兒童支氣管哮喘急性發作期中醫治療的研究進展?

郭米蘭 張慧敏

（1.山東中醫藥大學，山東 濟南 250014；2.山東中醫藥大學附屬濟南市中醫醫院，山東 濟南 250012）

兒童支氣管哮喘［1］是一種反復發作的，以喘息、喉間哮鳴、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀為主要表現的呼吸系統疾病。兒童哮喘與成人哮喘的發病有著明顯的差異，研究指出，嬰幼兒哮喘發作與呼吸道發育不全關系密切，學齡前兒童哮喘發作則多由感染引起，大齡兒童則以過敏為主因［2］。哮喘急性發作是因接觸某種刺激物后，迅速出現氣道高反應性，出現喘促、氣急、胸悶、咳嗽，或者原有的癥狀急劇的加重，往往以呼吸困難為特征，同時伴有呼氣量降低。目前西醫治療支氣管哮喘提倡小劑量糖皮質激素合用長效的β2受體激動劑［3］，考慮到兒童生理特點及長期應用激素類藥物可能帶來的不良影響，兒童哮喘在臨床用藥方面存在諸多局限性。兒童支氣管哮喘［4］可歸屬于中醫“哮病”“喘證”等范疇。中醫認為，小兒臟腑嬌嫩，功能未全，肺脾腎三臟不足為“本因”，痰飲瘀血膠著于肺為“夙根”［5］。在急性發作期，發病是外因作用于內因的結果，“內有壅塞之氣，外有非時之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉拒氣道，搏擊有聲”而發為本病。目前中醫治療［6］兒童支氣管哮喘方法較多，在控制病情、減少哮喘發作次數、減輕發作程度、提高患兒生存質量等方面有顯著療效，且具有副作用小等優勢。筆者整理分析近5年中醫藥治療兒童支氣管哮喘急性發作相關的文獻，對目前研究進展進行綜述。

1 中醫內治法

中醫的內治法是目前中醫治療疾病的主要方式。在臨床上，兒童支氣管哮喘急性發作期多按照哮病進行辨證論治。本病急性發作期多分為寒哮、熱哮、寒包熱哮、風痰哮等不同類型。

1.1 寒哮

“寒主收引”，寒邪克肺，氣道痙攣，則發為哮病。明代趙獻可《醫貫·喘論》載“若為風寒暑濕所侵……皆能令人喘”。明代張介賓《景岳全書》載“喘有夙根，遇寒即發……亦名哮喘”。寒性哮喘的發作，外寒內飲是其病機關鍵，目前常用的治法以溫陽化飲，宣肺散寒為主。

1.1.1 經方治療 經方治療寒哮的代表方劑有射干麻黃湯、小青龍湯等。小青龍湯出自《傷寒論》太陽病篇，是溫肺化飲的代表方。萬軍［7］應用小青龍湯加味治療小兒支氣管哮喘急性發作期外寒內飲型，觀察組總有效率92.3%，對照組71.1%，觀察組的中醫證候總積分明顯低于對照組。表明加味小青龍湯能使支氣管哮喘患兒的各項癥狀得到顯著改善。射干麻黃湯出自《金匱要略》，劉海［8］將115例哮喘急性發作期寒哮的患兒隨機分成58例氨茶堿治療的對照組，以及57例在此基礎上加用射干麻黃湯的研究組。研究結果發現TNF-α、IL-6及IL-8表達在治療后均有不同程度的下降，并且研究組下降的程度高于治療組；研究組、對照組患者的肺功能治療后均上升，且研究組優于對照組（P<0.05）。表明射干麻黃湯有降低炎癥因子水平、改善患者肺功能的作用。盧楨婉等［9］以加味射干麻黃湯治療小兒支氣管哮喘，發現治療組肺功能改善明顯優于對照組，治療后兩組LTD4及NGF均降低，但治療組明顯低于對照組（P<0.05），說明加味射干麻黃湯能有效降低患兒血清炎性因子的水平。

1.1.2 自擬方及驗方 竺青華［10］認為治療寒哮的關鍵是治痰，對31例哮喘發作期寒哮的患兒予哮喘合劑（杏仁、白芍、地龍、麻黃、葶藶子等）治療，治療后IL-4、IL-7下降程度大于對照組，說明哮喘合劑能激發患兒的免疫調節以及降低氣道炎癥反應。國醫大師王烈［11］認為哮喘病的病機為氣逆、痰阻，故治療上應先治其標，攻邪治肺。依照此理論，聶鳳艷［12］用宣肺化痰散寒之寒喘祖帕顆粒（小茴香、神香草、鐵線蕨等）與西醫常規治療進行對比，結果得出寒喘祖帕顆粒對兒童哮喘發作期的療效確切。

1.2 熱哮

小兒為純陽之體，易于從陽熱化，且小兒易多食成積，食積化熱，痰熱自內而生，引動伏痰、痰熱瘀結、壅塞肺氣，故熱哮為小兒哮喘發作期常見證型。熱哮治療以清熱化痰、平喘定哮為主。

1.2.1 經方治療 熱哮治療，目前常用名方有定喘湯、麻杏石甘湯等。學者對定喘湯治療兒童哮喘發作期的療效進行了研究，取得了一定的成果。如任勤根據臨床經驗以加味定喘湯聯合常規霧化吸入治療急性發作期熱哮證患兒，發現氣喘、胸悶、哮鳴音、咳嗽等癥狀較對照組改善更明顯［13］。楊一民等［14］研究加味定喘湯對兒童哮喘的療效，對照組以常規吸入霧化治療，治療組在對照組基礎上加服加味定喘湯治療，結果表明，加味定喘湯使IL-2、INF-γ水平升高，降低ECP、IL-4、IL-5水平，調節EOS的活化及其ECP的分泌，對比單純西藥霧化治療能較好地改善臨床癥狀。麻杏石甘湯也在臨床研究中證實了其有效性。如周斌［15］采用麻杏石甘湯合升降散加減治療小兒支氣管哮喘發作期患兒，觀察組患者總有效率為93.8%；對照組患者總有效率為75.0%，外周血IgE平均水平、EOS平均水平均明顯低于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。蔡成思等［16］用麻杏石甘湯加減聯合孟魯斯特鈉治療兒童支氣管哮喘發作期熱哮證，發現麻杏石甘湯可以明顯提高患兒的肺功能，提升治療效果。

1.2.2 自擬方及驗方 張永法等［17］主張用宣肺解痙平喘，清熱滌痰散瘀法治療，自擬清咳平喘顆粒（石膏、金蕎麥、魚腥草、麻黃、苦杏仁、矮地茶、川貝母、紫蘇子、枇杷葉、甘草）。通過隨機對照試驗，發現本方治療能夠迅速緩解哮喘的急性發作，改善肺功能，降低FeNO的水平。王宏宇［18］用白金平喘顆粒（紫蘇子、地龍、款冬花、白屈菜、前胡、白鮮皮、僵蠶、紫菀、麻黃、冬瓜子、百部、皂角刺、川貝母、百合）與小兒定喘口服液進行對比治療熱哮證，白金平喘顆?？傆行?3.33%，對照組總有效率90.00%。劉小凡等［19］通過隨機、陽性藥平行對照、雙盲、多中心的臨床研究方法，結果得出丹龍口服液對小兒支氣管哮喘急性發作期熱哮證的療效確切。王毅杰［20］認為哮喘發病的基礎主要是“伏痰化熱”，采用宣肺化痰，清熱降逆平喘法，用清熱平喘湯（蜜麻黃、黃芩、杏仁、丹參、前胡、地龍、川貝、瓜蔞、旋覆花、桑白皮、毛冬青、炙甘草）治療熱哮證患兒，通過隨機對照試驗，研究發現清熱平喘湯能夠改善肺功能指標，同時還可減輕氣道炎癥。丁珊［21］通過臨床試驗得出，小陷胸湯合三拗湯治療熱哮證可能是通過降低SIP水平來提高療效，改善哮喘患兒的肺功能。陶凱［22］認為小兒為純陽之體，感邪后易從熱化，故發作期以實、熱證居多。在治療時多以宣肺平喘、解痙祛痰為法，方用麻杏石甘湯合銀翹散及小陷胸湯加減。名老中醫崔文成教授［23］認為，小兒熱哮夾積證是因飲食內傷，脾失健運，水濕不化，聚為痰飲化熱，上逆于肺，阻滯氣道，搏擊有聲，主張用行氣消積、瀉肺平喘、清熱化痰的平胃定喘顆粒（蒼術、生姜、厚樸、清半夏、連翹、甘草、大棗）治療小兒熱哮夾積證，取得了良好的效果。

1.3 寒包熱哮

寒包熱哮證是由于痰熱壅肺，復感風寒，客寒包火，肺失宣降所導致的，主要表現為喉中鳴息有聲，胸膈煩悶，咯痰不爽，黃白相間等癥狀。紀文祥［24］通過臨床實驗觀察到大青龍湯加味方的療效明顯優于吸入用布地奈德混懸劑+吸入用復方異丙托溴銨溶液，顯效率達73.3%。吳娟等［25］應用大青龍湯加減治療哮喘發作期患兒60例，可改善臨床癥狀、體征及肺功能。盧霞等［26］以大青龍湯治療外寒內熱證型哮喘患兒59例，療效優于西醫對照組。

1.4 風痰哮

國醫大師晁恩祥根據“風為百病之長”“風盛則痙”，提出了風哮［27］理論。小兒肝風易動，小兒心、肝之氣偏盛，易因情志刺激而引發哮喘。蔣浩等［28］認為風乃哮病之本，是哮病急性發作的關鍵，依據“風動之證，風藥通之”治療原則，立疏風益肺定喘湯（荊芥、地龍、僵蠶、葶藶子等藥）進行治療，與西醫常規治療進行對比，結果得出疏風益肺定喘湯治療風哮證療效確切，可以降低炎癥因子水平，改善肺功能。沈其霖認為風哮證宜宣肺祛風、抗敏平喘，脫敏平喘湯（炙麻黃、烏梅、鉤藤、葶藶子、蟬蛻）為其經驗方，通過臨床研究結果得出，脫敏平喘湯能夠改善臨床癥狀，改善肺部通氣指標、氣道炎癥、變態反應性指標［29］。

2 中醫外治法

與內治法相比，中醫外治法治療手段多樣、安全性高。目前對本病急性發作期研究較多的包括穴位注射法、針刺療法等。其他療法如火針、中藥霧化吸入、耳穴貼壓［30］、灌腸、灸法、臍療、推拿按摩等也發揮了有效作用。

2.1 穴位注射法

穴位注射是指在人體內注射藥物、埋線，或者是用人體的自身血液注入穴位，起到疏通經絡的作用。郝紅顏［31］使用的中頻藥物穴位導入療法是把蘭州市中醫醫院的自制藥液（白芥子、紫蘇子、紅花、川貝）通過中頻藥物導入治療儀導入到肺俞穴的過程。郝氏用中頻藥物穴位導入輔助治療小兒哮喘發作期40例與單純的西醫常規治療40例相對比，結論得出，中頻藥物穴位導入輔助治療小兒哮喘可以提高有效率，并且還可以改善患兒咳嗽、咯痰、喘息等癥狀。

2.2 針刺

張萍［32］在自擬解痙方（黃芩、地龍、桃仁等）的基礎上加用點刺四縫治療哮喘急性發作期患兒，結果觀察組總有效率優于對照組（P<0.05）。何萍萍等［33］用孟魯司特鈉片口服作為對照，治療組給予自擬疏風解痙湯（炙麻黃、防風、蟬蛻等）配合針刺治療（取T1～T12夾脊穴），治療3個療程后，治療組有效率為93.8%，優于對照組的80.0%（P<0.05）。張妍等［34］給予對照組吸入用布地奈德混懸液聯合孟魯司特鈉片治療CVA，治療組采用補土肅肺針刺法（取穴魚際、尺澤、列缺、足三里、豐隆、肺俞、脾俞），結果治療組有效率優于對照組82%（P<0.05），肺功能改善程度優于對照組（P<0.05），不良反應發生率低于對照組（P<0.05）。由此可知，針刺治療小兒哮喘急性發作期有較好的療效，能緩解臨床癥狀。

3 其他聯合療法

鐘國金等［35］用特布他林霧化聯合蒼耳子散（蒼耳子、射干、細辛等藥）熱蘊督脈和足太陽膀胱經，與單純霧化治療哮喘發作期患兒進行比較，結果得出復方蒼耳子散輔助治療支氣管哮喘急性發作期患兒可以改善肺功能，減輕哮喘的癥狀。范雅瓊［36］使用小青龍湯與穴位貼敷聯合（丁香、細辛等）治療60例寒哮患兒，并與單純使用小青龍湯進行對比，結果得出小青龍湯聯合寒哮貼的效果比單純使用小青龍湯效果好。李紅?。?7］用中藥內服外敷（口服排毒養肺膏，穴位貼敷固本清肺貼膏）配合西醫常規與單純使用西醫常規治療熱哮患者進行對比試驗，結果得出中藥內服外敷聯合西藥的總有效率、臨床癥狀體征改善均優于西醫常規治療，能夠有效控制哮喘癥狀，提高患者生活質量。張景慧等［38］通過熱哮平喘湯聯合刺絡放血法治療熱哮，發現熱哮平喘湯通過清熱化痰、宣肺平喘達到肺熱清、痰火除則咳喘自除。刺絡放血法通過局部點刺放血開啟經脈脈絡之門，給熱邪以出路，一方面有泄熱平喘作用，一方面增強熱哮平喘湯的清熱透邪的效果。

4 討論與展望

綜合目前研究結果來看，中醫藥治療兒童支氣管哮喘仍以內治法為主，通過整體辨證分型確立相應治法，選用古代經典名方或根據醫家經驗方，都取得了一定的療效。研究結果表明，中藥治療主要是通過抑制炎性因子表達、調控信號通路及相關受體、改善氣道重塑等多種途徑發揮作用。中醫外治法或聯合療法的應用，在改善癥狀方面也取得了一定的進展，為臨床治療兒童哮喘急性發作提供了新的診療思路。

中醫藥治療兒童支氣管哮喘急性發作期仍存在許多不足之處：1）內治法盡管取得了一定的療效，但尚未形成統一的有效的臨床方案，不利于中醫治療本病整體水平的提升。因此，需要汲取各方面的經驗，進一步開展臨床研究驗證，形成確切有效、值得推廣的臨床方案。2）中醫外治法是獨具特色的診療方式，目前相關研究比較局限，有待進一步挖掘、推廣。3）中醫藥相關的臨床研究在實驗設計方面是否嚴謹、研究結果結論是否真實可靠，也是當前研究存在的問題之一。因此，加強對臨床研究設計的規范化，提高中醫藥臨床研究的水平，十分必要。4）中醫藥治療的臨床有效性，在藥理學和藥物作用的分子機制層面研究尚十分淺顯，如何利用現代技術手段，科學地解釋中醫藥療效的作用機制，是推動中醫藥治療方案進展關鍵。