叽稳粘霈F下腹痛，有加重趨勢伴再次發熱，于5月28日再次就診北京協和醫院急診，復查血常規：白細胞(WBC)11.37×109/L，中性粒細胞(NEUT) 82.1%，HGB 98 g/L，CRP 178.40 mg/L；胸腹盆CT平掃：子宮及陰道增大并軟組織密度占位，右附件區占位性病變。給予“怡萬之”抗感染治療后患者腹痛較前緩解，體溫下降后再次堅持離院觀察。夜間再次出現陰道大量出血，色鮮紅，量多于月經量，再次北京協和醫院急診就診，以“陰道流血原因待查”收入院。

入院后完善病史收集和相關檢查?；颊咦栽V既往身體健康，適齡婚育，配偶及子女體健，G3P1，多年無性生活，1995年外院行“剖宮產術”。婦科檢查：陰道外口見一大小約5 cm×4 cm的球形腫物，質軟，腫物充滿陰道，觸之出血活躍，基底不清(如圖1示)。子宮雙附件彩超檢查：子宮體積5.2 cm×4.7 cm×3.6 cm，內膜顯示欠清，肌層回聲不均；子宮下段見低回聲，大小9.4 cm×8.5 cm×7.2 cm，形態規則，邊界清，內膜顯示欠清，肌層回聲不均(如圖2示)，彩色多普勒血流顯像(CDFI)未見明確血流信號；左側卵巢未顯示，左側附件區未見明確囊實性包塊；右側附件區見混合回聲，大小5.8 cm×5.2 cm，以無回聲為主，透聲尚可，CDFI未見明確血流信號；盆腔未見明顯游離液性暗區。超聲檢查提示：子宮多發肌瘤可能；右附件區混合回聲，建議復查；子宮肌瘤體積較大，超聲探查受限，建議結合其它影像學檢查。胸腹盆CT平掃：子宮及陰道增大并可見軟組織密度占位，最大截面范圍約9.3 cm×10.3 cm(如圖3示)；右附件區見混雜低密度影，似可見厚壁及分隔，大小約4.4 cm×5.0 cm；膀胱充盈欠佳，后方受子宮推擠；直腸壁不厚；盆腔及雙側腹股溝未見異常增大的淋巴結影。提示：子宮及陰道增大并軟組織密度占位，右附件區占位性病變，請結合臨床進一步檢查；不均勻脂肪肝；肝臟散在低密度灶，囊腫？右腎囊腫可能。腫瘤標記物檢查：甲胎蛋白(AFP)7.2 ng/ml，糖類抗原(CA19-9)13.6 U/ml，癌胚抗原(CEA)3.2 ng/ml，糖類抗原(CA125)11.8 U/ml。血常規檢查：HGB 83 g/L，其余指標無明顯異常。入院診斷：(1)陰道流血原因待查；(2)子宮黏膜下肌瘤？(3)宮頸肌瘤？(4)中度貧血；(5)剖宮產史。

可見一大小約5 cm×4 cm光滑質軟的腫物脫出至陰道口外，占據陰道(箭頭所示)。

子宮下段見低回聲，大小9.4 cm×8.5 cm×7.2 cm(箭頭所示)。

冠狀切面見軟組織密度占位，最大截面范圍約9.3 cm×10.3 cm(箭頭所示)。

因患者陰道出血多，建議急診手術治療，擬行陰道檢查術+腫物切除術，備宮腔鏡檢查、術中超聲引導、止血球囊、子宮動脈栓塞等，必要時剖腹探查或根據術中冰凍病理擴大手術范圍。麻醉后再次陰道檢查，見陰道內近10 cm大小子宮肌瘤樣物脫出宮頸口，質軟，色灰白，反復探查該腫物基底位于宮頸管內，未觸及蒂部且與宮頸四周無明確界限，診斷該腫物為子宮黏膜下肌瘤，考慮到黏膜下肌瘤蒂部寬且深，血供豐富，出血活躍，肌瘤質地偏軟，病理性質待明確，且盆腔右側附件有4～5 cm混雜密度影，遂向患者家屬交代病情，決定行開腹全子宮+雙附件切除術。術中見子宮萎縮，子宮下段明顯膨出(直徑約10～12 cm)，質軟，未及明顯宮頸組織；左附件未見特殊；右附件暴露困難，分離右附件周圍粘連過程中右附件囊腫破裂，流出大量黃褐色膿性液體；因盆腔粘連嚴重，子宮直腸窩完全封閉。切斷雙側子宮動脈后，探查子宮下段與周圍組織分界不清，宮旁無法暴露，處理困難；考慮到子宮動脈已結扎，肌瘤血供有減少，遂臺下經陰道使用巾鉗鉗夾陰道內肌瘤，分次旋切后取出肌瘤，質軟，出血不多；轉臺上，宮頸下段空虛，逐步切除子宮和雙附件，手術順利，術中切除物見圖4、5。 切除腫物送冰凍病理檢查回報：梭形細胞腫瘤，考慮子宮肌瘤。術后患者恢復好，石蠟切片回報：(1)(黏膜下肌瘤)：富于細胞性平滑肌瘤；(2)全子宮+左附件：增殖期子宮內膜，慢性宮頸炎；(3)右附件：右卵管急性及慢性炎癥，右卵巢組織未見特殊。

子宮+左附件正面觀(白色箭頭所示)；右側附件外觀(黑色箭頭所示)。

圖5 術中剔除的黏膜下肌瘤

二、討論

子宮肌瘤是女性生殖器最常見的良性腫瘤，由平滑肌及結締組織組成。常見于30～50歲婦女，子宮肌瘤常為多發，大小不等。按肌瘤生長部位分宮體肌瘤和宮頸肌瘤，前者占90%，后者占10%。按肌瘤與子宮肌壁的關系可以分為肌壁間肌瘤、黏膜下肌瘤、漿膜下肌瘤及闊韌帶肌瘤[1-2]。國際婦產科聯盟(FIGO)關于子宮肌瘤位置的分類系統將肌瘤分為9型(圖6)[3]，其中0～2型是黏膜下肌瘤。

圖6 子宮肌瘤的FIGO分型[3]

子宮肌瘤作為一種常見的婦科疾病，主要臨床表現為月經過多、下腹部包塊或出現排尿、排便困難等壓迫癥狀。黏膜下肌瘤往往因子宮內膜面積增加及肌瘤表面潰瘍和感染、局部充血等導致月經量增多、月經次數過頻、出血淋漓不止或不規則出血，或出現膿血性白帶、有臭味等癥狀；巨大的黏膜下肌瘤可因重力脫出宮頸外口甚至陰道外，引起陰道出血、分泌物異?；蛳嚓P的壓迫癥狀。0～1型黏膜下肌瘤也可脫出于宮頸外口甚至陰道口，通過窺器檢查或肉眼即可看到腫物來源于宮頸管或宮腔，色粉或灰白，表面光滑，宮頸四周邊緣清楚[4-5]。影像學診斷方法主要包括盆腔超聲及MRI檢查，偶爾會用到CT[6-7]。其中經陰道超聲是診斷子宮肌瘤的常用方法，具有較高的敏感性和特異性。若影像學提示存在影響宮腔形態的肌瘤，同時伴發月經過多或異常子宮出血或存在不孕、習慣性流產等癥狀者可行宮腔鏡檢查+子宮黏膜下肌瘤電切術(TCRM)術[8]。TCRM的具體的適應證為：(1)0型黏膜下肌瘤；(2)1～2型黏膜下肌瘤，肌瘤直徑≤5.0 cm；(3)肌壁間肌瘤向子宮腔生長，肌瘤表面覆蓋肌層組織≤0.5 cm；(4)各類脫入陰道的子宮或宮頸黏膜下肌瘤；(5)子宮腔長度≤12 cm；(6)子宮體積<妊娠8～10周子宮大??；(7)排除肌瘤惡變。必要時可通過宮腔鏡聯合超聲監護對肌瘤進行更全面地評估以增加手術安全性[9-10]。通過宮腔鏡電切黏膜下肌瘤，手術創傷小，患者恢復快。適宜的術式選擇要依據子宮肌瘤的類型、肌瘤部位、大小、數目、患者年齡、有無生育要求以及是否保留子宮的愿望等因素綜合來考慮[11]。

本例患者為絕經后老年女性，因多年無性生活史且患者已絕經，平素無陰道出血情況，無自覺不適，忽略查體，未重視婦科體檢，因此未能及時發現陰道內肌瘤填塞，直至肌瘤脫出陰道引起陰道出血才來就診。該患者陰道出血10余天后出血增多并伴有發熱才首次急診就診，考慮存在繼發感染可能，給予初步的抗炎止血處理后患者自行要求離院；第2次就診時出血、發熱的同時伴腹痛，急診給予靜脈抗炎治療后腹痛緩解，考慮抗炎治療有效，患者再次要求離院；第3次因陰道出血量明顯增多再次急診就診，收入院后擬進行相關的手術治療，考慮腫物大且出血活躍，參照既往文獻方案[12-14]，做好充分的術前準備，備必要時超聲引導下宮腔鏡檢查+治療、宮腔球囊填塞壓迫止血、子宮動脈栓塞術等。術中結合具體情況改行開腹全子宮+雙附件切除術，手術過程復雜但尚順利，術后恢復良好。查閱相關資料發現，近年來由于婦科體檢的普及，類似患者較少見，相關病例報道并不多[15-17]，報道的幾例患者均有腫物脫出伴出血、腹痛，嚴重的1例發生子宮內翻，均行開腹全子宮+雙附件切除術。本文報告的此例患者黏膜下肌瘤脫出至陰道，因陰道大量出血、急性腹痛就診，最終行急診開腹全子宮+雙附件切除，和之前文獻報道[15-17]的術式類似。

綜上，本文對1例黏膜下肌瘤脫出致陰道出血患者的診療經過進行分析，為臨床診療提供了一定參考。提示臨床工作中仍應加強對女性進行婦科疾病的健康宣傳教育，提倡定期進行婦科檢查，以及早發現疾病，避免貽誤病情；婦科醫生需重視該類患者的術前及術中查體，及早發現問題，若出現手術指征，盡早根據查體及相關輔助檢查，制定適宜的手術方式開展治療。